病因
引起體液平衡失調的原因:血漿膠體滲透壓降低;毛細血管內流體靜力壓升高;毛細血管壁通透性增高;淋巴液回流受阻。
1.血漿膠體滲透壓降低
見於蛋白質吸收不良或營養不良及伴有大量蛋白尿的腎臟疾患等。當血漿白蛋白量降到25g/L或總蛋白量降到50g/L時,就可出現水腫,為全身性。
2.毛細血管內流體靜力壓升高
見於各種原因引起的靜脈阻塞或靜脈回流障礙。局部靜脈回流受阻引起相應部位的組織水腫或積水,如肝硬變引起胃腸壁水腫的和腹水,心力衰竭時的腔靜脈回流障礙則引起全身性水腫。
3.毛細血管壁通透性增高
血管活性物質(組胺、激肽)、細菌毒素、缺氧等可增加毛細血管壁的通透性而引起水腫。炎性病灶的水腫即主要由於毛細血管壁的通透性增高,血管神經性水腫和變態反應引起的水腫亦屬此機制。此類水腫通常發生於血管壁受損的局部。
4.淋巴回流受阻
乳腺癌根治術後,由於腋窩淋巴結切除後的局部淋巴液循環破壞,可發生患側上肢水腫;絲蟲病時下肢和陰囊由於淋巴管被蟲體阻塞,常發生下肢和陰囊水腫。此外淋巴管廣泛性的癌細胞栓塞可引起局部水腫。
5.腎素-血管緊張素-醛固酮系統輔助水鈉瀦留
腎素-血管緊張素-醛固酮系統對心力衰竭、肝硬變、腎病綜合徵的水腫形成起輔助作用。心力衰竭時心搏出量減少,腎灌注血量不足,刺激腎近球感受器,使腎素分泌增多,腎素使血管緊張素原變為有活性的血管緊張素Ⅰ,再經轉換酶的作用將血管緊張素Ⅰ變為血管緊張素Ⅱ,後者作用於腎上腺皮質球狀帶細胞,使之分泌醛固酮,從而促進腎遠曲小管的鈉重吸收,招致鈉瀦留,引起血液晶體滲透壓增高,後者刺激血管壁滲透壓感受器,使垂體後葉分泌抗利尿激素,從而加強腎遠曲小管的水重吸收。水的瀦留助長了心源性水腫的形成。肝硬變時的水腫和腹水,也有醛固酮的作用參與,這是由於肝細胞對醛固酮的滅活作用減退,同時,在腹水形成之後,由於循環血量減少,又引起醛固酮分泌增多。腎病綜合徵因白蛋白大量流失,血漿蛋白量低落,發生水腫,體液自血管內向血管外逸出,循環血量下降,又激發腎素-血管緊張素-醛固酮系統的活性。
臨床表現
1.全身性水腫
(1)心臟疾病 風濕病、高血壓病、梅毒等各種病因及瓣膜、心肌等各種病變引起的充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等。
(2)腎臟疾病 急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、腎病綜合徵、腎盂腎炎腎衰竭期、腎動脈硬化症、腎小管病變等。
(3)肝臟性疾病 肝硬化、肝壞死、肝癌、急性肝炎等。
(4)營養性因素 ①原發性食物攝入不足,見於戰爭或其他原因(如嚴重災荒)所致的飢餓;②繼發性營養不良性水腫見於多種病理情況,如繼發性攝食不足(神經性厭食、嚴重疾病時的食慾缺乏、胃腸疾患、妊娠嘔吐、口腔疾患等);消化吸收障礙(消化液不足,腸道蠕動亢進等);排泄或丟失過多(大面積燒傷和滲出、急性或慢性失血等)以及蛋白質合成功能受損、嚴重瀰漫性肝疾患等。
(5)妊娠因素 妊娠後半期,妊娠期高血壓疾病等。
(6)內分泌疾病 抗利尿激素分泌異常綜合徵,腎上腺皮質功能亢進(庫欣綜合徵、醛固酮分泌增多症),甲狀腺功能低下(垂體前葉功能減退症、下丘腦促甲狀腺素釋放激素分泌不足),甲狀腺功能亢進等。
(7)特發性因素 該型水腫為一種原因未明或原因尚未確定的(原因可能一種以上)綜合徵,多見於婦女,往往與月經的周期性有關。
(8)結締組織病所致水腫 常見於紅斑狼瘡、硬皮病及皮肌炎等。
2.局部性水腫
(1)淋巴性 原發性淋巴性水腫,如先天性淋巴性水腫、早發性淋巴性水腫;繼發性淋巴性水腫,如腫瘤、感染、外科手術、絲蟲病的象皮腿、流行性腮腺炎所致胸前水腫等。
(2)靜脈阻塞性 腫瘤壓迫或腫瘤轉移、局部炎症、靜脈血栓形成、血栓性靜脈炎、下肢靜脈曲張等。可分為慢性靜脈功能不全,上腔靜脈阻塞綜合徵,下腔靜脈阻塞綜合徵以及其他靜脈阻塞。
(3)炎症性 為最常見的局部水腫。見於丹毒、癤腫、蜂窩組織炎等所致的局部水腫等。
(4)變態反應性 蕁麻疹,血清病以及食物、藥物等的過敏反應等。
(5)血管神經性 屬變態反應或神經源性,可因昆蟲、機械刺激、溫熱環境或感情激動而誘發。部分病例與遺傳有關。
檢查
根據引起水腫原因不同,需要進行的實驗室檢查也不盡相同。臨床常見的水腫往往由於一些重要的系統或器官的疾病所引起,故除水腫的一般實驗室檢查外,還需要針對其原發病進行檢查,以確定水腫的治療和估計水腫的預後。對於全身性水腫的患者一般應考慮進行下列的實驗室檢查。
1.血漿總蛋白與白蛋白的測定
如血漿總蛋白低於55克/升或白蛋白低於23克/升,表示血漿膠體滲透壓降低。其中白蛋白的降低尤為重要,當降低至25g/L以下易產生腹水。血漿總蛋白與白蛋白降低常見於肝硬化、腎病綜合徵及營養不良。
2.尿檢查與腎功能試驗
有全身性水腫時應檢查尿內是否有蛋白、紅細胞及管型等。如無蛋白尿很可能水腫不是由心臟或腎臟病引起。心力衰竭患者常有輕度或中度蛋白尿,而持久性重度蛋白尿為腎病綜合徵的特徵。持久性蛋白尿,尿中紅細胞與管型增多,伴有腎功能明顯減退者常提示水腫為腎臟病所致;心力衰竭患者雖亦可有上述表現,但尿檢查和腎功能的改變在程度上一般都比較輕。與水腫有關的腎功能試驗,常選用酚磺酞亦稱酚紅試驗、尿濃縮和稀釋試驗、尿素廓清試驗等,可檢測腎臟的排泄功能。
3.血紅細胞計數和血紅蛋白含量測定
如血紅細胞計數和血紅蛋白含量明顯減少者即為貧血,應考慮此水腫可能與慢性腎臟病有關。
4.計算水和鈉鹽的每日攝入量和排出量
計算每日水和鈉鹽的攝入量和排出量,必要時測定血漿氯化鈉含量,有助於了解體內水、鹽的瀦留情況。
診斷
根據病因、臨床表現和實驗室檢查確診。
治療
由於引起水腫的原因非常多,每一種病因所引起的水腫期治療各不相同,無法有統一的治療方法。但根本原則都是:根據病因情況對症治療。治療病因、消除水腫、維持生命體徵穩定。比如心源性水腫,一旦診斷明確,應該治療心衰(利尿、擴血管、強心等),心衰控制好後,水腫自然消退;肝源性水腫,若為B肝引起肝硬化導致,則大部分是低蛋白血症的水腫,這時候需要抗肝硬化治療,比如B肝抗病毒治療、護肝、營養支持、治療腹水等;腎源性水腫原因也較多,主要還是對因治療,若為腎病,則可用糖皮質激素、免疫抑制劑等治療,腎病被控制後,水腫自然消退。其餘病因所導致的水腫,都遵循治療原發疾病、維持生命體徵的基本原則。