基本介紹
- 西醫學名：邊緣型人格障礙
- 英文名稱：Borderline Personality Disorder，BPD
- 所屬科室：內科 -
- 主要症狀：人格異常
- 傳染性：無傳染性
疾病介紹,發病原因,臨床表現,診斷,鑑別,神經症,躁狂抑鬱症,精神分裂症,人格改變,治療,
疾病介紹
邊緣型人格障礙（Borderline Personality Disorder，BPD）的存在是有爭議的，有人否認這一障礙的存在，認為其不是人格障礙的亞型。在我國，因為《中國精神障礙分類與診斷標準第3版》(CCMD-3)中人格障礙沒有這一亞型，所以一段時間內對此疾病的診斷出現困難，在臨床上常被誤診為情感障礙、精神分裂症、神經症等。ICD-10、DSM-Ⅳ中認為存在這一診斷所代表的障礙，認為其是一種人際關係、自我意識和情感的不穩定，並有明顯的衝動性的普遍模式，可有自傷行為，也可出現一過性的精神病性症狀，而這種情況應該是在童年或青春期就開始的，不是成年以後才出現的。邊緣型人格障礙的診斷存在一定的難度，其中很重要的原因是與其他精神障礙的共病率高，尤其是與情感障礙有較高的伴發率，可高達50%。
發病原因
2.腦病理學：邊緣型人格障礙患者神經影像學研究結果顯示：（腦）結構功能不良。MRI研究發現邊緣型人格障礙患者海馬和杏仁核容積減低，或者僅杏仁核容積減低。
3.生化因素：研究顯示5-羥色胺（5-TH）與攻擊行為、衝動行為相關，DA、NE也於攻擊相關。而乙醯膽鹼酯酶抑制劑可能介入到邊緣型人格障礙患者的情感不穩定特質。
4.心理社會因素：邊緣型人格障礙患者早年創傷的發生率高，這些創傷性經歷包括情感忽視、過度保護、分離、性虐待、軀體虐待、精神虐待等。
臨床表現
在DSM-Ⅳ-中，邊緣型人格障礙有4個方面的特徵，即“不穩定的人際關係，不穩定的情緒，不穩定的自我意象和明顯的衝動性”。邊緣型人格障礙的突出表現是人際關係、情緒、自我意象的不穩定和行為的衝動性，持久的空虛、孤獨感及一些短暫的精神症狀，這種所有的“不穩定表現”的“穩定不變”的模式就是邊緣型人格障礙的基本特點。
難以控制的情緒
不穩定的、快速變化的心境是邊緣型人格障礙的一個顯著特點。情緒的不穩定表現在一方面體驗到一種空虛和不安全感，缺乏自尊，另一方面有體驗到一種與上述情況向對立的興奮感和全能感。在遭遇到應急性事件時或在較強的情感壓力下，患者極易出現情緒不穩，易激惹、緊張、焦慮、驚恐、絕望和憤怒。邊緣型人格障礙患者常常處於一種慢性持久的空虛感和厭倦感中，感到憂心忡忡、悲觀厭世，感到生活沒有意義，常產生無助感、無望感和無價值感，生活缺乏實際的目標。為了解除內心的空虛，患者不斷的找事乾，做事有始無終，一事無成。外在的反常活躍恰好反映了內在深深的孤獨，這種表現在臨床工作中經常被誤診為抑鬱症。
強烈又極不穩定的人際關係模式
邊緣型人格障礙患者的人際關係特徵為在極端理想化和過於貶低之間不斷變化。BPD患者對他人既依賴又充滿敵意，他們相當依賴周圍的人，當其需求得到滿足時，便把對方理想成他的照顧者或朋友，很快要求和對方建立親密關係；但當其依賴無法滿足時，則表現強烈的情緒反應，貶低、攻擊或挖苦對方。因此難以維持深度而親密的關係，經常在極端親密和極端對立之間快速變化。要么與人極好，要么與人極壞，幾乎沒有持久的朋友。
自我身份的識別障礙
邊緣型人格障礙病人自我同一感形成滯後，長期停留在混亂的階段，其自我意象不連續一致且相互矛盾，處於一種“身份感延滯狀態”。
衝動及自毀、自殺行為
邊緣型人格障礙患者控制情緒和耐受挫折的能力非常差，經常出現不計後果的衝動行為，情感爆發時可出現暴力攻擊、自傷、自殺行為，有衝動性的酗酒、揮霍、偷竊、藥物濫用等。BPD患者在日常生活中和工作中同樣表現衝動、缺乏目的性與計畫性，做事虎頭蛇尾，很難堅持需要長時間才能完成的事情，做事往往沒有預見可能要發生的事情。大多數患者在行為過後往往又感到非常後悔。
被拋棄的恐懼和害怕孤獨
當面對分離、被拒絕或即將失去外部支持時，可出現強烈的應激性反應包括自我意象、情感、認知和行為方面的變化，並有可能採取極端行為如自殺、自殘自傷等來阻止被拋棄。這種患者恐懼被拋棄，害怕孤獨，缺乏自我安慰能力，往往需要通過各種刺激性行為和物質濫用來排遣空虛孤獨感，需要時刻有人陪伴獲得感情的慰藉。
應激性的精神病性症狀
一般比較輕微，歷時短暫，多發生在應激情況下，可在幾分鐘至幾小時內恢復。言語缺乏條理，動作雜亂，無目的性，對周圍感知不真切，出現人格解體和非真實感，但現實檢驗能力相對完好。也有一些患者出現牽連管你和分離症狀，或短暫的或情境性的，似乎有現實基礎的錯覺或幻覺等，一般來說這些症狀在精神壓力解除後能很快緩解，抗精神病藥物治療也有效。
診斷
1.《疾病及有關健康問題的國際分類》第10版(ICD一10)中情緒不穩定型人格障礙有衝動型和邊緣型兩個亞型。不穩定型人格障礙有一個突出的傾向，即行為衝動，不計後果，伴情感不穩定。邊緣型人格障礙屬於此類，也有上述特點，除此之外，病人自己的自我形象，目的及內心的偏好（包括性偏好）常常是模糊不清的或扭曲的。他們通常有持續的空虛感。病人由於易於捲入強烈及不穩定的人際關係，可能會導致連續的情感危機，也可能會激勵避免被人遺棄，並可能伴有一連串的自殺威脅或自傷行為（這些情況也可能在沒有任何明顯促發因素的情況下發生）
2.DSM-Ⅳ中邊緣性人格障礙的診斷標準：需要不少於5項
① 發狂似的努力避免真正或想像的被拋棄。註：不包括第5項的自殺或自殘行為。
② 人際關係不穩定和緊張，交替地變動於極端理想化和極端貶低之間。
③ 身份障礙：自我意象或自我感覺持久地和顯著地不穩定。
④ 衝動性表現在至少二個方面：可能做成自我損害（例如，消費、性慾、物質濫用、魯莽開車、暴食）。註：不包括第5項的自殺或自殘行為。
⑤ 反覆有自殺行為，做出自殺姿態，以自殺相威脅，或有自殘行為。
⑥ 由於心境的反應性過強而致情感不穩定（例如，發作強烈的苦悶、激惹或焦慮，一般持續幾小時，很少超過幾天。）
⑦ 長期感到空虛。
⑧ 不適當的強烈憤怒或對憤怒難以控制（例如，經常發脾氣、發怒、屢次打架|）
⑨ 短暫的、與應激有關的偏執管你或嚴重的分離症狀。
3.國內學者認為邊緣性人格障礙不符合中國的情況．在《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版(CCMD一3)中，否定了邊緣性人格障礙的診斷名稱。
鑑別
神經症
躁狂抑鬱症
邊緣型人格障礙與抑鬱症的伴發率高，根據診斷層級，如果達到抑鬱症的診斷則診斷抑鬱症，按照DSM-Ⅳ，人格障礙作為軸Ⅱ診斷。有些輕躁狂病人表現易激動，好挑剔，惹是生非，與人爭執，愛管閒事，無理取鬧，攻擊或侵犯周圍的行為障礙，如果既往史不詳，有時可能被誤診為人格障礙。躁狂病人雖可以出現類似人格障礙的表現，但仔細觀察可發現情感噶張、興奮性強、言語增多等表現，結合病程及既往性格特徵不難區別。
精神分裂症
精神分裂症早期可表現為人格和行為改變，如勞動紀律鬆弛，情緒不穩定，對家人態度惡劣，學習和工作效率下降等。這些病例若仔細檢查，可發現不適當的情感和行為以及不固定的妄想觀念。如一年輕人既往個性健全，一段時間來無明顯主客觀原因，而出現上述類似行為改變是，應考慮早期精神分裂症的可能。精神分裂症緩解不全可遺留人格缺陷，可結合既往個性特徵及家族史等加以診斷。精神分裂症緩解不全的病例，除表現人格改變外，情感、思維、意志等方面也有障礙，他們往往缺乏自發性和自然醒，這是人格障礙所具備的。
人格改變
人格障礙需與腦器質性疾病所引起的人格改變進行鑑別。腦器質性疾病患者大多有腦功能障礙和神經系統體徵，結合腦電圖、CT等輔助檢查，鑑別並不困難。
治療
行為異常與神經生化學異常有關，而人格特徵的形成有其神經生化基礎，這提示許多人格的行為特徵是由生物學決定而不僅僅是習得的。即使人格存在習得因素，繼而也會導致神經生化的變化。因此，使得中樞神經系統維持正常得的神經生化水平是治療的目標。
藥物治療
①鋰鹽：情感不穩定是邊緣型人格障礙的重要表現，故給予情感穩定劑鋰鹽是適當的。
②抗驚厥藥：卡馬西平對情感不穩定和衝動控制不良有效，如邊緣型患者共患抑鬱症則不宜套用卡馬西平。
③納曲酮：有文獻報導阿片拮抗劑納曲酮對部分邊緣型人格障礙患者有效，尤其是可以使用自我傷害行為減少。
④抗精神病藥：傳統抗精神病藥用於邊緣型人格障礙的機制是其抗衝動-攻擊和抗精神病效應。非典型抗精神病藥，如奧氮平、氯氮平、利培酮等，可同時拮抗多巴胺D2和5-TH2受體，5-TH2受體異常與焦慮、抑鬱、精神病和自殺有關，因此，非典型抗精神病藥可控制邊緣型人格障礙患者中出現的上述症狀。
⑤抗抑鬱藥：奈法唑酮、三環類抗抑鬱藥、SSRI、SNRI類藥物對邊緣型人格障礙有效。單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）治療邊緣型人格障礙療效低，不良反應大，其使用受到限制。
精神外科治療
大腦一定部位定向破壞手術可改善衝動行為，但手術導致不可逆腦局部損傷，故外科治療應採取慎重態度。
教育、訓練和安排
這需要多方面緊密配合，對病人提供長期而穩定的服務和管理。
心理治療
國內對於邊緣型人格障礙（Borderline Personality Disorder，BPD）的治療的研究還比較少，大多數外學者都認同2個觀點：①治療是有效的，可以減症狀，提高患者的生活質量，得到相對比較好的預後。②對BPD的治療應以心理治療為主，藥物治療輔，治療周期很長，幾個月甚至幾年，需要治療師入大量的精力，而且治癒率很低。
⑴.辨證行為治療(DBT)：DBT是經過臨床驗證被認可的有效的BPD的心理治療方法，針對BPD特有的情緒調節系統功能失調，將認知行為療法的行為改變原理和社會心理學原理、來訪者中心療法及禪宗的接納理論相結合，幫助患者認識自我，學會如何處理情緒創傷、調節負性情緒，建立有效的人際關係，學會如何忍受生活中不可避免的痛苦。
DBT同時進行4種形式的治療工作：①個人心理治療：主要運用行為療法使患者在兩方面達到平衡，一方面接受自己和現實，一方面允許改變。②團體治療：觀察活動中患者的參與程度、防禦方式、人際處理方式，訓練患者的人際關係中衝突的處理技巧，情緒調節技巧，改善其混亂的人際關係，增強自尊。③電話指導：治療師與患者保持電話聯繫，以便在患者需要時尋求幫助，強化患者在實際情景中運用學到的技巧，並給以支持和鼓勵。④督導會議：治療師們每星期舉行一次會議，討論分析疑難病例，交流經驗，必要情況下接受督導。
⑵.家庭治療：家庭治療在BPD的治療中套用漸多，有利於患者修復親密關係，得到社會支持，減少自殺率。大多數治療師都認為個別治療結合家庭治療可以明顯改變BPD患者的病態認知和行為。但是對於家庭治療的切入時機看法不同，有專家認為在治療早期合併家庭治療是非常有用的，一方面可以使一些無法處理的移情轉換情景到家庭治療中，另一方面利於治療師保持客觀，減輕對邊緣青少年的反移情，利用自己的觀察力帶給家庭成員反思。但是Masterson早在20世紀70年代嘗試早期合併家庭治療後認為這樣會造成更大的衝突和被拋棄的感覺，造成患者進一步的付諸行動。
⑶.移情中心治療(TPF)：TPF是以心理動力學中的客體關係理論為基礎的，它強調建立良好關係進行治療，重視治療過程中治療師和患者的互動作用所起的作用。Lowwald認為治療活動是基於患者內化新的客體關係即與治療師之間的客體關係的基礎上的。患者若能將這種新的關係廣泛運用到日常生活中去，治療便是卓有成效的。
由於BPD患者混亂的人際關係一定會帶入治療之中，所以治療開始的第一步是建立清楚明晰的外部契約，細節由雙方共同反覆商定，讓患者認識到治療師是與其他不同的人，對治療保持積極的態度，即使產生移情、發生衝突，患者還能意識到自己是來做治療的，明白自己有責任維持治療最終達到治療目的，避免患者以行動來反應甚至中斷治療。治療過程中治療師在審視自己的反移情的同時也要注意觀察自己與患者之間的關係波動，此時此地地解釋移情關係，以此讓患者的移情與治療師之間的依戀關係達到統一，最終達到內化與治療師之間的客體關係，並將其運用到日常生活中去的目的。在此過程中一旦醫患關係發生激化就必須成為首要的討論內容舊，治療師營造寬容的氣氛鼓勵患者表達對治療的不滿、內心世界的衝突以及被喚醒的負面情緒，並進行解釋，使患者理解，創造出更完整的治療聯盟。
⑷.沙盤遊戲治療(sandplay therapy)：目前已經有一些沙盤遊戲治療師套用這一技術成功治療BPD的案例。精神分析學派對BPD心理病理機制的研究認為患者幼年時母子關係失衡即“母親過分捲入”over—involvement)和“母親對孩子的需要的誤解(misreading)及不適當的反應”導致BPD患者的病態心理，而在沙盤遊戲中患者會自然而然的無意識的回到童年。沙盤遊戲幫助遊戲者接通意識與無意識的對話。大部分沙盤遊戲治療師都認為在治療重症BPD患者時，為避免不必要的阻抗、倒退，最好不要在治療初期就使用沙盤技術。
一般來說，在最初的幾次沙盤遊戲中BPD患者的沙盤傳達出來的創傷性主題是隔離、威脅、限制，代表自己的人物顯得很孤獨(代表自己的人物可能是2個或更多)，與熱鬧的人群離得很遠；沙盤中有柵欄、樹籬等用來隔離外界或守護自己的物件；可能有橋，但是起不到任何連線的作用。在發生阻抗或退行的時候還會有嬰兒或者重現之前沙盤中出現過的創傷主題。
隨著治療的進展，受傷的主題越來越少，取而代之的是治癒的主題如連線、新生、對話嗍，在沙盤遊戲的過程治療師只是陪伴性的觀察與記錄，沙盤遊戲結束後陪同來訪者深入體驗沙盤世界，給出隱喻性或提問性的詮釋，幫助患者自省。
