甲狀腺功能減退性心臟病

甲狀腺功能減退性心臟病(甲減心)是由於甲狀腺素合成、分泌不足或生物效應不足而引起心肌收縮力減弱，心排血量和外周血流量減少等一系列症狀和體徵的一種內分泌紊亂性心臟病。本症見於各年齡組人群，以成年人為多見，但老年人的相對發病率高於年輕組。老年甲減起病隱匿，進展緩慢，有時發展到晚期，臨床表現也不明顯，僅少部分病人有特徵的臨床表現和體徵，如疲勞、遲鈍、抑鬱、肌痛，便秘和皮膚乾燥等。

基本介紹

• 中文名：甲狀腺功能減退性心臟病
• 科室：心內科

流行病學

本症見於各年齡組人群，以成年人為多見，但老年人的相對發病率高於年輕組，文獻報導年齡>65歲的老年人中，臨床甲減的患病率為1%～5%，另有5%～15%的人群伴亞臨床性甲減，其患病率隨年齡增長而增高，住院病人中患病率更高，女性患病率明顯高於男性，約為5∶1。國外統計，明顯的甲減症在>65歲年齡組中發病率為2%～5%，女性多於男性，而輕症或亞臨床型甲減在>65歲年齡組中占5%～14%，可見本症在老年人中並非少見，加之起病多較緩慢，臨床症狀又不典型，易導致漏診或誤診，應提高警惕。

致病機理

導致甲減的原因十分複雜，臨床上根據其起源，將甲減分為3類(表1)：因甲狀腺本身疾病引起的功能減退稱原發性甲減或甲狀腺性甲減，占甲減的90%～95%。緣於垂體及下丘腦病變的甲減系中樞性甲減或繼發性與三發性甲減。由TSH或甲狀腺激素抵抗所致者稱為受體性或周圍性甲減。在各型甲減中，成年型和幼年型甲減既可原發於甲狀腺本身病變，也可繼發於垂體或下丘腦病變。呆小病則主要屬於原發性甲減。

病症診斷

符合下述4條者，可診斷為甲減性心臟病：

1.符合甲狀腺功能減退的診斷標準。

2.心臟增大，心包積液、心力衰竭的表現和心電圖異常。

3.除外其他原因的心臟病。

4.經甲狀腺激素替代治療後明顯好轉甚至恢復。

由於老年人甲減起病緩慢表現不典型，許多症狀往往歸之於老年性改變而不加重視，心血管系統的改變又酷似心臟病、冠心病或高心病，故甚易誤診。因此對老年人尤其是女性，伴有原因不明的心臟擴大，心包積液及心電圖表現為QRS低電壓而心率不快者，均應考慮有甲減性心臟病的可能，需做相應檢查。

鑑別診斷

1.低甲狀腺激素綜合徵的鑑別主要需與低於T3綜合徵和腎上腺皮質功能減退症鑑別。

2.甲減病因的鑑別即區別原發性、中樞性和周圍性甲減。

3.甲減與亞臨床甲減的鑑別主要根據FT3、FT4和TSH檢查結果確定。

4.甲減常見症狀的鑑別主要包括水腫、貧血、高血壓、漿膜腔積液和肝功能異常等。

5.與其他系統疾病鑑別如青春期延遲、垂體性侏儒、腎病綜合徵、冠心病和垂體瘤等。

病症治療

1.常規治療

(1)甲狀腺素替代治療：目的是糾正甲狀腺功能減退，改善心肌代謝障礙，使心臟病變得以恢復，永久性甲減者需終身替代治療。甲狀腺激素製劑有乾燥甲狀腺粉(片)、左甲狀腺素(L-T4)、左旋三碘甲腺原氨酸(L-T3)。國內常用的是乾燥甲狀腺粉(片)，源於家畜甲狀腺，其劑量標準是測定碘含量來確定，不能真實反映T4及T3的含量，故其T4及T3的含量差異較大，但其中主要以T4為主；最近已有進口左甲狀腺素(人工合成)供應，作用溫和持久，是甲減替代治療最理想的製劑人工合成的L-T3，作用強，持續時間較短，因副作用較大故較少套用。

(2)甲狀腺粉（片）：為國內最常用的製劑，宜從小劑量開始，以免增加心臟負擔。每晨15～30mg，以後每2～3周緩慢遞增15～30mg/d，直至奏效，通常劑量為90～120mg/d。一般先有利尿、消腫，其次胃寒、乏力和厭食等症狀改善或消失。如在治療過程中出現心動過速、心律不齊、心絞痛、多汗和興奮等現象，宜減量或暫停，待上述症狀消失後，再行調節。甲狀腺粉（片）的缺點是效價不穩定，腸道內吸收多少不一，作用發揮緩慢，優點是價廉易得，容易保存。

(3)左甲狀腺素：劑型為50μg和100μg2種劑型，開始作用時間約4天，持續時間約10天。開始劑量為20～25μg，7～14天后增加25～50μg，其後每4周增加25～50μg，臨床症狀緩解後維持其劑量長期套用。維持劑量一般為每天100～200μg,，特別是作用長而穩定，尤適合於慢性病。

2.心血管病變的治療

(1)心絞痛：可用硝酸甘油及其長效製劑對症治療。老年病人中有嚴重心絞痛而甲減又未糾正，是治療上的難題。因為用甲狀腺素替代療法可加重心絞痛，而治療心絞痛常用的β-受體阻滯藥又可引起嚴重的竇性心動過緩。這些病人冠狀動脈造影常可發現嚴重病變，現可用經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)或在小劑量甲狀腺素治療下作冠狀動脈搭橋術，術後可用足量的甲狀腺素替代治療，而無再發心絞痛之慮。

(2)心力衰竭：可在套用甲狀腺素替代治療的同時加用洋地黃製劑。洋地黃在體內半衰期延長，加之心肌纖維黏液水腫，對洋地黃的反應改變，故往往療效不佳又易中毒，需小量慎用。

(3)心包積液：因臨床症狀不多明顯，極少發生心包填塞症狀，且用甲狀腺素替代治療後大多數能吸收消退，故一般不需穿刺抽液。對填塞症狀明顯，或甲狀腺功能已改善而心包積液仍多者，可行心包穿刺抽液或做心包切開引流術。

(4)高血壓：開始治療階段慎用降壓藥，據報導單用甲狀腺素治療可使1/3病人血壓恢復正常。在甲狀腺功能恢復正常後血壓仍高者，才考慮使用降壓藥治療。

未能及時進行診斷和治療者，可以多年病殘，最後可死於甲減性昏迷、感染或心臟併發症。經有效治療者，臨床症狀能明顯改善，心臟病進步尤為顯著。治療1月後，心臟可明顯縮小，心電圖可在4～6周內恢復正常。

併發症

並發心包積液常見。少數經治療後心肌耗氧呈增加，反而誘發心絞痛，心肌梗死等。

病症預後

老年甲減性心臟病,直接影響甲狀腺激素套用，對預後不利。老年患者晚期除有甲減表現外，還有低體溫，昏迷甚至休克，病死率可達50%。

病症預防

1.一級預防通過對各種病因的預防從而避免甲減的發生，其中包括預防橋本甲狀腺炎，避免缺碘或碘過多，Graves病的適量放射性碘治療，避免抗甲狀腺藥物過量，及其他可致甲減的藥物如對氨基水楊酸、保泰松、過氨酸鉀、鈷、鋰及胺碘酮的長期過量套用。近年來，胺碘酮治療老年人心律失常頗為常見，胺碘酮對甲狀腺功能有3方面作用：第一，是通過與細胞核內甲狀腺受體結合以對抗甲狀腺素作用；第二，是抑制外周T4轉化為T3，故長期用藥可致血清T3水平下降和一過性TSH升高；第三，是該藥含碘35%(按重量算)，在體內代謝時產生大量的無機碘，導致甲狀腺有機碘化作用的抑制。服用該藥的病人，可能發生甲減(美國多見)，國內也屢有報導，故對長期服用胺碘酮的老年病人，應定期複查甲狀腺功能。

2.二級預防即早發現，診斷患病老人，定期(半年至1年)體檢十分重要，尤其對接受放射性碘治療及服用抗甲狀腺藥物或服用對氨基水楊酸、保泰松、過氨酸鉀、胺碘酮的高危老人，應定期行甲狀腺功能測定(3個月至半年)。

3.三級預防對於診斷明確的老人，應予以甲狀腺素替代治療，以減少病殘率及甲減性昏迷，心臟併發症發生率。老年性甲減患者，如病程較長，則心臟表現甚為突出，發生率達70%～80%，除竇性心動過緩外，尚有心臟擴大，心包積液，心音遙遠，血壓增高，並發動脈粥樣硬化等，往往酷似高血壓、冠心病或心肌病，極易誤診，而導致治療不及時，有時危及生命，而一旦確診和及時治療，預後良好。

檢查

1. 血脂，血糖。

2. 甲狀腺功能檢查，如吸碘率、甲狀腺 激素測定。

3. 胸部x線片，超聲心動圖，心電圖。

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