創傷性硬腦膜外血腫

基本概述

疾病名稱：創傷性硬腦膜外血腫 其他名稱：

創傷性硬腦膜外血腫

疾病編碼：ICD-9:852.002 ICD-10:S06.401

所屬部位：頭部,

所屬科室：急診科,神經外科

疾病分類：神經系統疾病

硬腦膜外血腫（extradural hematoma）是外傷後顱內出血聚集在顱骨內板與硬腦膜之間的血腫。多位於額顳、顳頂和後枕部，約85%為急性血腫，慢性者罕見。出血來源於腦膜血管、骨板障、靜脈竇和蛛網膜粒。絕大多數有顱骨骨折。

症狀

1 硬膜外血腫的臨床表現可因出血速度、血腫部位及年齡的差異而有所不同，但從臨床特徵看，仍有一定規律及共性，即昏迷—清醒—再昏迷。現以幕上急性硬腦膜外血腫為例，概述如下：

1.1 意識障礙：由於原發性腦損傷程度不一，這類病人的意識變化，有三種不同情況：

1.11 原發性腦損傷較輕，傷後無原發昏迷，至顱內血腫形成後，始出現進行性顱內壓增高及意識障礙，這類病人容易漏診。

1.12 原發性腦損傷略重，傷後曾一度昏迷，隨後即完全清醒或有意識好轉，但不久又再次陷入昏迷狀態，這類病人即所謂典型病例，容易診斷。

1.13 原發性腦損傷嚴重，傷後持續昏迷，且有進行性加深表現，顱內血腫的徵象常被原發性腦挫裂傷或腦幹損傷所掩蓋，較易誤診。

2 顱內壓增高：隨著顱內壓增高，病人常有頭疼、嘔吐加劇，躁動不安和四曲線的典型變化，即Cushing’s反應，出現血壓升高、脈壓差增大、體溫上升、心率及呼吸緩慢等代償性反應，等到衰竭時，則血壓下降、脈搏細弱及呼吸抑制。

3 神經系統體徵：單純的硬膜外血腫，早期較少出現神經受損體徵，僅在血腫形成壓迫腦功能區時，才有相應的陽性體徵，如果病人傷後立即出現面癱、偏癱或失語等症狀和體徵時，應歸咎於原發性腦損傷。當血腫不斷增大引起顳葉鉤回疝時，病人則不僅有意識障礙加深，生命體徵紊亂，同時將相繼出現患側瞳孔散大，對側肢體偏癱等典型徵象。偶爾，因為血腫發展急速，造成早期腦幹扭曲、移位並嵌壓在對側小腦幕切跡緣上，則要引起不典型體徵：即對側瞳孔散大、對側偏癱；同側瞳孔散大、同側偏癱；或對側瞳孔散大、同側偏癱。應立即藉助輔助檢查定位。

4 併發症：位於半球凸面的急性血腫，常向內向下推壓腦組織，使顳葉內側的海馬及鉤回突向小腦幕切跡緣以下，壓迫大腦腳、動眼神經、大腦後動脈，並影響腦橋靜脈及岩上竇的回流，稱為小腦幕切跡疝。

臨床診斷

1 醫技檢查

1.1 X線顱骨平片、A型超音波、腦血管造影或CT掃描等。

2 診斷依據

2.1 頭部受直接暴力損傷，局部多有頭皮損傷和顱骨骨折。

2.2 傷後意識障礙演變過程多有“中間清醒期”或“中間好轉期”，但也可無原發昏迷，而表現為傷後意識障礙進行性加重。

2.3 出現顱內壓增高、腦受壓，早期表現為劇烈頭痛、嘔吐、躁動。昏迷加深，並出現呼吸、脈搏減慢，血壓上升。幕上血腫常出現血腫側瞳孔散大，對側肢體癱瘓等顳葉鉤回疝徵象。晚期表現為雙側瞳孔散大、眼球固定、去皮質強直。

2.4 顱骨X線片常顯示骨折線經過腦膜中動脈或靜脈竇溝。

2.5 幕上血腫，腦超聲檢查顯示中線有移位，頭顱CT或MRI檢查可顯示血腫部位、大小。

2.6 顱骨鑽孔探查發現血腫。

3 容易誤診的疾病

3.1 幕上急性硬膜外血腫與腦水腫、硬膜下血腫和腦內血腫的鑑別（表1）。

表1硬腦膜血腫、硬腦膜下及腦內血腫、腦水腫鑑別表

鑑別	硬腦膜外血腫	硬腦膜下及腦內血腫	腦水腫
原發腦損傷	無或輕	輕重	重或腦幹損傷
意識改變	多有中間清醒期	多為進行性意識障礙	相對穩定，脫水治療可好轉
腦受壓症狀	多在傷後24小時之內	多在24～48小時內（特急型例外）	傷後2～3天腦水腫高潮期
病變定位	多在著力點或骨折線附近	多在對沖部位	著力部位對沖部位重
腦血管造影	凸透鏡樣無血管區	月牙形無血管區腦內抱球征	血管拉直，移位不明顯
CT掃描	內板下透鏡狀高密度影	硬腦膜下及腦內不規則高密度影	病變區呈低密度影
MRI成像	內板下透鏡狀高信號影，其強度變化與血腫期齡有關	急性期呈低信號或等信號，亞急性及慢性期為高信號	腦室、腦池變小，T2另權像上可見白質灰質交界處損傷灶伴高信號水腫區

治療

1 治療原則

1.1 急性硬膜外血腫的治療，原則上一經診斷即應施行手術，排除血腫以緩解顱內高壓，術後根據病情給予適當的非手術治療。一般若無其他嚴重併發症且腦原發損傷較輕者，預後均良好。死亡率介於10%～25%之間，不同地區或單位懸殊較大。實際上這類病人死亡的主要原因並非血腫本身，而是因腦疝形成後所引起的腦幹繼發性損害所致，因此，必須作到早期診斷、及時處理，才能有效地降低死亡率。

2 手術治療：通常多採用骨窗開顱或骨瓣開顱術，便於徹底清除血腫、充分止血和必要時行硬膜下探查，是硬膜外血腫沿用已久的術式。近年來，由於CT掃描檢查的廣泛套用，血腫的部位、大小和腦損傷情況了如指掌，並能動態地觀察血腫的變化，因此有作者採用顱骨鑽孔引流硬膜外血腫也獲得成功。

2.1 骨窗開顱硬膜外血腫清除術：適用於病情危急，已有腦疝來不及行影像學診斷及定位，直接送入手術室搶救的病人，先行鑽孔探查，然後擴大成骨窗清除血腫。鑽孔的順序應是先在瞳孔散大側顳部骨折線的附近，約有60%～70%的硬膜外血腫可被發現。探得血腫後按需要延長切口，擴大骨扎，排出血腫，並妥善止血。若清除血腫後硬腦膜張力仍高，或膨起或呈藍色時均應切開探查，以免遺漏硬腦膜下或腦內血腫。術畢，硬膜外置橡皮引流條，分層縫合頭皮。顱骨缺損留待2～3月之後擇期修補。

2.2 骨瓣開顱硬膜外血腫清除術：適用於血腫定位明確的病例。根據影像學檢查結果，行成形骨瓣開顱。暴露血腫後不必急於挖出血腫，因此，時顱壓已得到相當的緩解，為減少出血起見，可由血腫周邊向血腫最厚處近顱底側逐漸剝離，多能發現已破裂的硬腦膜動靜脈，而予以電凝或縫扎。待血腫清除後，宜用生理鹽水沖洗創面，仔細審視有無出血點，並逐一止住，以防術後再出血。如果硬腦膜張力高或疑有硬腦膜下血腫時，應切開硬膜探查，切勿輕易去骨瓣減壓草率結束手術。須知，遺漏血腫是造成病人術後死亡的重要原因之一。術畢，懸吊硬腦膜於骨窗外緣，還納骨瓣，分層縫合頭皮，硬膜外置引流24～48小時。

2.3 鑽孔穿刺清除硬膜外血腫：適用於特急性硬膜外血腫的緊急搶救，為暫時緩解顱內高壓，贏得時間，先行錐孔或鑽孔排出部分液態血腫。這種應急措施已用於院前急救或腦內血腫的引流。最近，有學者用於急性硬膜外血腫的治療，做到快速引流血腫搶救病人。其適應證為病情相對穩定，出血量約30～50ml，經CT檢查明確定位，中線移位達0.5cm以上，無繼續出血者。方法則按CT所示血腫最厚處，行錐孔或鑽孔，然後插入吸引針管或放入帶較絲的碎吸針管。排出部分血液後再注入尿激酶，或尿激酶加透明質酸酶溶解殘留的血凝塊，反覆數次，留管引流3～6天至CT複查血腫已排盡為度。

3 非手術治療：急性硬膜外血腫無論施行手術與否，均須進行及時、合理的非手術治療，特別是伴有嚴重腦原發性損傷及或繼發性腦損害的病人，決不能掉以輕心。

3.1 硬腦膜外血腫的保守治療：適用於神志清楚、病情平衡；CT檢查血腫計量小於40ml，中線移位不超過1.5cm；無意識惡化、眼底水腫及新病徵出現；非顱中窩或顱後窩血腫者。治療措施應是在嚴密觀察病人臨床表現的前提下，採用脫水、激素、止血及活血化瘀藥物治療，如丹參、川芎等，並利用CT作動態監護，以策安全。

4 治癒標準

4.1 經手術或非手術治療後血腫消失。

4.2 腦受壓已解除，顱內壓恢復正常，頭痛等症狀已基本消失。

4.3 可遺有顱骨缺損。

4.4 能恢復工作。

5 好轉標準

5.1 血腫消失，尚有輕度頭痛，肢體無力等症狀和體徵。

5.2 生活自理，尚有一定工作能力或失去勞動能力。

預防

創傷性硬腦膜外血腫為外傷性疾病，應注意安全，避免外傷。