基本介紹
- 中文名：法洛四聯症
- 外文名：TOF
病因,臨床表現,診斷檢查,併發症,治療,鑑別診斷,
病因
法洛氏四聯症是遺傳和環境因素等複雜關係相互作用的結果，下列因素可能影響到胎兒的發育而產生先天性性畸形：
1.胎兒發育的環境因素:
2.遺傳因素：先天性心臟病具有一定程度的家族發病趨勢，可能因父母生殖細胞、染色體畸變所引起的。遺傳學研究認為，多數的先天性心臟病是由多個基因與環境因素相互作用所形成。
3.其它：有些先天性心臟病在高原地區較多，有些先天性心臟病有顯著的男女性別間發病差異，說明出生地海拔高度和性別也與本病的發生有關。
臨床上，先天性心臟病患者中能查到病因的是極少數，但加強對孕婦的保健，特別是在妊娠早期積極預防風疹、流感等風疹病毒性疾病和避免與發病有關的一切因素，對預防先天性心臟病具有積極意義。
臨床表現
（一）症狀主要是自幼出現進行性紫紺和呼吸困難，哭鬧時更甚，伴有杵狀指（趾）和紅細胞增多。病孩易感乏力，勞累後的呼吸困難與乏力常使病孩採取下蹲位休息，部分病孩由於嚴重的缺氧而引起昏厥發作，甚至有癲癇抽搐。其它併發症尚有心力衰竭、腦血管意外、感染性心內膜炎、肺部感染等。如不治療，體力活動大受限制，且不易成長。
（二）體徵可見發育較差，胸前部可能隆起，有紫紺與杵狀指（趾）。胸骨左緣第二、三肋間有收縮期吹風樣噴射型雜音，可伴有震顫。此雜音為肺動脈口狹窄所致，其響度與狹窄的程度呈反比例，因狹窄越重則右心室的血液進入騎跨的主動脈越多，而進入肺動脈的越少。其與單純性肺動脈口狹窄雜音的其它不同處尚有歷時較短，高峰較早，吸入亞硝酸異戊酯後減輕而非增強，出現震顫的機會少等。肺動脈口狹窄嚴重者此雜音幾消失而可出現連續性雜音，為支氣管血管與肺血管間的側支循環或合併的未閉動脈導管所引起。非典型的法洛氏四聯症和肺動脈口狹窄程度較輕而在心室水平仍有左至右分流者，還可在胸骨左緣第三、四肋間聽到由心室隔缺損引起的收縮期雜音。
肺動脈瓣區第二心音減弱並分裂，但亦可能呈單一而響亮的聲音（由主動脈瓣區第二心音傳導過來）。主動脈瓣區可聽到收縮噴射音，並沿胸骨左緣向心尖部傳導。心濁音界可無增大或略增大。心前區和中上腹可有抬舉性搏動。
診斷檢查
（三）超聲心動圖檢查見主動脈根部擴大，其位置前移並騎跨在心室間隔上，主動脈前壁與心室間隔間的連續性中斷，該處室間隔回聲失落，而主動脈後壁與二尖瓣則保持連續，右心室肥厚，其流出道、肺動脈瓣或肺動脈內徑狹窄。超聲造影法還可顯示右心室到主動脈的右至左分流。
（七)心臟導管檢查右心導管檢查可有下列發現：
1．肺動脈口狹窄引起的右心室與肺動脈間收縮壓階差，分析壓力曲線的形態，可幫助判定狹窄的類型。
2．心導管可能由右心室直接進入主動脈，從而證實有騎跨的主動脈和心室間隔缺損。
（八）選擇性指示劑稀釋曲線測定通過右心導管分別向右心房、右心室和肺動脈注射指示劑（染料或維生素C等），在周圍動脈記錄指示劑稀釋曲線（用耳血氧計或鉑電極系統等），可見在右心室及其上游心腔注入指示劑時記錄到出現時間短、曲線降支呈雙峰的右至左分流曲線，而在肺總動脈及其下游注入指示劑時則記錄到正常曲線，從而定出右至左分流的部位。
併發症
1、肺部併發症
法洛氏四聯症主要病理變化是右室流出道狹窄和高位巨大室間隔缺損導致右向左分流，肺血流減少，血液粘稠，氧運送障礙。法洛氏四聯症影響治療效果的主要因素是肺動脈發育狀況，尤其是左右肺動脈分支乃至遠側分支細小者，療效較差。術前貧血，肺血管及肺重度發育不良，血液粘稠和肺血少可致肺泡變性和肺毛細血管微血栓形成。術中肺血管因側支過多而過度充盈，肺靜脈回流不暢，形成灌注肺。右室流出道疏通後，肺血大量增加，術後肺血灌注量明顯升高，加上嬰幼兒肺及支氣管脆嫩，管腔狹小，分泌物多，管腔易阻塞，術後常出現肺部併發症，而成為法洛氏四聯症術後早期死亡的主要原因之一。為防止肺部併發症，對肺內側支循環較多者術中採用深低溫低流量方法，保證左心引流通暢，以減少側支循環對肺的灌注。嚴格控制輸液(血)量和質，體外循環預充時紅細胞壓積不應低於20%，膠體滲透壓不低於113kPa，防止肺內滲出。降溫及復溫的溫差不超過10℃，轉流中持續靜態膨肺及間歇正壓膨肺，術後呼吸機PEEP015～113kPa，肺部體療，霧化吸入，充分吸痰。有的患兒拔管後可能出現哮喘或喉頭水腫，應及時給予持續霧化吸入及支氣管擴張劑，氨茶鹼或喘定效果好。
2、完全性房室傳導阻滯
3、低心排綜合徵
多因畸形過度複雜，手術畸形糾正不滿意，室間隔缺損有殘餘漏或流出道及肺動脈狹窄解除不夠充分，心室切口過大損傷右室功能，主動脈阻斷時間過長，術中心肌保護差，左心發育不全，常溫下低血壓等因素引起。預防方法是避免上述原因發生，術後嚴密觀察，及早處理，在排除血容量不足或心包填塞等情況下，可套用硝普鈉等擴張血管藥，並輔以多巴胺、異丙腎上腺素等，以減輕心臟前後負荷，增強心肌收縮力，控制低心排。
4、滲血出血
法洛氏四聯症患者由於側支循環豐富，凝血機制障礙和體外循環時間較長等致使術後滲血機會增加，除失血量多外還可引起心包填塞，影響心功能，甚至危及生命。防治方法是儘量縮短體外循環時間，嚴密採用ACT監測，手術結束前仔細止血，術後保持引流管通暢，嚴密觀察引流液量，必要時及早開胸止血。
5、全身毛細血管滲漏綜合徵
新生兒及小嬰兒體外循環後常發生滲漏現象，這可能與炎性介質釋放，致毛細血管內皮損傷有關，臨床表現為全身嚴重水腫，胸腹腔大量滲出，常需較大劑量的兒茶酚胺類藥物和輸入大量膠體液來維持血壓，目前尚無有效的預防辦法，套用激素可能增加毛細血管穩定性，但不能阻止滲漏發生，對這類患兒要隨時測定血漿蛋白，使總蛋白維持在7～8mmol/L，血紅蛋白12～14mg/L。
治療
1.手術指征和手術時機
法樂氏四聯征首選一期根治手術，一般典型的四聯症患者，即使病情嚴重、不論年齡如何多數中心推薦一期根治。近年來一期根治趨於小齡化，這一方面是由於外科技術的進步，更主要的是對法樂氏四聯征病理生理的深入理解。早期手術有利於保護左右心室的功能，促進肺動脈特別周圍肺動脈的發育和生長，減少慢性缺氧對心臟、神經系統等臟器的損害，促進器官的正常的生長和發育，此外還可以避免和減少術前因缺氧發作，術後晚期因室性心律失常而猝死。基於以上認識，對於有症狀的小嬰兒或新生兒均可手術，對於無特殊手術指征時的病例，擇期手術1－2歲，也可以在3－6個月完成。
經典的法樂氏四聯征根治術要求肺動脈和左心室發育為正常的60%以上，McGoon比值≥1.2（正常≥2），肺動脈指數（Nakataindex）≥150mm2/m2(正常≥330mm2/m2)，左心室舒張末期容積指數在30ml/m2（正常55ml/m2），一些研究表明，上述指標並非根治術的絕對禁忌症，Hennein等1995年報導30例法樂氏四聯征的新生兒[10]，不考慮左心室發育和肺動脈發育情況實施根治術，均獲得了滿意的效果。但手術適應症放寬到什麼程度還根據每個心臟中心的技術力量和設備條件以及醫師的經驗而定。
對於右心室流出道狹窄嚴重且肺動脈遠端嚴重發育不良，或肺動脈缺失伴有較大的體肺側支，以及嬰兒冠狀動脈畸形難以施行右心室流出道補片擴大，也不宜行心外管道或一個伴心室矯治者應先做姑息手術，其目的是建立體－肺動脈分流，增加肺動脈血流，待肺動脈發育改善後做二期根治術。
2.手術方法
2.1姑息手術：其目的是增加肺部血流，消除和改善紫紺等症狀，擴大肺血管床，促進肺血管發育，為根治術做準備。由於一期根治手術適應症的放寬，姑息手術目前僅用於肺動脈發育極差，以及伴有其他嚴重心內畸形不適合一期根治的患者。經典或改良的Blalock－Taussig（B-T）分流最為普遍，而Waterson吻合（升主動脈－右肺動脈）和Potts吻合（降主動脈－左肺動脈）由於較難控制血流，拆除困難和肺動脈扭曲等缺點，目前已基本廢除。B－T分流可以在任何年齡和任何大小肺動脈上進行，但由於新生兒鎖骨下動脈細小，多數醫師更願意在新生兒期套用改良的B-T分流術，由於具有較低的分流失敗率及極好的減狀性能，改良B-T分流效果極佳。
2.2單純法樂氏四聯征根治手術
TOF的根治術有三個主要步驟：閉合室間隔缺損、松解右室流出道梗阻、矯治合併的心內畸形。法樂氏四聯征根治術結果的穩定改善，主要歸因於心肌保護技術的改進，經心房修補室間隔缺損和更仔細的右室流出道重建，根治術的基本原則是在儘量減少損傷右心室情況下，完成室間隔缺損的修補和右室流出道疏通。完全通過右心房徑路完成流出道疏通，室間隔缺損修補是最好的選擇。嬰兒病例一般不需要切除壁束，僅切開肥厚梗阻肌束即可，流出道通暢後可經三尖瓣行肺動脈瓣膜交界切開，如顯露不佳，可行肺動脈乾直切口完成肺動脈瓣膜交界切開。然後觀察流出道－肺動脈乾情況，預計術畢右心室/左心室壓力（RV/LV）比超過0.7，應流出道補片擴大。如有可能，儘量控制右心室切口使其位於異常的冠狀動脈左前降支上方，此切口是為方便解除流出道梗塞而非修補室間隔缺損。法四患者根治術後長期的肺動脈返流對右心室功能和運動能力具有有害影響，肺動脈反流病例，其左右心室射血分數明顯較肺動脈瓣功能完整者低。當症狀發生時，植入肺動脈瓣可改善功能狀態和心室功能。因此，右心室流出道套用單瓣補片再度引起人們的興趣其目的是儘量減少肺動脈瓣反流從而降低反流對右心室功能的長期影響。
手術和介入聯合矯治（hybrid）肺動脈狹窄伴體肺側枝的法樂氏四聯征，能提高一期根治的成功率並減少患兒的創傷。對臨床發紺不重，X線顯示肺血不多，血氧飽和合度降低不明顯，超聲心動圖顯示肺動脈細小的程度與上述表現不成比例者，應高度懷疑合併體肺側支的可能性，應行心血管造影，以明確診斷，術前明確體肺側支與固有肺動脈是否有融合非常重要，如與肺動脈有融合則應先行介入封堵術，然後行根治術，近期資料顯示側支封堵術可減少術中肺的損傷和術後充血性心力衰竭，可明顯改善心肺功能，如果沒有融合的巨大側支，則不能封堵,通過體肺側支球囊試栓堵或採用可控性彈簧圈能提高判斷體肺側支血管是否單獨供血肺組織的準確率,如果體肺側枝為局部肺組織的單一供血來源，則應積極行側支融合術為宜。總之，介入聯合手術治療有體肺側枝肺血減少型先天性心臟病能提高一期根治的成功率和減少患兒的創傷。對於單獨向肺段供血的大的體肺側支，介入栓堵需慎重考慮以免發生術後肺梗死。
2.3複雜法樂氏四聯症手術
2.3.1肺動脈閉鎖伴大主肺側支動脈（MAPCA）手術技術
有MAPCA是法洛四聯症合併肺動脈閉鎖先心病最為複雜的一種類型。l980年Haworth等對MAPCA的結構進行研究，首次提出“單源化”手術思想，即將多支分別供應獨立肺葉或肺段的MAPCA通過外科手術連線起來，使它們由單一來源的肺血流供應。以往都是通過分期單源化方式即先將外周MAPCA逐步進行單源化，最終匯聚成縱隔內中央肺動脈(CPA)，建立右心室流出道(周圍法)，或者先建立右心室流出道、CPA，逐步將外周MAPCA匯聚到CPA(中央法)，經過多次手術達到此目的，而且因手術或肺血管病變等原因最終能得到根治的患者僅20～30%。隨手術方法的不斷熟練，對這組病例一期根治的興趣越來越大，為使最多數量健康的肺微血管床納入肺循環、儘早恢復正常心肺血管生理，同時認識到在周圍法，中央法手術時肺血管及側支血管進行性分布紊亂發生率較高，近年提倡早期對MAPCA進行一期單源化，並對有條件者進行心內根治，1995年Reddy首次報告對此畸形套用一期單源化手術和心內修復以來，該手術得到廣泛推廣和改進,2002年Cho[26]報告四聯症並發肺動脈閉鎖495例的外科治療，其中339例分期或一期單源化手術和心內修復,效果滿意，早期和晚期死亡率均為4．5%。5年、1O年、15年和20年生存率分別為92%、86%、83%、75%。Amark等也有類似結果。
室間隔缺損是否關閉而不造成右室壓力過負荷對外科醫師是一極大挑戰。總的新肺動脈指數（TNPAI）可作為術後RV/LV壓力比一樣的一個指標。TNPAI計算是通過測定肺動脈和MAPCAs總橫斷面積，再除以體表面積，此測算方法可用於術中對肺血管阻力的推算。如術中TNPAI大於200mm2/m2或肺動脈壓力在25mmHg或以下室間隔缺損可安全關閉，但術後心室壓力超過體循環壓力90%，室間隔缺損需開放或室間隔缺損補片開孔。
2.3.2法樂氏四聯征伴肺動脈瓣缺如
肺動脈瓣缺如的發病率約占法樂氏四聯症的5%，肺動脈瓣葉未發育，而呈環形嵴，狹窄多位於肺動脈瓣環，主肺動脈或左右肺動脈明顯擴張，甚至壓迫支氣管，出生後即可出現頑固性支氣管炎、呼吸窘迫以及充血性心力衰竭。許多嬰兒術前需要機械通氣，甚至體外膜肺氧合，常需要急診手術干預。目前最為有效的方法是肺動脈瓣功能的重建和完全心內矯治術。對無呼吸道症狀者，可在6月齡時選擇性手術，植入肺動脈瓣非必須，重症新生兒和小嬰兒進行一期肺動脈成形和心內修復手術死亡率仍偏高，1999McDonnell及同事報告早期手術死亡率21.4%，晚期死亡1例，一年生存率77%，10年生存率72%。由於今年來手術技術和圍術期管理的提高，Alsoufi等一組62例肺動脈瓣缺如手術報告中,圍術期死亡4.8%(3/62),5年、5年,10年生存率分別為93±4%and87±5%.
2.3.3法樂氏四聯征瓣完全性房室間隔缺損
2%法樂氏四聯症伴完全型房室間隔缺損，由於該畸形既有右心室壓力超負荷，又有兩心室容量超負荷，患者多有紫紺，常右充血性心力衰竭發生。完全根治時，既要避免左室流出道梗阻，又要矯治房室瓣返流，手術難度較大，室間隔缺損的補片應剪呈逗號狀，補片窄的一端縫至流入道的右室面，寬的一端縫至主動脈瓣口，並將主動脈隔入左室，主動脈瓣下區域補片要足夠寬大，以免左室流出道狹窄。由於心房經路顯露困難，嚴重的主動脈騎跨妨礙手術操作，一些作者提議右心房－右心室經路，但除少數病例外，此經路仍較困難。1998年0’Blenes報告ll例此複合畸形，經右心房和右心室切口套用兩塊補片法心內修復，其中6例跨瓣環右心室流出道補片，3例右心室到肺動脈心外管道，2例僅作漏斗部切除。術後1例死於低心排出量綜合徵，屍解發現右心室竇部發育甚小，無晚期死亡，術後平均隨訪43個月，1O例心功能為I和Ⅱ級。PriftiE一組17例此畸形報告[34],手術死亡17.6%,經心房途逕行畸形矯治術,無心律失常發生,經右心室途徑手術(4of11)出現心律失常,術後隨訪36月,無出院後死亡,心功能恢復1-2級,右心室壓力梯度明顯降低63+/-16mmHg----17+/-6mmHg。
2.3.4一側肺動脈缺如
與一側肺動脈起源異常不同，一側肺動脈缺如是指解剖上一側肺動脈不存在。法樂氏四聯症合併肺動脈缺如不多見，常發生在左側，右肺動脈缺如則更少。目前隨著外科技術的提高，近年來死亡率已有明顯下降。有作者認為合併一側肺動脈缺如法樂氏四聯症行根治手術的前提是健側肺動脈發育良好，手術中常需行跨環補片，最好用帶瓣補片材料，保證血流動力學矯治滿意。對一側肺動脈起源異常者可將患側肺動脈移植至肺動脈。
治療效果：
遠期效果良好，Kirklin等一組814例完全根治病例的1月、1年、5年、20年的生存率93%、92%、92%、87%。後期死亡的危險因素：較大根治年齡，術前嚴重的左心室退化；長期右心室高壓超過60mmHg，遠期高發的心律失常，尤其是室性心律失常。
最常見的再次手術指征為與右心室流出道相關的長期併發症，如嚴重的肺動脈返流、殘餘流出道梗阻和管道失功等。由於法樂氏四聯症對術後殘餘分流耐受性差，當肺循環－體循環流量比大於1.5時建議再次關閉殘餘室間隔缺損。
總之對於單純的法樂氏四聯症矯治術的手術時機的把握，手術技術的掌握已漸成熟，即對有症狀的應在新生兒和小嬰兒時期進行根治手術，無症狀者儘早手術，可擇期1－2歲手術。嬰幼兒手術經右心房經路代替右心室經路。在手術中儘量減少右心室的損傷，避免肺動脈瓣的返流，同時減少右心室術後持續的高壓。如何提高複雜法樂氏四聯症的治療效果是今後努力的方向。
鑑別診斷
法洛氏四聯症臨床表現較具特徵性，一般不難診斷，但需與其它有紫紺的先天性心臟血管病相鑑別。
（一）肺動脈口狹窄合併心房間隔缺損伴有右至左分流（法洛氏三聯症）。本病紫紺出現較晚。胸骨左緣第二肋間的收縮期雜音較響，所占據時間較長，肺動脈瓣區第二心音減輕、分裂。X線片上見心臟陰影增大較顯著，肺動脈總乾弧明顯凸出。心電圖中右心室勞損的表現較明顯。右心導管檢查、選擇性指示劑稀釋曲線測定或選擇性心血管造影，發現肺動脈口狹窄屬瓣膜型，右至左分流水平在心房部位，可以確立診斷。
（二）艾森曼格綜合徵。心室間隔缺損、心房間隔缺損、主動脈-肺動脈間隔缺損或動脈導管未閉的病人發生嚴重肺動脈高壓時，使左至右分流轉變為右至左分流，形成艾森曼格綜合徵。本綜合徵紫紺出現晚；肺動脈瓣區有收縮噴射音和收縮期吹風樣雜音，第二心音亢進並可分裂，可有吹風樣舒張期雜音；X線檢查可見肺動脈總乾弧明顯凸出，肺門血管影粗大而肺野血管影細小；右心導管檢查發現肺動脈顯著高壓等，可資鑑別。
（三）埃勃斯坦畸形和三尖瓣閉鎖。埃勃斯坦畸形時，三尖瓣的隔瓣葉和後瓣葉下移至心室，右心房增大，右心室相對較小，常伴有心房間隔缺損而造成右至左分流。心前區常可聽到4個心音；X線示心影增大，常呈球形，右心房可甚大；心電圖示右心房肥大和右束支傳導阻滯；選擇性右心房造影顯示增大的右心房和畸形的三尖瓣，可以確立診斷。三尖瓣閉鎖時三尖瓣口完全不通，右心房的血液通過未閉卵圓孔或心房間隔缺損進入左心房，經二尖瓣入左心室，再經心室間隔缺損或未閉動脈導管到肺循環。X線檢查可見右心室部位不明顯，肺野清晰。心電圖有左心室肥大表現。選擇性右心房造影可確立診斷。
TOF:time-of-flight，時間飛行原理。時間飛行原理是指各種測量飛行時間的方法，更確切的是指一個物體或粒子或聲波或電波等其他波類在某種介質內穿越一段距離所用的時間。
TOF：turn overfrequency，轉化頻率。催化術語，指單位時間內在每摩爾催化劑上的反應底物的轉化量。
