拼音,疾病代碼,疾病分類,症狀體徵,疾病病因,病理生理,診斷檢查,鑑別診斷,治療方案,併發症,預後及預防,流行病學,
拼音
xīn xuè guǎn jí bìng bàn fā de jīng shén zhàng ài
疾病代碼
ICD：F06.8
疾病分類
精神科
症狀體徵
臨床上幾種常見的心血管疾病所致精神障礙的精神症狀表現：
(1)焦慮抑鬱狀態：以焦慮最為多見，患者易激動、緊張、恐懼等，常伴有抑鬱情緒。大多發生在病程較長，個性悲觀的病人。
(2)幻覺妄想狀態：在血液循環障礙嚴重時偶可出現幻聽，常為議論性和命令性。妄想多為被害性。
(4)少數出現痴呆狀態。
2.心律失常伴精神障礙 由於心律失常而出現心源性腦缺氧綜合徵或稱阿-斯(Adams－Stokes)綜合徵，表現為興趣減少、記憶降低、聯想困難等症狀。發作頻繁的病人常處於衰弱狀態。也有的出現抑鬱、興奮性增高、死亡恐懼感、嗜睡、無欲或夢樣狀態等異常。
(1)腦衰弱綜合徵。
(2)抑鬱狀態。
(3)興奮狀態，患者手舞足蹈、用頭撞牆等。
(4)意識障礙。常表現為意識模糊，此時患者煩躁不安、自言自語、可出現幻聽、幻視、被害妄想等，但事後大多不能回憶，此外有失神發作、嗜睡狀態等。
(3)幻覺和妄想狀態。躁狂或抑鬱狀態。木僵狀態。
(4)自主神經功能紊亂：可出現頭暈、失神、暈厥和多汗等。
(1)神經衰弱綜合徵：表現為易疲勞、易激惹、抑鬱、情感不穩、淡漠、無欲、注意力不集中、動作遲鈍等。
(2)性格改變：表現為膽怯、任性、好哭、怕羞、無信心。
(3)智力發育遲滯：概念和知識的儲存能力差、計算能力差。
(4)語言障礙：發音欠清，表達能力更差。
(5)失神、眩暈、暈厥、起立性黑蒙等發作。
(1)幻覺妄想狀態。
(2)精神分裂樣精神病表現。
(3)意識喪失發作，如有發熱往往出現譫妄狀態。
疾病病因
總體講在軀體疾病所致精神障礙的病因中，軀體疾病並非是所至精神障礙的惟一原因。精神症狀的出現與軀體疾病的嚴重度並不總呈正比。生物心理社會因素對發病也有影響。儘管軀體疾病雖不是產生精神症狀的惟一病因，但卻是不容忽視的重要因素。
精神症狀的產生是由於各種原因的心臟病，在出現心功能不全，心搏出量減少，血氧飽和度降低，腦供血量減少時，導致大腦缺血、低氧進而出現腦功能障礙所至。
1.冠心病所致精神障礙的發病相關因素
(1)冠心病的發病相關因素有：家族遺傳傾向，家族中多有高血壓、動脈硬化等病史；飲食結構中，高脂肪、高膽固醇可促使血管粥樣硬化改變；不良生活習慣，如吸菸、酗酒、體力活動過少等；在應激源中，寒冷對本病有極為不良影響，可使冠狀動脈痙攣，導致心肌缺血、缺氧、壞死等；社會心理因素亦頗為重要，人際關係緊張、婚戀不滿等；患者的性格在發病中起著十分重要的作用，A型行為模式者(急躁、好勝、缺乏耐心、時間緊迫感、敵意、攻擊性強等)的發病率比B 型者(遇事從容不迫、不爭強好勝等)多兩倍。
(2)冠心病導致精神障礙的機制有以下幾種解釋：
①冠狀動脈硬化說：由於冠狀動脈狹窄引起心肌缺血、缺氧，從而導致腦組織缺血、缺氧。這是產生冠心病腦病的基礎。多發生在體力活動或精神緊張時，表現為失神、暈厥等。慢性心功能不全時可出現譫妄、錯亂、幻覺、妄想等。
②腦動脈硬化說：冠狀動脈硬化患者常伴有腦動脈硬化，後者可使腦血流量減少，出現各種腦症狀或腦卒中。
③血氧含量改變說：沖中重雄等(1958)曾提出即使腦血流量正常，而血氧含量或氧飽和度降低時也可引起腦部缺血或嚴重缺氧，而出現失神或眩暈發作。
2.心律失常所致精神障礙的病因 心律失常是一組綜合徵，引起心律失常的原因很多，幾乎在所有的心臟疾病都可出現，其中有些是由心理、情緒因素引起的功能性疾病(如焦慮症等)。此時臨床可表現為竇性心動過速、陣發性房性心動過速、房性和室性期前收縮，甚至各種室性心律失常，但心臟本身並無實質性損害。由於心律失常，引起短暫性腦缺血、腦乏氧、腦水腫以致意識喪失，患者常伴有抽搐，臨床稱之為腦缺氧綜合徵，或稱Adams－Stokes(阿-斯)綜合徵。本綜合徵的精神障礙多見於發作前期、發作間歇期、部分病人也可在歷時2～4 周的清醒期後，發生意識模糊、智慧型減退等類似一氧化碳中毒的臨床表現。阿-斯綜合徵發作後出現的精神障礙與腦血循環障礙引起的腦功能紊亂有關。
病理生理
所有軀體疾病伴發的精神障礙，並不取決於原發軀體疾病的種類，而是與以下兩個因素有關：其一，身心障礙。對軀體疾病產生的心理反應，如患了某種軀體疾病後的焦慮、抑鬱、易激惹、多疑、孤獨感等；其二，軀體疾病直接產生的生物因素造成，如能量供應不足(腦供血不足、腦乏氧等)、毒素作用、水、電解質紊亂、應激反應、神經遞質改變等，導致精神症狀。然而，臨床上精神障礙的產生，往往是由上述兩者共同作用的結果。
幾乎所有的心臟疾病在心功能不全時均可產生精神障礙。儘管心臟病的病因不同但所產生的精神障礙並無特異性，其發病機制也類似。均繫心搏出量減少，血氧飽和度降低，腦供血量減少，致使大腦缺血、低氧進而出現腦功能障礙，而導致精神症狀的出現，只是不同疾病伴發的精神障礙側重點不同和附加了一些各類疾病本身所容易發生的症狀。如風濕性心臟病時可由心臟瓣膜狹窄和閉鎖不全易引起腦部缺血；風濕性腦血管改變也易產生腦血栓或腦栓塞而發生不同類型的意識障礙(昏厥、嗜睡、昏睡、譫妄或錯亂以至昏迷)或癲癇發作等；心內膜炎則因伴有感染、發燒、毒血症等因素出現譫妄的幾率較多；在先天性心臟病時，由於目前心臟外科手術的推廣，心臟功能的改善能得到較及時解決，因而腦缺血、腦乏氧導致腦循環障礙所引起的精神症狀比以前減少了，但由於本病心功能不全會影響大腦發育，可造成患者性格改變和智力發育遲滯等。
診斷檢查
診斷：
1.軀體疾病伴發的精神障礙的診斷總原則 臨床上表現為意識障礙、智慧型減退或遺忘綜合徵者。均應考慮到器質性精神障礙的可能，但單憑精神障礙不能作為器質性精神病的定性或定位診斷，必須要做出病因學、分類學的診斷，診斷的確立必須具備有以下幾點：
(1)有軀體疾病的依據。
(2)精神症狀的出現與軀體病的進展有時間上的聯繫。一般軀體病在先，精神症狀發生在其後，但有些軀體病的早期難以發現，比較隱蔽或未能引起注意，而造成了精神症狀出現在先的假象。
(3)精神症狀常隨基礎疾病的緩解而改善或因其加劇而惡化。
(4)精神症狀不能歸因於其他精神疾病。
(5)嚴重度達到：①現實檢驗能力減退；②社會功能減退。
2.各種心臟病伴精神障礙分類診斷要點
(1)冠心病：首先要確定冠心病的診斷；精神障礙主要為意識障礙、失神、暈厥及眩暈發作，如出現功能性精神病症狀(焦慮、抑鬱、幻覺、妄想等)要注意原發與繼發的鑑別；如合併有腦卒中時應多考慮為腦器質性精神障礙。
①在確診為冠心病的基礎上，如出現失神或眩暈、昏厥發作時，應考慮伴發的精神障礙。
②出現痙攣發作、腦卒中或幻覺妄想狀態。
③排除其他引起精神障礙的疾病。
④結合心電圖、血脂，以及血液流變學改變。
(2)心源性腦病：在已確診為心臟病的基礎上，如發現有腦衰弱綜合徵、腦缺血發作、幻覺、妄想、木僵等症狀，應考慮是否為心臟病伴發的精神障礙。一旦出現嗜睡、痙攣發作、譫妄等意識障礙時，要考慮為心源性腦病的存在；要排除其他的可能因素，如感染、藥物中毒等因素。
(3)風心病：在確診為風濕性心臟病的基礎上，發現有神經衰弱綜合徵、腦缺血發作、幻覺、妄想、木僵等應考慮為伴發的精神障礙。一旦出現嗜睡、腦梗死、癲癇樣痙攣發作、譫妄狀態等，應考慮為風心病腦病的可能。排除引起精神障礙的其他因素。
實驗室檢查：符合原發心血管系統疾病的實驗室檢查。
鑑別診斷
應必須首先確定原發的心血管疾病的性質、種類及程度，然後根據精神症狀的性質、特徵以及發展變化規律，確定與心臟病的關係後，方能成立診斷。應注意排除其他軀體疾病伴發的精神障礙。
治療方案
1.病因治療 本病以積極治療原發軀體疾病，既以病因治療為主。臨床上在採取相應的病因療法後，大多數病例的精神障礙可得到緩解。
2.精神障礙的處理 由於精神障礙的存在會影響軀體疾病的治療，同時軀體疾病的改善也需要一個過程，故在治療開始須同時套用相應的精神藥物以對症治療，是十分必要的。精神藥物治療原則與功能性精神疾病不同。首先劑量宜小；其次充分考慮藥物的副反應和禁忌證，選用同類藥品中副反應較少者；精神症狀緩解後即應停藥。具體可根據不同症狀，在不影響心功能情況下，採用相應的小劑量抗精神病藥物，如焦慮、抑鬱時用抗焦慮、抗抑鬱藥；精神運動興奮、幻覺妄想時用小劑量抗精神病藥，一般不宜使用酚噻嗪類藥物，要選用對心血管功能影響較小的藥物如氟哌啶醇、氯氮平等；以意識障礙為主時，既要控制運動興奮，又要注意防止藥物對意識障礙的影響，而採用對意識和鎮靜作用影響較小的藥物，如氟哌啶醇或利培酮等。
3.支持療法 如以意識障礙為主，則需同時施行支持療法，包括能量供給，維持水、電解質平衡和維生素的補充。
4.心理治療 應在上述治療基礎上同時進行，但一般需在急性期緩解後或等意識障礙恢復後，患者能接受時在施行。心理治療手段視精神障礙的種類而定，如抑鬱、焦慮、恐懼等以個別、言語性解釋、保證為主；對有幻覺妄想的病人，症狀的解釋需審時，往往需要等待藥物起效後，或患者在稍能接受的條件下進行，否則引起反感或牴觸而拒絕治療，結果會事與願違；對精神運動性抑制或緘默、木僵、孤獨、退縮者，要加強行為訓練；對那些遺留的痴呆、人格改變者心理治療往往收效甚微。對A 型行為用行為治療來矯正，如放鬆訓練等。行為方式的改變不僅可預防冠心病的復發，且可降低血糖、血脂。冠心病的康復階段是一個充滿應激的時期，對冠心病的預後有極大影響，要做好心理、家庭、社會等方面的再調整和再適應，這是防治本病的重要舉措。但心理治療在早期合併套用時可減少智慧型障礙和人格改變的發生率，於清漢(1995)報導一組對照研究中，合併心理治療組，精神障礙的緩解率為75.9%，遺留人格改變者為5.1%，智慧型障礙者6.9%，而不合併心理治療的對照組，緩解率分別為69%，10.6%，9.8%。
5.加強護理 良好的護理直接關係到軀體性精神障礙的預後和結局。護理工作中既要注意對軀體疾病的護理，又要做好精神科的特殊護理。環境和心理護理有助於消除患者的恐懼、焦慮情緒，對有意識障礙的病人特別要注意安全護理，以防其自傷、意外身亡、摔倒、衝動、毀物等，對抑鬱患者應警惕其自殺企圖。同時要強調在治療過程中避免精神刺激，以免促使病情加劇。例：
(1)風濕性心臟病所致精神障礙：
①強心藥及抗心律失常藥：選用毛花苷C(西地蘭)和利多卡因等以改善心功能和消除心律失常。
②精神藥物：選用利培酮和奮乃靜等，以消除幻覺和妄想；選用抗焦慮藥如丁螺環酮和抗抑鬱劑如文法拉辛(萬拉法新)等以改善焦慮、抑鬱症狀。
③鎮靜催眠藥：對興奮躁動患者，可肌注苯二氮卓類藥如地西泮(安定)、氯硝西泮(氯硝安定)等，但應以小劑量為宜。
(2)冠狀動脈硬化性心臟病所致精神障礙：
①治療冠心病：宜用硝酸甘油、硝苯地平(心痛定)等，以擴張冠狀動脈，改善心功能。
②控制精神症狀：A.抗焦慮藥：可選用艾司唑侖(舒樂安定)、勞拉西泮(羅拉)等，以消除緊張、恐懼和焦慮；B.抗精神病藥：可選用利培酮及舒必利等，以消除幻覺及妄想；C.腦代謝賦活劑：靜脈滴注三磷腺苷(三磷酸腺苷)、輔酶A等，以促進意識恢復；D.抗痙攣劑：有痙攣發作者可採用抗痙攣劑，如肌注地西泮(安定)或苯巴比妥等。
③進行心理治療：關心鼓勵患者，使他們樹立戰勝疾病的信心，消除對死亡的恐懼。
併發症
參見心血管系統有關章節。
預後及預防
預後：精神障礙呈慢性起病、病程遷延者，常出現腦衰弱綜合徵；起病較急者，常出現意識障礙，且症狀往往是可逆的但常反覆和波動。如伴有心房纖顫、嚴重心衰、譫妄狀態及痙攣發作等提示預後較嚴重。
預防：心血管疾病預防—5 條防線：
1.防發病 一級預防，防患於未然；一級預防最基本的措施是改變不健康的生活方式。一級預防的重點有3 個：干預血糖、干預血壓、干預血脂。因為很少人只有一個危險因素，往往是吸菸、高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、靜息生活方式等多種危險因素並存。因此，一級預防也需要心臟、糖尿病、神經、內分泌及老年病等學科聯合起來，共同綜合治理控制多重危險因素。建立科學研究→院內治療→院內急救→院前急救→社會、社區多種醫學功能的集合。要特彆強調醫院專科醫生與社區全科(通科)醫生的聯防。只有專科醫生與社區全科醫生在心血管疾病防治上認識一致，行動一致，才能保證心血管病防治實踐的連續性。如高危的高血壓病人(占20%)，僅靠飲食、鍛鍊是不能控制血壓的，必須用藥物干預，而且要特彆強調溫和適度的鍛鍊；中危的高血壓患者(10%)，改變生活方式如合理飲食與有氧代謝運動鍛鍊；5%低危的、很輕的高血壓病人，可以靠運動、控制危險因素等調整6 個月，以觀後效。糖尿病合併高脂血症，兩個危險因素者，必須吃藥的同時有效改變不良的生活方式。對於沒有糖尿病的輕度高血壓病患者，可以通過改變生活方式、限鹽6 個月後再決定是否用藥。這裡要特別提醒一句，在血脂異常的干預力度上，糖尿病和冠心病心肌梗死的危險程度是等同稱等危症，切切不可忽視。
2.防事件。保持動脈粥樣硬化斑塊穩定，預防血栓形成，預防急性冠狀動脈綜合徵ACS 和腦卒中等可能致殘、致死的嚴重事件。
發生心肌梗死、腦卒中等嚴重事件的基礎是“不穩定斑塊”及其破裂後引發的不同程度的血栓，前面說過，半數以上事件並無先兆而突然發作，目前尚無預測手段。防事件對於穩定斑塊的患者，見於穩定性心絞痛，是保證其斑塊繼續穩定，不向不穩定的方向發展；對於不穩定斑塊，見於不穩定性心絞痛或急性心肌梗死，是促使其向穩定轉化，防止發生心梗及腦卒中。防事件的第一是構築一條調脂—他汀類藥物的防線。他汀類藥物除降脂作用外，可能具有穩定斑塊的作用，即通過改善血管內皮功能的作用、抗炎作用和抗栓促使斑塊穩定。第二是抗栓，最便宜、最有效的百年老藥阿司匹林，預防用量75～80mg，1 次/d，晚上睡前服。但在不穩定心絞痛或急性心肌梗死發病時，第1 次阿司匹林劑量不應小於150 毫克，應將藥片嚼碎服下，以便儘快起作用。“高血壓理想治療”實驗結果表明，在滿意控制血壓的同時，每天服用阿司匹林75 毫克，可使心肌梗死的危險降低30%左右，而不增加腦出血的危險，但可能使腦以外的其他部位出血，如胃腸出血增加2 倍。總體上講，充分治療高血壓，聯合使用小劑量阿司匹林對預防心肌梗死有益。但應注意兩點：①應在把血壓控制在滿意水平基礎上聯合用阿司匹林。②注意減少出血併發症，有潰瘍病史者，尤其是老年病人應更加小心。目前抗栓治療又有了新的思路，對於不穩定性斑塊(臨床表現為不穩定性心絞痛)單用阿司匹林不夠，對於這些高危病人還應聯合使用上氯吡格雷。氯吡格雷副作用小，對胃刺激小，對減少白細胞的威脅小。現在已成為冠心病介入治療(PTCA，球囊擴張支架)前後的常規用藥。強化抗栓還常採用低分子肝素干預，這一治療僅需短期套用，主要套用於不穩定性心絞痛患者及急性心肌梗死急性期。專家們強調長期使用阿司匹林與氯吡格雷是持續有效的干預，有需要進行早期介入干預的高危病人，還應聯合使用靜脈GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。總之，對於臨床表現為急性冠脈綜合徵的斑塊不穩定情況，強調強化抗栓，應採用多管齊下的策略。
對於後果嚴重的靜脈血栓栓塞和心房顫動的血栓栓塞，阿司匹林的療效較差，不如華法林，但使用華法林時，一定要定期監測用藥後的抗凝強度，採用的指標是國際標準化比率(INR)。INR 過高(>3.0)，易出血；過低(<2.0)，常療效差，INR 控制在2.0～3.0 較合適。華法林確實有效，但臨床效果受飲食等多種情況干擾，需要監測INR，給患者帶來很多不便。目前正在研究一種新的直接口服的凝血酶抑制劑，口服後迅速轉化為有效代謝物，無需監測，更加安全可靠有效。圍繞該藥的臨床研究從4 個方面展開：①大骨科術後的靜脈血栓栓塞預防；②靜脈血栓栓塞的治療和二級預防；③非瓣膜心房顫動的腦卒中預防；④急性冠狀動脈綜合徵後，預防死亡、心梗和嚴重腦缺血復發。
3.防後果 發生ACS 等嚴重事件後，及早識別，及早干預，挽救心肌，挽救生命；這裡要送大家一句警言：“有胸痛上醫院”。冠心病最常見的表現為胸痛，急性心肌梗死半數以上無先兆，而以突發的胸悶、胸痛為表現。從血栓形成到血管供應的心肌組織壞死，動物學實驗是1h，在人身上最晚是6～12h。所以我們心臟科醫生最重要的理念是“命系1h”，這就是醫學上常說的“時間窗”--即搶救的黃金時間。時間窗沒抓住，病人將付出致殘、致死的代價。溶栓要求在到達醫院後半小時內進行，PTCA 要求在到達醫院後60～90min 之內進行，如能在起病1h 內血運重建，則心肌幾乎不發生壞死。
4.防復發 二級預防。亡羊補牢，為時未晚；對於已獲救的心肌梗死、腦卒中的存活者，最重要的是二級預防—防復發。這是再發嚴重心血管事件的極高危人群。一級預防是沒發病去防病，那么二級預防就是已發病後防止第2 次復發。已有充分的臨床實驗證據表明，二級預防的五條防線具有重大意義。
(1)①Aspirin(阿司匹林)；②ACE 抑制劑(血管緊張素轉換酶抑制劑)。
(2)①β-Blocker(β-受體阻斷劑)；②Blood pressure control(控制血壓)。
(3)①Cholesterol lowing(降膽固醇)；②Cigarette quitting(戒菸)。
(4)①Diabetes control(控制糖尿病)；②Diet(合理飲食)。
(5)①Exercise(運動)；②Education(病人教育)。這個性命攸關的二級預防的五個方面，每項有兩個內容，都非常重要，每一個病人都要逐條逐項嚴格去做，並持之以恆。這個二級預防提倡“雙有效”，即有效藥物、有效劑量。現在很大一部分患者雖然服用的藥品品種對了，但是劑量太小或用的時間不對；再有相當一部分人第1 次發病後已經過救治沒事了，不去看病，也不吃藥了，這很危險；還有的嫌用藥麻煩，吃吃停停，停停吃吃，不但效果不好，而且危險。如果家裡人有需要二級預防，監督他們按時有效地服藥，有效地鍛鍊，有效地控制危險因素。需要二級預防的患者應遵循這5 條，對自己的病情、病程進行自我管理，不妨做一個健康檔案，每天記健康日記，探詢自我健康的規律。已患冠心病、腦卒中或作過PTCA 或搭橋的患者應定期到醫院或社區複查隨訪，有事報病情，無事報平安，獲取防病的指導。
5.防治心力衰竭。由於早期干預的成功，使越來越多的心梗、腦卒中的患者存活下來。一般慢性心衰是從心梗後10～15 年的一個常見歸宿，因為慢性心衰預後差，花費巨大，已成為全球性最沉重的醫療負擔。目前對慢性心衰有很多新的治療，藥品相對便宜，但住院費用高，因為慢性心衰病的病程相對較長而壓床，所以大醫院不願收，病人不願住。慢性心衰的用藥需逐漸調整劑量，需相對固定的醫生負責個體化的系統治療過程。我們構想的模式是在大醫院建立心衰門診，為每一位病人建病例檔案，與社區的電子病歷形成聯網，設家庭病歷，對每位患者病情實施監控，其治療費、住院費可控制在最低消耗水平。這個家庭病房的模式在許多已開發國家做得很好，如丹麥早期醫院很多，後來養老院多了起來，再後來醫院和養老院都少了，患者特別是一些慢性的重病患者回歸社會，回歸了家庭。這是一個系統的工程。我們整合出首都心血管總體防治規劃可以省很多錢，用最小的代價、最高的質量去挽救更多的生命。
流行病學
軀體疾病伴發的精神障礙在綜合醫院較為多見。許行健(1995)報導了在綜合醫院精神科會診中約占57.6%，其中心血管、消化科各占13%；在精神障礙的類型中以急、慢性器質性精神障礙最為多見占41%；其次是神經症性障礙占21.4%，以焦慮、抑鬱多見；軀體病引起的心理反應也不少占13%。
冠心病伴發的精神障礙是心血管疾病所致精神障礙中常見的一種。冠心病是由冠狀動脈粥樣硬化、管腔狹窄或閉塞導致心肌缺血、缺氧引起的心臟疾病，它和冠狀動脈功能性改變(痙攣)一起，統稱冠心病。亦稱缺血性心臟病。冠心病是嚴重危害人類健康的重要疾病。隨著發病率的上升，在全世界目前已排在疾病死亡之首因。國內發病率也日益增高，有關這方面的報導也較多。本病多發於40歲以後，男性多於女性，腦力勞動者居多。早在1882 年，Huker 就已發現心肌梗死伴發的精神障礙。1958 年Pathy 在398 例心肌梗死中發現36%例伴有腦病。橋本潔在80 例心肌梗死的屍解中，發現生前有腦症狀的占32.5%。1976 年於清漢等報導112 例心肌梗死病人中，有精神症狀的占41.1%，其中以焦慮、抑鬱最為多見。1997 年陳衛紅隨訪心肌梗死的病人，於出院半年後出現精神神經症狀的，抑鬱者約占41.7%。其次有失神、暈厥、眩暈、痙攣、卒中、譫妄、痴呆等症。
