基本介紹
分類,慢性硬膜外血腫,亞急性硬膜外血腫,急性硬膜外血腫,特急性血腫,發病原因及發病機制,病理生理,臨床表現,意識障礙,顱內壓增高,神經系統體徵,診斷及鑑別診斷,診斷,鑑別診斷,急救措施,治療,手術治療,非手術治療,預後,護理,術前護理,術後護理,
分類
慢性硬膜外血腫
較少見，系指傷後3周以上形成血腫者，一般認為血腫開始有鈣化現象可作為慢性血腫的診斷依據。
亞急性硬膜外血腫
外傷3日至3周內出現臨床症狀及體徵的硬膜外血腫。
急性硬膜外血腫
外傷後3小時至3日內形成。
特急性血腫
傷後3小時內即出現的顱內血腫。
發病原因及發病機制
硬膜外血腫主要以急性發生為主，占86%左右，有時並發其他類型血腫。多因頭部受過外力直接打擊，產生著力點處的顱骨變形或骨折，傷及血管所致，血腫一般發生在受力點及其附近，因此可根據骨折線通過腦膜血管和靜脈竇的部位來判斷血腫部位。損傷腦膜中動脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈等而導致血腫。出血積聚於硬膜與顱骨內板分離處，並隨著血腫的增大而使硬膜進一步分離。
硬膜外血腫以額顳部和頂顳部最多，這與顳部含有腦膜中動、靜脈，又易為骨折所撕破有關。發展急速的硬腦膜外血腫，其出血來源多屬動脈損傷所致，血腫迅猛增大，可在數小時內引起腦疝，威脅病人生命。若出血源於靜脈，如硬腦膜靜脈、板障靜脈或靜脈竇，則病情發展稍緩，可呈亞急性或慢性病程。
急性硬腦膜外血腫在枕部較少，因該處硬膜與枕骨貼附輕緊，且常屬靜脈性出血。據研究，血腫要將硬膜自顱骨上剝離，至少需要35g的力量。但有時，由於骨折線穿越上矢狀竇或橫竇，亦可引起騎跨於竇上的巨大硬膜外血腫，這類血腫的不斷擴張，多為硬腦膜與骨內板剝離後，因新的再出血所致，而非僅由靜脈壓造成繼續出血。
血腫的大小與病情的輕重關係密切，愈大愈重。不過不能忽略出血速度與臨床表現的關係。往往小而急的血腫早期即出現腦壓迫症狀，而出血慢的血腫，則於數日甚至數周，始表現出顱內壓增高。位於半球凸面的急性血腫，常向內向下推壓腦組織，使顳葉內側的海馬及鉤回突向小腦幕切跡緣以下，壓迫大腦腳、動眼神經、大腦後動脈，並影響腦橋靜脈及岩上竇的回流，稱為小腦幕切跡疝。為時較久的硬膜外血腫，一般於6～9天即有機化現象，由硬膜長入纖維細胞並有薄層肉芽包裹且與硬膜及顱骨粘連。小血腫可以完全機化，大血腫則囊性變內貯褐色血性液體。
病理生理
硬膜外血腫發生於硬膜外腔內。血腫開始為新鮮血液和血塊，幾天后血塊液化並被逐漸吸收，周圍有薄層肉芽組織形成，l個月左右形成肉芽包膜，內含血塊液化之液體，混有柔軟凝塊，有的可機化成固體。
典型的硬膜外血腫的患者存在中間清醒期。中間清醒期是指受傷當時昏迷，數分鐘或數小時後意識障礙好轉，甚至完全清醒，繼而再度昏迷，這是因為硬膜外血腫的形成，腦受壓引起的。但要注意並不是所有硬膜外血腫的患者都存在中間清醒期，因為意識狀態的改變取決於原發腦損傷的程度、血腫形成速度和顱內其他損傷的存在。
臨床表現
意識障礙
由於原發性腦損傷程度不一，這類病人的意識變化，有三種不同情況：
⑵原發性腦損傷略重，傷後曾一度昏迷，隨後即完全清醒或有意識好轉，但不久又再次陷入昏迷狀態，這類病人即具有“中間清醒期”的典型病例，容易診斷，但這類病人在臨床中不足1/3。
顱內壓增高
隨著顱內壓增高，病人常有頭疼、嘔吐加劇，躁動不安和四曲線的典型變化，即Cushing's反應，出現血壓升高、脈壓差增大、體溫上升、心率及呼吸緩慢等代償性反應，等到衰竭時，則血壓下降、脈搏細弱及呼吸抑制。如顱內壓持續增高，則引起腦疝，造成嚴重後果。
神經系統體徵
單純的硬膜外血腫，早期較少出現神經受損體徵，僅在血腫壓迫腦功能區時，才有相應的陽性體徵，如果病人傷後立即出現面癱、偏癱或失語等症狀和體徵時，應歸咎於原發性腦損傷。當血腫不斷增大引起顳葉鉤回疝時，病人則不僅有意識障礙加深，生命體徵紊亂，同時將相繼出現患側瞳孔散大，對側肢體偏癱等典型徵象。偶爾，因為血腫發展急速，造成早期腦幹扭曲、移位並嵌壓在對側小腦幕切跡緣上，則要引起不典型體徵：即對側瞳孔散大、對側偏癱;同側瞳孔散大、同側偏癱;或對側瞳孔散大、同側偏癱。
診斷及鑑別診斷
診斷
幕上急性硬膜外血腫的早期診斷，應判定在顳葉鉤回疝徵象之前，而不是昏迷加深、瞳孔散大之後，故臨床觀察非常重要。著力部位除頭皮挫傷外，常見頭皮局部腫脹，出血經骨折線到骨膜下，或經破裂的骨膜至帽狀筋膜下形成帽狀筋膜下血腫時，應考慮到顱內血腫的存在；當病人頭痛嘔吐加劇、躁動不安、血壓升高、脈壓差加大及/或出現新的體徵時，即應高度懷疑顱內血腫，及時給予必要的影像學檢查，包括X線顱骨平片、A型超音波、腦血管造影或CT掃描等。
CT表現：硬腦膜外血腫絕大多數（85%）都有典型的CT特點：在顱骨內板下方有雙凸形或 硬膜外血腫梭形邊緣清楚的高密度影，CT值40HU－100HU；有的血腫內可見小的圓形或不規則形的低密度區，認為是外傷時間太短仍有新鮮出血（較凝血塊的密度低），並與血塊退縮時溢出的血清混合所致；少數血腫可呈半月形或新月形；個別血腫可通過分離的骨折縫隙滲到顱外軟組織下；骨窗位常可顯示骨折。此外，血腫可見占位效應，中線結構移位，病變側腦室受壓，變形和移位。靜脈源形硬膜外血腫因靜脈壓力低，血腫形成晚，CT掃描時血腫可能溶解，表現為略高密度或低密度區。少數病人受傷時無症狀，以後發生慢性硬膜外血腫，這時作增強後掃描可顯示血腫內緣的包膜增強，有助於等密度硬膜外血腫的診斷。
MRI表現：血腫發生的部位多位於直接接受暴力的位置，多有局部骨折，頭皮血腫，一般血腫較局限，不超越顱縫的界限。硬膜外血腫的形態改變和CT相仿。血腫呈雙凸形或梭形，邊界銳利，位於顱骨內板和腦表面之間。血腫的信號強度改變，與血腫的期齡有關。急性期，在T1加權像，血腫信號與腦實質相仿。在T2加權像血腫呈現為低信號。在亞急性和慢性期，在T1和T2加權像均呈高信號。此外，由於血腫占位效應，患側腦皮質受壓扭曲，即腦回移位征。與顱骨內極距離增大，腦表面（皮質）血管內移等提示腦外占位病變徵象，得出較明確診斷。
鑑別診斷
需要和以下疾病鑑別
1.硬膜下血腫：
硬膜下血腫與硬膜外血腫的病因類似，多是外傷致顱骨骨折後板障或者腦膜血管破裂引起，部位是腦膜與顱骨的間隙之間，但不同的是CT表現為範圍較寬的新月形高密度影，可以跨顱縫。
2.大腦半球占位病變：
蛛網膜下腔血腫：蛛網膜下腔血腫也是顱內占位的常見原因，可以顱壓增高、意識障礙等表現。蛛網膜下腔血腫可分為外傷性的和自發性兩類：外傷性的可合併硬膜外出血；自發性的常以劇烈、爆炸樣頭痛起病，其病因多為顱內血管畸形或動脈瘤破裂所致。
急救措施
對於顱內壓高，危及生命的特急性硬膜外血腫的緊急搶救，可行鑽孔穿刺清除硬膜外血腫，先行錐孔或鑽孔排出部分液態血腫。其適應證為病情相對穩定，出血量約30～50ml，經CT檢查明確定位，中線移位達0.5cm以上，無繼續出血者。方法則按CT所示血腫最厚處，進行錐孔或鑽孔，然後插入吸引針管或放入帶絞絲的碎吸針管。排出部分血液後再注入尿激酶，或尿激酶加玻璃酸酶溶解殘留的血凝塊，反覆數次，留管引流3～6天至CT複查血腫已排盡為度。穿刺治療急性硬膜外血腫應密切觀察病情變化，及時複查CT，若經抽吸及初次液化後血腫減少低於1/3或症狀無明顯緩解，應及時改用骨瓣開顱清除血腫。
這種操作簡便易行，有利於迅速挽救患者生命，用於特急性硬膜外血腫的緊急搶救，可暫時部分緩解顱高壓，贏得時間，常常用於院前或術前急救。
治療
手術治療
急性硬膜外血腫，原則上一經診斷即應施行手術，排除血腫以緩解顱內高壓，術後根據病情給予適當的非手術治療。
手術指征包括：
⑴意識障礙程度逐漸加深；
⑵顱內壓的監測壓力在2.7kpa以上,並呈進行性升高表現；
⑶有局灶性腦損害體徵；
⑷在非手術治療過程中病情惡化者；
⑸兒童硬膜外血腫幕上>20ml，幕下>10ml可考慮手術；
⑹尚無明顯意識障礙或顱內壓增高症狀，但CT檢查血腫較大(幕上>30ml，幕下>10ml，顳部>20ml，或血腫雖不大但中線移位>1cm)，腦室或腦池受壓明顯者；
⑺橫竇溝微型硬膜外血腫如出現排除其它原因引起的進行性顱內壓增高徵象,應積極手術;
手術禁忌症包括：
除手術常規禁忌外，頻死的和GCS為3分的極度虛弱的，無反應的，瞳孔已散大的，沒有自主呼吸或血壓不升的病人；國外觀點:大於75歲的GCS5分或以下的病人，也應該非手術治療，因為無論是否手術，預後都很差。
非手術治療
急性硬膜外血腫，無論施行手術與否，均須進行及時、合理的非手術治療，特別是伴有嚴重腦原發性損傷和(或)繼發性腦損害的病人，決不能掉以輕心。 對於神志清楚、病情平穩、血腫量<15ml的幕上急性硬膜外血腫可表現頭痛、頭暈、噁心等顱內壓增高症狀，但一般無神經系統體徵，沒有CT掃描時難以確定血腫的存在，經CT掃描確診後，套用脫水、激素、止血、活血化瘀等治療，血腫可於15～45天左右吸收。保守治療期間動態CT監護，血腫量超過30ml可行穿刺治療，在亞急性及慢性期內穿刺治療，血腫多已部分或完全液化，抽出大部分血腫，套用液化劑液化1～2次即可完全清除血腫。但必須動態觀察病人神志、臨床症狀和動態CT掃描。一旦發現血腫增大，立即改為手術治療。
預後
對於無其他嚴重併發症、原發腦損傷輕者,及時手術,預後多數良好。死亡率介於5%～25%之間,不同地區或單位懸殊較大。急性硬膜外血腫的死亡率與手術前病人的意識水平直接相關，在急性硬膜外血腫已昏迷的病人中，死亡率較高。而在那些術前清醒，不伴有局部神經功能損害的病人，死亡率幾乎為零。合併有硬膜下血腫、腦內血腫、腦挫裂傷患者的死亡率是無併發症的4倍。均提示預後不良。
實際上,硬膜外血腫病人死亡的主要原因並非血腫本身,原發腦損傷的程度和腦疝形成後引起的腦幹的繼發性損傷才是導致病人預後不佳的主要因素。
此外, 高齡、臨床狀態差、血腫體積較大、手術時間的延誤、嚴重的中線移位和術後顱內壓持續較高均提示預後不良。
護理
術前護理
嚴密觀察病情變化，協助做好CT等各項檢查，注意有無中間清醒期的出現，如傷後頭痛、嘔吐加重，意識障礙逐漸加深，一側瞳孔逐漸散大，對光反射遲鈍或消失，對側肢體癱瘓，應考慮有血腫形成，應立即通知醫生。凡需手術者，要立即做好術前準備，如禁食、剃頭、配血等，準備好搶救物品及藥品，保持室內清潔、安靜、溫、濕度適宜，將患者置於空調房內，防止患者發熱，以降低腦細胞的耗氧量。
術後護理
⑴臥位：患者回病房後去枕平臥，頭偏向一側，6h後抬高床頭15°～30°，頭頸部枕冰枕或戴冰帽，以減輕腦水腫，降低腦細胞的耗氧量，減少頭部傷口滲血。要保持頭部敷料乾燥，防止傷口感染。
⑵病情觀察：定時觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、心率等體徵及嘔吐情況並記錄，全麻未清醒者應每15～30min觀察1次。清醒後按醫囑每1～2h觀察1次，神志、瞳孔、BP、P、R、定位體徵及嘔吐情況可反映顱內情況的變化，患者神志清醒後又逐漸出現意識障礙並進行性加重，一側瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，對側肢體偏癱，血壓代償性升高，脈搏、呼吸變慢，嘔吐逐漸加重，說明有繼發性顱內出血或腦水腫的危險，應立即通知醫生並積極配合搶救。
⑶呼吸道護理：患者回病房後給氧氣吸入，流量2L/min。手術均在全麻插管下進行，清醒前患者易發生舌後墜、喉痙攣、呼吸道分泌物增多，咳嗽、吞咽反射減弱，嘔吐物易誤吸而引起吸入性肺炎，因此，術後要保持呼吸道通暢，及時吸出呼吸道分泌物。昏迷患者呼吸道分泌物多，常發生通氣不足而致低氧和高碳酸血症，動脈血PaCO2增高，缺氧致低謝性酸中毒，使腦脊液pH值下降，可使腦血管擴張，缺氧使腦細胞腫脹，從而使顱內壓增高，使病情加重，必要時需行氣管切開，氣管切開術後應每日清潔、煮沸消毒內套管3～4次，及時吸出呼吸道分泌物，痰液黏稠不易吸出者，可用糜蛋白酶做超聲霧化吸入，每日2～3次，保持氣管切口處敷料的清潔乾燥，嚴格無菌操作。
⑷引流管護理：經常保持頭部引流管的通暢，發現不暢及時通知醫生處理，引流袋與頭顱平齊，每日更換1次，認真觀察並記錄引流液的色及量，保持頭部引流管的固定，防止脫落及扭曲。
⑺功能鍛鍊：術後有肢體偏癱或活動障礙者，要保持肢體於功能位置，急性期過後要儘早給患者按摩、推拿，幫助患者活動肢體，促進肢體功能恢復，防止足下垂、肢體僵硬及失用性萎縮。
