在硬膜外間隙注入局麻藥阻滯神經根的手術
操作名稱,適應證,禁忌證,準備,方法,注意事項,
操作名稱
硬膜外間隙神經阻滯術
適應證
硬膜外間隙神經阻滯術適用於：
1.下腹部、盆腔、下肢及會陰部手術的麻醉。
2.上述手術的術後鎮痛。
禁忌證
1.穿刺部位皮膚及軟組織感染。
2.全身膿毒血症。
3.凝血功能異常。
4.顱內壓增高。
準備
1.硬膜外穿刺用具準備 選用18～20G硬膜外穿刺針及配套的硬膜外導管，5ml玻璃注射器1支，局麻藥及其他消毒用具。
2.患者體位準備 患兒取側臥位，屈背弓腰，雙膝關節屈曲並儘量向胸部靠攏。
3.穿刺間隙和體表定位 一般進行低位硬膜外阻滯。下腹部手術選擇胸12腰1椎間隙，盆腔手術選擇腰2～3椎間隙，下肢和會陰部手術選擇腰3～4椎間隙進針。兩側髂嵴最高點的連線與脊柱交叉處，相當於第4腰椎棘突或腰3～4椎間隙。
4.皮膚消毒 用碘伏行大面積皮膚消毒。
方法
1.基礎麻醉 12歲以下的小兒基本上需要深度鎮靜或基礎麻醉，硬膜外穿刺時需另一位醫師保持患兒呼吸道通暢，做好監測。
2.穿刺方法 腰部硬膜外穿刺可採用正中入路法和旁正中入路法。
（1）正中入路法：進針點選在脊柱正中線上，兩棘突間隙的中點。用25G注射針頭注射0.25%利多卡因，做一皮丘，再行皮下及深部浸潤麻醉達棘上韌帶和棘間韌帶，同時探明硬膜外穿刺的進針方向。將硬膜外穿刺針沿針眼刺入皮膚，使進針方向與棘突平行，穿過棘上韌帶刺入棘間韌帶，抵達黃韌帶時有韌性感。將針芯取下，接上盛有2～3ml生理鹽水內含一小氣泡的注射器，推動注射器芯，有回彈感覺，同時氣泡縮小，液體不能注入，表明針尖已抵及黃韌帶。此時可繼續緩慢進針，反覆推動注射器芯試探，一旦突破黃韌帶，即有阻力頓時消失的“落空感”，同時注液可毫無阻力，小氣泡也不再縮小，表示針尖已進入硬膜外間隙。小兒黃韌帶薄弱，可沒有“落空感”，要做到“慢進針，勤試驗”。確認進入硬膜外腔後，輕輕回吸無血、無腦脊液，根據患兒體重緩慢注入試驗量的局麻藥（1.0%利多卡因0.1ml/kg），觀察5min無脊麻和入血現象後，注入所需局麻藥。
（2）旁正中入路法：於脊柱的正中線上、兩棘突的中點旁開0.5cm，即在棘上韌帶的邊緣進針，避開棘上韌帶和棘間韌帶，垂直於皮膚刺入，遇有韌性感時，接上盛有2～3ml生理鹽水內含一小氣泡的注射器，推動注射器芯有阻力，且氣泡壓縮陽性，說明已接近或抵及黃韌帶。再緩慢進針即可進入硬膜外間隙。如果進針時遇到骨質，說明硬膜外穿刺針抵及椎板或上下關節突，退針少許，調整穿刺針向中線和頭側進針。判定進入硬膜外間隙的方法同（1）。
3.連續硬膜外阻滯的置管方法 放置導管可反覆注入藥物。將針的斜面朝向頭側（會陰部手術時朝向尾側），通過硬膜外穿刺針置入標有刻度的硬膜外導管。導管應超過穿刺針頭端並進入硬膜外間隙3cm。置管時患者可能突然有異感，通常為一過性的。若異感持續存在，應重新置管。如必須拔除導管，應將穿刺針和導管一併拔除，以免切斷導管頭端。測量患者背部表面至導管上標記的距離（可用穿刺針芯測量）後，小心地將導管保留而退出穿刺針，再次測量患者背部皮膚至導管同一標記的距離。如導管過深，應拔出少許以保持硬膜外間隙內長度為3cm。用無菌敷料固定好導管。
4.藥物及用量 首先注入試驗量的局麻藥，一般使用1%利多卡因0.1ml/kg。注藥前必須回吸確認無血及腦脊液。試驗量注入硬膜外間隙幾無作用，若注入腦脊液中，可迅速發生脊神經阻滯的徵象；若注入硬膜外靜脈，可出現心率增快、肌顫、抽搐、發紺等局麻藥入血的全身毒性反應。確認無脊麻及入血現象後，分次注入局麻藥至全量。阻滯每個節段所需要的局麻藥容量為0.06ml/kg。局麻藥的一次限量為利多卡因（濃度1%～1.3%）8～10mg/kg，布比卡因（濃度0.25%～0.5%）2～2.5mg/kg。通過硬膜外導管給藥進行術後鎮痛時，持續輸注0.1%布比卡因伍用芬太尼3μg/ml，每小時0.1～0.3ml/kg，可提供良好的鎮痛，而沒有運動神經阻滯。
注意事項
1.穿破硬脊膜 與成年人相比，小兒皮膚至硬膜外腔的距離很短，容易意外穿破硬脊膜。一旦穿破硬脊膜，可將適當劑量的局麻藥注入蛛網膜下隙，則變為脊神經阻滯。如仍需硬膜外阻滯，可上移一個椎間隙重新穿刺置管，使硬膜外導管頭端遠離已穿破的硬脊膜處。但應考慮經此硬膜外導管注藥後有發生脊神經阻滯的可能性。
2.全脊髓麻痹 將大量局麻藥誤注入蛛網膜下腔可導致全脊髓麻痹。這是本技術最嚴重的併發症。一旦發生，局麻藥可阻滯全部脊神經，使呼吸肌麻痹致呼吸停止，藥物從枕大孔進入顱內使患者意識消失。血管擴張引起血壓驟降，甚至心臟停搏。因此本操作必須在手術室或具有同等條件的處置室內進行，應準備好搶救物品如：升壓藥物，麻醉機及氣管插管用品。
3.藥物誤入血管 局麻藥誤注入硬膜外血管，可引起中樞神經系統和心血管系統的毒性反應，導致驚厥和心臟停搏。
4.脊髓直接損傷 小兒的脊髓末端低於腰2椎體，新生兒位於腰3椎體水平。在腰3～4間隙以上行硬膜外穿刺，因動作粗暴或操作不熟練，在穿破硬脊膜的基礎上，進一步進針可導致脊髓直接損傷。
5.其他 用硬膜外穿刺針刺破硬脊膜後，發生頭痛的幾率很高。有凝血障礙的患者可發生硬膜外血腫。無菌操作不嚴格時可發生硬膜外間隙膿腫等嚴重感染。
