疾病概述,臨床表現,下腹部疼痛,低位腰痛,痛經,性感不快,極度疲勞感,白帶過多,月經改變,瘀血性乳房痛,外陰陰道腫脹、墜痛,膀胱和尿道症狀,直腸墜痛,植物神經系統的症狀,體徵,疾病診斷,診斷要點,輔助檢查,治療措施,輕症患者的治療,嚴重患者的治療,病因病機,中醫病因病機,西醫病因病理,病理改變,疾病預防,
疾病概述
盆腔淤血綜合症(Pelvic Congestion Syndrome)又稱卵巢靜脈綜合症(Ovarian VeinSyndrome)是引起婦科盆腔疼痛的重要原因之一，因其症狀涉及廣泛，而患者自覺症狀與客觀檢查常不相符合，在體徵上常與慢性盆腔炎相混淆，故此類患者常被誤診為慢性盆腔炎或慢性附屬檔案炎而久治不愈。盆腔淤血綜合症，很早就見於文獻記載。但它描述的上述臨床表現究竟是一種獨特的病變，還是由於某些疾病所引起的共同現象，歷來多有爭論。 
盆腔淤血綜合症
盆腔淤血綜合症半個世紀以來，曾把這些臨床表現歸因於炎症、子宮骶韌帶的痙攣狀態、盆腔組織的痛覺過敏以及盆腔血管功能障礙等，而在各國流行過種種病名。中醫古代文獻中沒有本病病名的記載，僅有臨床特徵的描述，如漢代張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證並治》中有：“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之”、“婦人腹中痛，小建中湯主之”。
臨床表現
盆腔淤血綜合症最主要的症狀是範圍廣泛的慢性疼痛、極度的疲勞感和某些神經衰弱的症狀。其中以下腹部疼痛、低位腰痛、性感不快、極度疲勞感、瘀血性痛經和經前期乳房痛為最常見，幾乎90%以上的病人具有程度不等的上述症狀，各種形式的疼痛歷時半年以上，頻率為每周不少於5天，每天疼痛時間不少於4小時者。疼痛往往是在月經前數天加重，來潮後第一或第二天減輕，亦有少數持續痛的病例。疼痛還常常是在病人站立一段時間後及跑、跳、或突然坐下時加重，性交後亦加重，下午比上午重。深部性交痛是常見而又不願啟齒的症候。除疼痛外，其他如白帶多、便秘、膀胱痛、性情煩躁，亦為本綜合徵的常見症狀。多數病人已婚，症狀多半在某次分娩或流產後短時間內開始。最常見於25～40歲婦女，極少在絕經前期，從未見於絕經後。婦科檢查時，預謀宮頸、後穹窿子宮體可有觸痛，附屬檔案區有壓痛，似有增厚感；後宮旁組織觸痛亦多見。
下腹部疼痛
多數為慢性耳骨聯合上區瀰漫性疼痛，或為兩側下腹部疼痛，常常是一側較重，並同時累及同側或下肢，尤其是大腿根部或髖部酸痛無力，開始於月經中期。有少數病人偶爾表現為急性發作性腹痛，易誤診為急性闌尾炎、卵泡破裂、異位妊娠破裂。
低位腰痛
痛經
幾乎半數以上患者有此症狀。特點是月經前數天即開始出現下腹痛、腰骶部痛或盆腔內墜脹痛，有的還逐漸轉為痙攣性疼痛，到月經來的前一天或第一天最厲害，月經第二天以後明顯減輕。
盆腔靜脈叢側面觀(示6個靜脈叢的位置)
盆腔靜脈叢側面觀(示6個靜脈叢的位置)性感不快
極度疲勞感
病人往往整天感到非常疲勞，幾乎無力完成自己所擔負的工作（包括家務）。
白帶過多
一半以上的病人有白帶過多的症狀。白帶的性狀多為清晰的粘液，無感染征。
月經改變
瘀血性乳房痛
70%以上的病人伴有瘀血性乳房疼痛、腫脹。患者自己能摸到乳房硬結，並有壓痛，多於月經中期以後隨上述症狀同時出現，至月經前一天或月經來潮的第一天達高峰，月經過後，隨同上述症狀有所減輕，或完全消失。有的病人其乳房疼痛較盆腔疼痛為重，以至成為來診的主訴。
外陰陰道腫脹、墜痛
膀胱和尿道症狀
約有1/3以上患者在經前期有明顯的尿意頻數及排尿痛症狀，常被懷疑為泌尿道感染，但尿常規檢查正常。對某些症狀嚴重的患者進一步做膀胱鏡檢查，可發現膀胱三角區靜脈充盈、充血和水腫。個別患者由於瘀血的小靜脈破裂可導致血尿。
直腸墜痛
一部分患者有不同程度的直腸墜感、直腸痛或排便時直腸痛，以經前期較明顯，尤以子宮Ⅲ度後位者較多見。
植物神經系統的症狀
絕大多數盆腔瘀血症患者都伴有某些植物神經系統的症狀。其表現和嚴重程度雖不盡相同，但不外乎以下幾個方面：
（一）一般神經系統症狀：心情煩躁，易激動，好生氣，好哭有淚，情緒低落或心情憂鬱，夜夢多，白天疲勞感及精神體力上的無能感常很嚴重，常有頭痛，多為枕後部痛而非一般經前期頭痛的類型。
（二）心血管方面：可有心悸、心前區悶脹不適。
（三）呼吸系統方面：有氣短感，常需用力大口吸氣。
（四）消化系統方面：有呃氣、腹脹及排氣不暢的感覺。自覺食慾很差，消化不良，但實際上並不少吃，也不消瘦。
（五）其他：全身到處有莫可言狀的酸痛不適，如肩關節痛、髖關節痛、手指緊感，不少人還有眼球脹感等等。
體徵
與上述主觀症狀的嚴重程度不相稱。腹部檢查的唯一發現是壓痛，部位多在恥骨聯合上區，或在下腹部兩側有深壓痛，一般來說並不顯著，甚至沒有一個恆定的特別明顯的壓痛點，即使在病人感到最痛的部位，也沒有腹有緊張及反跳痛。婦科雙合診時，查到子宮多為後位，稍大或正常。子宮頸肥大，呈紫藍色，大多光滑，亦有糜爛者。
部分病人自覺乳房內有硬結，但檢查所見只是乳頭下方瀰漫性腫大的乳腺組織，多伴有不同程度的觸痛。
疾病診斷
如前所述，盆腔瘀血症的症狀涉及範圍極廣，而體徵上又與某些其他病變混同，因此常造成臨床診斷上的困難。但如能詳細詢問病史，注意症狀與體徵上的差異，除外其他有關疾病，適當套用盆腔靜脈靜脈造影及腹腔鏡檢查，即可作出較為可靠的診斷。以下幾點可以提供參考：
診斷要點
1.病人多為生育年齡婦女，有過兩次或兩次以上的生產、流產史，繼某次生產或流產後不久，出現上述慢性盆腔疼痛，低位腰痛、性感不快、痛經等症狀，但並無產後或流產後感染史。
盆腔淤血綜合症診斷3.常伴有經前期乳房腫痛及某些神經衰弱的症狀。
5.對以往按慢性盆腔為所進行的各種治療均收效不大，甚至毫無效果。病人自覺有嚴重的婦科病，久治不愈，被婦科醫生視為難治之症。
輔助檢查
1.體位實驗。胸膝臥位時，盆腔靜脈壓力降低，無下腹疼痛或輕微疼痛，若立刻改為臀部向後緊緊坐在足跟部，保持略高於腹部的位置，由於腹股溝屈曲較緊，髂外動脈向股動脈血流受阻，從而髂內動脈血流增多，使盆腔靜脈壓力升高而產生淤血，出現下腹疼痛回到胸膝臥位時則症狀減輕，稱為“體位實驗陽性”。
2.盆腔靜脈造影術。盆腔靜脈造影術是將造影劑注射在子宮腔底部肌層內，使子宮靜脈、卵巢靜脈及部分陰道靜脈，髂內靜脈顯影，並以一定時間之間隔連續拍片，了解盆腔血液（主要是子宮靜脈及卵巢靜脈）流出盆腔的時間，作為輔助診斷瘀血症的一個方法。在盆腔靜脈血運正常時，造影劑通常在20秒內完全流出盆腔；而在盆腔瘀血症時，靜脈回流速度明顯變慢，造影劑流出盆腔，要20秒以上的時間。
3.B超。子宮均勻增大，子宮內膜增厚，雙側卵巢有囊性感，沒有特異性。彩色都卜勒發現盆腔靜脈擴張有助於診斷。
4.盆腔血流圖。採用XL-l型血流圖儀及XDH-2型心電儀。分別測定兩側盆腔血流圖形(即恥骨旁、尾骨導聯)，其圖形可分為正常及不正常圖形。此病異常波形占63.6%，與正常的盆腔血流圖形有統計學上的顯著差異。經治50%患者降至14.3%,所以可以認為這個檢查是診斷參考指標。此法操作簡單，無痛苦，可以反覆隨診。
6.選擇性血管造影術。它是最可靠的診斷方法。盆腔充血的靜脈造影特徵包括：卵巢靜脈最寬處直徑大於10mm(正常小於5mm)，子宮靜脈充血擴張，卵巢靜脈叢中度或重度充血，外陰和(或)大腿靜脈曲張充盈。對盆腔靜脈淤血者行卵巢靜脈栓塞治療可以有效緩解症狀。
7.同位素盆腔血池掃描。常用放射性核素131m/n，可發現盆腔淤血局部靜脈曲張。血液淤積成“血池”，放射性核素形成濃聚區。
治療措施
治療以前，首先要弄清盆腔瘀血症患者的病因性因素，並認真判斷病情的嚴重程度。
輕症患者的治療
不少病人是在產後或流產後不久或偶爾在1～2個月經周期內剛出現這方面的症狀，多不需用藥物治療。可針對其有關病因，給予衛生指導，使病人對本症的形成及防治有充分的理解。如每日中午，晚上休息時，改習慣性仰臥位為側俯臥位（圖1），糾正便秘，節制房事，做適當的體育鍛鍊以增進盆腔肌張力及改善盆腔血循環。一般效果較好。有子宮頸糜爛者，及時治癒子宮頸糜爛，效果更加滿意。
嚴重患者的治療
有些病人已有多年的痛苦，經過不少醫生多次診治無效，故首先應使患者對本病有充分的認識，樹立戰勝疾病的信心，積極主動地配合治療。每日中午、晚上，堅持認真地依次先做10餘分鐘的膝胸臥位，再取側俯臥位休息，觀察效果，一般能使嚴重的盆腔疼痛等症狀明顯地得到減輕或緩和。根據“通則不痛”的道理，採用活血祛瘀的治療原則（如丹參、紅花、川芎、當歸、桃仁、蒲黃、靈脂等）及推拿療法，均有一定的效果。對有嚴重乳房腫瘤及月經過多症狀者，在症狀出現前開始服少量的甲基睪丸素，也有效果。
如側俯臥位療法有效而不能鞏固，可考慮手術治療，在選擇手術方法時，應考慮到患者的年齡，對生育的需求，症狀持續時間的長短以及是否伴有器質性病變，酌情先用以下方法：
（一）圓韌帶懸吊術：用手術將後倒的子宮維持在前傾位，多能使肥大的子宮體及子宮頸縮小，盆腔疼痛等症狀大為減輕或基本消失，效果較好。最好的方法是，在腹股溝內環旁將圓韌帶繞過腹直肌側緣拉出腹膜外，在腹直肌的肌腹和腹直肌前鞘之間，縫固在腹直肌前鞘的內面。這種方法可保證被拉緊的圓韌帶和壁層腹膜側部之間的空隙最小，不像改良的Gilliams法將一圈圓韌帶拉出腹直肌前鞘，縫固在前鞘外面，容易發生術後腹壁痛。業已有人證明，這種痛清楚地局限於圓韌帶穿過筋膜的地方。觸診這個部位即可引起疼痛，還能摸到被拉出的這段圓韌帶。
（二）闊韌帶裂傷修補術：適用於年輕、不再需生育而闊韌帶裂傷的重症盆腔瘀血症患者。醫生在術前並不能斷定患者有無闊韌帶裂傷，只是因子宮Ⅲ度後傾，盆腔疼痛嚴重，患者年輕，雖不再需生育，也不願將子宮切除，而和病人商定行圓韌帶懸吊術和輸卵管結紮術，開腹後才發現有闊韌帶裂傷（多在後葉），於是先將裂傷修補，再進而行輸卵管結紮和圓韌帶懸吊術。因此，實際上這是指一組手術。
自從Allen和Master1995年首次報導後，30餘年來，經過10餘位學者300餘例的手術實踐和探索，證明這組手術能使絕大多數患者得到良好的治療效果，所有病人的子宮都恢復了正常位置和大小，且症狀及體徵也幾乎全部消失。
這種手術雖簡單，但操作要求細緻，經腹進行。不必修剪裂傷的邊緣，從宮頸與宮頸旁腹膜連線處開始，用1號絲線間斷縫合逐漸向外，只要第一針確定縫著了裂傷的邊緣，隨後縫合時，裂傷的界限就清楚可見。縫合時一定要注意輸尿管的行蹤，切不可誤縫了輸尿管，那怕是它的鞘膜。當裂傷縫合完後，腹膜下隆起的靜脈曲張也隨之消失，主韌帶變得堅實有力，同時也將鬆弛的骶韌帶縮短。這樣，子宮就能保持前位。然後再結紮輸卵管；最後做圓韌帶懸吊術。
（三）經腹全子宮及附屬檔案切除術：對40歲以上婦女，病避孕情嚴重者，尤其是合併月經過多或臨近絕經期的，行經腹全子宮附屬檔案切除術，效果較好。經腹比經陰道手術優點多，可將曲張的盆腔靜脈，特別是子宮靜脈及卵巢靜脈，盡多地切除（這是手術的主要目的之一），並有利於修復闊韌帶及骶韌帶的損傷，使陰道斷端得到較好的固定。此外經腹手術不易損傷闊韌帶內增多的曲張的靜脈，出血少。需要保留一側卵巢時，經腹操作可使卵巢得到較適當的固定。
（四）其他手術：如單純的圓韌帶縮短術，一側輸卵管卵巢切除術或骶前交感神經切除術一般效果均欠佳。結紮曲張的靜脈尤其不可取。
病因病機
中醫病因病機
根據其臨床表現，本病可歸屬於“婦人腹中痛”、“經行腹痛”、“產後腹痛”“帶下”等疾病的範疇。中醫對此病沒有具體明確的論述，但對它的症狀的論述卻有許多，如隋代巢元方《諸病源候論·婦人雜病諸候》云：“小腹痛者，此由胞絡之間宿有風冷搏擊血氣，停結小腹,因虛發動與血相擊故痛；”宋代陳，自明《婦人大全良方》亦云：“婦人腹中瘀血者，有月經痞濕不通，或產後余穢未盡，因而乘風取涼，為風冷所乘，血得冷則成瘀血也。”但均與血瘀有乏。瘀血留滯沖任胞宮，氣血運行不暢，不通則痛。中醫認為，氣為血之帥，氣行則血行，氣虛無力推動血行，血行不暢，瘀阻經脈，氣滯血瘀，氣虛則見不勝勞累，神疲乏力，氣短，小腹、肛門墜脹；氣滯則見乳房脹痛，心煩易怒；瘀血阻滯，不通則痛，故見腰骶疼痛，性交後疼痛。總之，本病的病理基礎是氣虛血瘀兼有氣滯，氣虛為本，氣滯血瘀為標。虛實夾雜本虛標實。瘀血的形成，常與以下因素有關：
3.虛損所致血瘀。早婚、房勞、多產或素體虛弱以致精氣虧損，血運無力則氣血澀滯暢，沖任胞宮失於濡潤而生本病。
西醫病因病理
(一)病因
任何使盆腔靜脈流出盆腔不暢或受阻的因素，均可致成盆腔靜脈瘀血。和男子相比，婦性盆腔循環在解剖學、循環動力學和力學方面有很大的不同。是易於形成盆腔瘀血的基礎。
1.解剖學因素
女性盆腔循環的特點，主要是靜脈數量增多和構造薄弱。
盆腔的中等靜脈如子宮靜脈、陰道靜脈和卵巢靜脈，一般是2～3條靜脈伴隨一條同名動脈，卵巢靜脈甚至可多達5～6條，形成蔓狀靜脈叢，彎曲在子宮體兩側後方，直到它們流經骨盆緣前才形成單一的卵巢靜脈。在子宮、輸卵管、卵巢靜脈間有許多吻合支，在輸卵管系膜內，有子宮靜脈與卵巢靜脈的吻合支，並形成環狀的靜脈循環，再與外側的卵巢靜脈叢吻合。起源於盆腔臟器黏膜、肌層及其漿膜下的靜脈叢，匯集成兩支以上的靜脈，流向粗大的髂內靜脈。盆腔靜脈數量上的增多，是為了適應盆腔靜脈流動緩慢的需要。
盆腔靜脈較身體其他部位的靜脈壁薄，缺乏由筋膜組成的外鞘，沒有瓣膜，缺乏彈性，穿行在盆腔疏鬆的結締組織之中。因而容易擴張和形成眾多彎曲的靜脈叢。盆腔的中小靜脈只在它進入大靜脈前才有瓣膜，有的經產婦還常有瓣膜功能不全。這些特點使盆腔臟器的靜脈系統，就像一個水網相連的沼澤一樣，能夠容納大量迅速流入的動脈血。
此外，膀胱、生殖器官和直腸3個系統的靜脈叢彼此相通。由於缺少瓣膜，故三者間任何一個系統的循環障礙，皆可影響到其他兩個系統。
在盆腔靜脈的這些解剖學特點的基礎上，如再受以下相關因素的影響，便促成盆腔瘀血綜合徵，而表現種種臨床徵象。
2.體質因素
3.力學因素
不同力學因素證明能夠影響盆腔血液的流速，從而改變局部血管的壓力，靜脈更易受其影響。
（3）早婚、早育及孕產頻繁：妊娠期間因大量雄、孕激素的影響，再加上增大的子宮對子宮周圍靜脈的壓迫，可引起子宮周圍靜脈擴張。
（5）闊韌帶裂傷
闊韌帶筋膜裂傷使得構造上薄弱，缺乏彈性，缺乏固有血管外鞘的靜脈更失去支持，而形成靜脈曲張，還使子宮後倒。
輸卵管結紮術是一種小手術，從理論上講，完全有可能不產生上述併發症。但事實上確有些結紮婦女出現一些令患者痛苦、使醫生棘手的併發症。
4.植物神經紊亂
儘管有上述種處原因及解剖學病變，但至今不少婦產科工作者認為盆腔瘀血綜合徵的某些症狀如：抑鬱、憂傷、心情煩躁、易疲勞、慢性疼痛、腰痛、性感不快等，在很大程度上與患者的精神狀態有關。可能系因植物神經功能紊亂的結果。
5.其他
臨床上發現了子宮肌瘤、慢性盆腔炎（尤其是形成輸卵管卵巢囊腫者）、哺乳期閉經、中、重度子宮頸糜爛等患者，在做盆腔靜脈造影時，有的也顯示盆腔靜脈瘀血現象；而長期憂鬱、久病、失眠等精神影響，及經前期雌、孕激素水平波動者，也有類同盆腔瘀血症的症狀。前一類情況的盆腔靜脈瘀血景象可視為一種並發變化；後一類情況則可考慮為盆腔瘀血綜合徵的加重因素。
(二)病理
由於以上幾種因素，使一部分解剖結構薄弱的盆腔靜脈在功能上發生變化，影響血流運行，形成淤血、水腫，長久則組織缺氧而導致結締組織增生或纖維化，再通過神經血管之間相互影響，波及整個生殖器和乳房，而表現為臨床一系列綜合徵。由於淤血而引起的局部組織及相關器官的水腫，開始是暫時性的、可逆性的，持續多年或反覆加重後，則可以發生永久性變化。大體病理所見為外陰靜脈充盈以致曲張，陰道黏膜紫藍著色，宮頸肥大水腫，頸管黏膜常呈外翻性糜爛，周圍有黏膜紫藍著色，有時可在宮頸後唇看到充盈的小靜脈，宮頸分泌物很多。
病理改變
大體病理所見：外陰靜脈及充盈以至曲張，陰道黏膜紫藍著色，宮頸肥大、水腫，頸管黏膜常呈外翻性糜爛，周圍黏膜紫藍著色，有時可在宮頸後唇看到充盈的小靜脈，宮頸分泌物很多。手術所見，絕大多數患者子宮後倒在骶凹內，表面呈紫藍色瘀血狀或黃棕色瘀血斑點及漿膜下水腫，可看到充盈，曲張的子宮靜脈，兩側卵巢靜脈叢像一堆蚯蚓狀彎曲在後倒的宮體側方，可能一側較另一側更重一些，有時像靜脈瘤一樣異常粗大。輸卵管系膜內的靜脈也較正常明顯增粗、充盈，直徑可達0.8～1.0cm，有的呈靜脈瘤樣。把子宮搬成前位後，有可能在兩側闊韌帶後葉凹陷處看到腹膜裂傷，少數裂傷象睜大的眼裂一樣，裂傷可向內延伸到骶骨韌帶象缺如一樣。有的裂傷較小，還有的後葉腹膜菲薄，可見充盈、曲張的子宮靜脈從裂傷處隆起膨出。通常，不超過10分鐘，就可看到搬成前位的子宮已由紫藍色恢復到正常的淡紅色。鏡下，子宮內膜間質水腫，靜脈充盈，擴張。卵巢一般較大，囊狀，表現水腫樣。乳房腺體水腫、充血，導致乳房脹痛。遇有闊韌帶裂傷及Ⅲ度子宮後傾者，子宮直腸凹陷內可有30～80ml不等的淡藍色漿液性液體。
疾病預防
貫徹“預防為主”的方針，針對盆腔瘀血症的病因，採取預防措施，可以避免或減少其發生。
加強計畫生育宣傳，防止早婚、早育、性交過頻及生育較密，提倡最多生兩個孩子，兩次生產至少應有3～5年的間隔，使生殖器官不僅在解剖上、生理功能上，而且血管的性能都得充分的恢復。宣傳科學方法避孕，不採用性交中斷避孕法。也不主張禁慾。
重視體育鍛鍊，增強體質，改善一般健康情況，對某些體質較弱的人尤為重要。
