脊髓硬膜外血腫清除術

硬脊膜外血腫在椎管疾病中並非罕見，病因有椎管手術後、硬脊膜外麻醉、椎管血管性疾病、抗凝療法、脊髓損傷等，以胸椎節段為多見。發病後病人迅速出現脊髓功能損害，出現肢體感覺運動和括約肌功能障礙，顯示不全性或完全性截癱。一般多根據Frankel法進行功能分級：A級，脊髓完全性損害，損傷平面以下感覺、運動和括約肌功能完全消失；B級，損傷平面以下僅感覺存在；C級，肢體能活動，但無功能；D級，肢體有功能活動；E級，功能正常。MRI檢查：硬脊膜外呈凸鏡形占位病變，邊緣清晰，T1為等信號，T2為低信號，脊髓受壓移位明顯，提示為急性硬脊膜外血腫的徵象。如臨床症狀發展嚴重，受損平面以下呈完全性功能障礙或僅存某些感覺（Frankel A或B），應視為急症。臨床經驗提示：治療結果與手術前症狀輕重，以及與症狀出現到手術時間的長短有密切關係。Lowton等（1995）報告30例中，Frankel A和B級者，如在12h內手術效果良好，手術時間再晚，脊髓功能恢復不佳。Groen等（1996）複習文獻報導的330例病人，術前為完全運動和感覺缺失者（Frankel A級）在36h內手術和不全性癱瘓在48h以內手術，亦可獲得一定功能的改善。但延遲多日手術的，後果很嚴重。

手術名稱

脊髓硬膜外血腫清除術

別名

硬脊膜外血腫清除術；Evacuation of Spinal Epidural Hemorrhage

分類

神經外科/椎管其他疾病手術

ICD編碼

03.4 11

適應症

脊髓硬膜外血腫清除術適用於：

脊柱外傷、椎管手術後、硬脊膜外麻醉或其他不明原因，病人突然背痛，兩腿麻木，進行性運動障礙。MRI檢查顯示硬脊膜外占位病變，以血腫可能性最大，應進行手術；如兩下肢病變發展或接近到完全性癱瘓，手術應刻不容緩。

禁忌症

上述外傷、手術或麻醉等原因，造成完全性截癱已十數日或數周，血腫已吸收，MRI顯示無明顯脊髓受壓徵象者，手術已無必要。

麻醉和體位

氣管內插管全身麻醉。取側臥或俯臥位。

手術步驟

1.以血腫位置為中心做背中線切口，切口的長度以能顯露3個椎板為適當，分開椎旁肌，牽開器敞開術野。

2.一般切除2個椎板即能滿足清除血腫的需要，個別範圍大的血腫，可以適當擴大椎板切除。以吸引器吸出血腫，直到顯露出硬脊膜，對活動性出血以雙極電凝止血。如發現畸形血管團可以切除。如疑有硬脊膜下病變，必要時亦可切開硬脊膜向內探查，根據發現進行相應處理。

3.逐層縫合切口。

術中注意要點

血腫清除後，注意尋找和分析出血的原因，必要時做活檢，如發現海綿狀血管畸形或硬脊膜外動靜脈畸形等可同時處理。

術後處理

1.術後仰臥或側臥，最好臥硬板床。翻身時應使身體平直，避免扭曲。

2.術後應嚴密觀察有無肢體功能障礙加重，感覺平面有無上升下降，如有上升，表明脊髓功能有進一步損害，應積極找出原因，及時處理。頸椎手術者應密切注意呼吸情況。

3.注意創口引流有無腦脊液流出，如腦脊液流出較多，應考慮提前拔除引流。一般引流在術後24～48h拔除。

4.有截癱者應按截癱護理。

5.高頸段手術後，有時可發生中樞性高熱，應及時處理。

併發症

1.硬脊膜外血腫 椎旁肌肉、椎骨和硬脊膜外靜脈叢止血不徹底，術後可形成血腫，造成肢體癱瘓加重，多在術後72h內發生。即使在放置引流管的情況下也可發生血腫。如出現這種現象，應積極檢查，清除血腫，徹底止血。

2.脊髓水腫 常因手術操作損傷脊髓造成，臨床表現類似血腫。治療以脫水、激素為主；嚴重者如硬脊膜已縫合，可再次手術，開放硬脊膜。

3.腦脊液漏 多因硬脊膜和（或）肌肉層縫合不嚴引起。如有引流，應提前拔除。漏液少者換藥觀察，不能停止或漏液多者，應在手術室縫合漏口。

4.切口感染、裂開 一般情況較差，切口癒合能力不良或腦脊液漏者易發生。術中應注意無菌操作。術後除抗生素治療外，應積極改善全身情況，特別注意蛋白質及多種維生素的補充。特殊部位如肩胛之間，應加強肌肉層縫合。