肺炎鏈球菌肺炎

肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌所引起的肺實質性炎症。通常起病急驟，以高熱，寒戰，咳嗽，血痰及胸痛為特徵。在X片胸片中呈肺段或肺葉急性炎性實變。近年來因為抗菌藥物的廣泛套用，使本病的起病方式，症狀以及X線改變均不典型。

疾病描述

鏈球菌(streptococcus)是化膿性球菌中的一大類常見細菌，為鏈狀或者成雙排列的革蘭陽性球菌。廣泛分布於自然界和人類的上呼吸道、胃腸道、泌尿道及生殖道中。其種類繁多，且大多不致病。但致病者可引起各種化膿性炎症，常見的如猩紅熱、丹毒等，以及鏈球菌感染後的變態反應性疾病，如風濕熱、腎小球腎炎等。鏈球菌中的致病菌主要為A 族，亦稱化膿性鏈球菌(pyogenicstreptococcus)，可引起人類肺炎

肺解剖圖

鏈球菌

病因

肺炎鏈球菌（gtreptococcuspneumonias），舊稱肺炎雙球菌或肺炎球菌（pneumococci），為革蘭氏陽性雙球菌，屬鏈球菌的一種。肺炎鏈球菌根據其莢膜特異性多糖抗原分型，目前丹麥分84型（丹麥血清研究所為被WHO認可的唯一抗血清來源），美國分86個血清型。我國曾在80年代進行全國範圍致病菌型調查，從血、腦脊液和中耳分泌物分離的菌株以5型最多，其次為6、1、19、23、14、2、3、型等，以第3型毒力最強，兒童則多為6、14、19及23型。肺炎鏈球菌可引起大葉肺炎，皆為原發性，大多數見於3歲以上小兒，年長兒較多。因此時機體防禦能力逐漸成熟，能使病變局限於一個肺葉或一個節段而不致擴散。嬰幼兒時期偶可發生。氣候驟變時機體抵抗力降低，發病較多，冬春季多見，可能與呼吸道病毒感染流行有一定關係。

症狀體徵

1.症狀 起病前常有受涼，淋雨，疲勞，醉酒，病毒感染史，多數有上呼吸道前驅症狀，起病多急劇。突發高熱、寒戰，肌肉酸痛，納差、疲乏和煩躁不安。體溫可高達40～41℃。呼吸急促達40～60次/分，呼氣呻吟，鼻扇，面色潮紅或紫紺。可有患側胸部疼痛，放射至肩部或腹部，患兒多臥於病側。最初數日多咳嗽不重，無痰，後可有痰呈鐵鏽色。早期多有嘔吐，少數患兒有腹痛，有時易誤診為闌尾炎。幼兒可有腹瀉。輕症者神志清醒，少數患兒出現頭痛、頸強直等腦膜刺激症狀。重症時可有驚厥、譫妄及昏迷等中毒性腦病的表現，常被誤認為中樞神經系統疾病。嚴重病例可伴發感染性休克，甚至有因腦水腫而發生腦疝者。較大兒童可見唇部皰疹。

肺炎鏈球菌肺炎症狀

2.胸部體徵 早期只有輕度叩診濁音或呼吸音減弱。病程第2～3日肺實變後有典型叩診濁音、語顫增強及管性呼吸音等。消散期可聽到濕羅音。少數病例始終不見胸部異常體徵。確診須靠X線檢查。

3.X線檢查 早期可見肺紋理加深或限局於一個節段的淺薄陰影，以後有大片陰影均勻而緻密，占全肺葉或一個節段（圖24-8），經治療後逐漸消散。可見肺大泡。少數病例出現胸腔積液。值得指出，在肺部體徵出現之前，即可能用X線透視查出實變。多數患兒在起病3～4周后X線陰影消失。

4.自然病程 大多在病程第5～10日體溫驟退，可在24小時內下降4～5℃，低到35℃左右時，可見大汗及虛弱，類似休克狀態。早期套用抗生素治療者可於1～2日內退熱，肺部體徵約1周左右消失。

病理生理

病理以肺泡炎為主，很少涉及肺泡壁或支氣管壁的間質。一般多局限於一個肺葉或其大部分，偶可同時發生於幾個肺葉，右上葉或左下葉最為多見。未經治療的病肺最初顯著充血，第2～3日肺泡內含纖維素滲出物、大量紅細胞和少量中性粒細胞，以及大量肺炎鏈球菌，此時稱紅色肝變期。第4～5日肺泡內充滿網狀纖維素，網眼中有大量中性粒細胞及大單核細胞，紅細胞漸消失，肺葉由紅色轉變為灰色，又稱灰色肝變期。以後，白細胞大量破壞，產生蛋白溶解酶，使滲出物中的纖維素被溶解，是為消散期。

肺炎鏈球菌肺炎

診斷檢查

診斷

如早期缺乏咳嗽和胸部體徵，易與其它急性熱病相混。如同時有嘔吐、頭痛、譫妄或驚厥等腦征，則應與中樞神經系統傳染病及中毒型菌痢區別，急需X線透視以肯定診斷。有時腹痛和嘔吐很明顯，特別在右下葉發生肺炎時，可刺激膈肌以致在右下腹也出現腹痛，很象急性闌尾炎。鑑別時應注意肺炎患兒的腹部壓痛不限於右下腹，腹肌痙攣可在輕緩的壓力下消失，並無深層壓痛。此外，患大葉肺炎時，體溫和白細胞總數一般均較急性闌尾炎更高。支氣管結核合併肺段病變或乾酪性肺炎的體徵與X線所見，可與大葉肺炎相似，但發病較緩，肺部陰影消失緩慢，結核菌素試驗陽性，有助於結核診斷。此外應與其它病原引起的肺炎如肺炎桿菌肺炎、支原體肺炎相鑑別。

實驗檢查

白細胞及中性粒細胞明顯增高，白細胞總數可達20×109/L以上，偶達50×109～70×109/L，但也有少數病兒的白細胞總數低下，常示病情嚴重。作氣道分泌物、血液、胸水培養可獲肺炎鏈球菌。此外，可採用從血、尿標本用CIE、LA等方法檢測肺炎鏈球菌莢膜抗原，用放射免疫、殺菌力試驗和ELISA等方法測定肺炎鏈球菌抗體作輔助診斷。尿檢查可見微量蛋白。C反應蛋白往往陽性。

肺炎鏈球菌肺炎

治療措施

一般療法

可參閱支氣管肺炎治療節。由於絕大多數肺炎鏈球菌菌株仍對青黴素很敏感，一般套用青黴素G可迅速治癒。常用劑量為5～10萬u/（kg·d），或每日給60～100萬u或更多，分4次肌注或靜脈給藥。青黴素過敏的患兒可靜脈注射紅黴素100mg/（kg·d），好轉後可改為口服。治療應持續1～2周，或完全退熱後3～5天。如青黴素用藥後2～3日病情未見好轉，應考慮偶見的抗青黴素菌株而改用其它抗菌藥物。可根據咽拭子培養出的肺炎鏈球菌敏感試驗結果而改用其它藥物。由於小兒肺炎常常不能在24小時內作出特異性病原診斷，因而可使用廣譜抗生素來治療不明致病菌的肺炎，近年來多套用一代和二代頭孢菌素如頭孢唑啉（Cefazo1in）、頭孢噻吩（Cefalot-hin）、頭孢呋肟（Cefaroxime）等。對表現感染性休克或腦水腫、腦疝的病例，應按感染性休克或顱內高壓征專章所述進行搶救。對晚期就診者必須注意較常見的併發症，如膿胸、肺膿腫、心包炎、心肌炎及中毒性肝炎，而給予適當的治療。膿胸需穿刺抽膿。肺炎鏈球菌並不產生真正的外毒素，莢膜多糖抗原也不會引起組織壞死。因而大葉肺炎愈後通常不會遺留肺損傷。但是多葉肺炎遺留在肺中的瘢痕偶可引起慢性限制性肺疾患。

西醫治療

（一）抗菌藥物治療

一經診斷即應給予抗菌藥物治療，不必等待細菌培養結果。首選青黴素G，用藥途徑及劑量視病情輕重及有無併發症而定：對於成年輕症患者，可用240萬U/d，分3次肌內注射，或用普魯卡因青黴素每12小時肌內注射6O萬U。病情稍重者，宜用青黴素G 240萬-480萬U/d，分次靜脈滴注，每6-8小時1次；重症及並發腦膜炎者，可增至1000萬-3000萬U/d，分4次靜脈滴注。對青黴素過敏者，或耐青黴素或多重耐藥菌株感染者，可用呼吸氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭抱曲松等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬古黴素、替考拉寧等。

（二）支持療法

患者應臥床休息，注意補充足夠蛋白質、熱量及維生素。密切監測病情變化，注意防止休克。劇烈胸痛者，可酌用少量鎮痛藥，如可待因15mg。不用阿司匹林或其他解熱藥，以免過度出汗、脫水及干擾真實熱型，導致臨床判斷錯誤。鼓勵飲水每日1-2L，輕症患者不需常規靜脈輸液，確有失水者可輸液，保持尿比重在1.020。以下，血清鈉保持在145mmol/L以下。中等或重症患者（PaO2<60mmHg 或有發紺）應給氧。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴張，應暫時禁食、禁飲和胃腸減壓，直至腸蠕動恢復。煩躁不安、譫妄、失眠者酌用地西洋5mg 或水合氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的鎮靜藥。

（三）併發症的處理

經抗菌藥物治療後，高熱常在24小時內消退，或數日內逐漸下降。若體溫降而復升或3天后仍不降者，應考慮肺炎鏈球菌的肺外感染，如膿胸、心包炎或關節炎等。持續發熱的其他原因尚有耐青黴素的肺炎鏈球菌（PRSP）或混合細菌感染、藥物熱或並存其他疾病。腫瘤或異物阻塞支氣管時，經治療後肺炎雖可消散，但阻塞因素未除，肺炎可再次出現。約1O%-20%肺炎鏈球菌肺炎伴發胸腔積液者，應酌情取胸液檢查及培養以確定其性質。若治療不當，約5%並發膿胸，應積極排膿引流。

併發症

未經適當治療的病人可發生肺肉質變、機化性肺炎、急性漿液性纖維蛋白性胸膜炎，膿胸、關節炎、腦膜炎、心肌炎、化膿性心包炎等。敗血症病人可並發感染性休克、DIC。抗生素治療後併發症已少見。

預防

在某些國家和地區，易發肺炎鏈球菌感染的高危人群（包括小兒，尤其是患有鐮狀細胞病的兒童最易感染）試用多價肺炎鏈球菌多糖疫苗預防，認為有效。目前仍在繼續研究中。

預防

疫苗作用　　我國使用的肺炎球菌疫苗為“多價肺炎球菌疫苗”（紐莫法23），美國默沙東公司研製生產，經我國衛生部批准在全國推行。

該疫苗是將肺炎球菌殺死，提取其莢膜多糖製成的，接種後誘發產生抗體，有效的預防肺炎球菌肺炎和敗血症。該疫苗包含了主要引起肺炎和敗血症的23種肺炎球菌，對90%的肺炎球菌產生免疫力，故稱“多價”。該疫苗經一次注射後，15天產生保護性抗體，保護期至少持續五年；必要時，在一次注射後第六年再注射一次。