小兒近端腎小管酸中毒

近端腎小管酸中毒是近端腎小管因各種繼發因素（藥物、毒物損傷、胱氨酸儲積病，Wilson病）和（或）先天原因，導致近端腎小管碳酸酐酶功能障礙及H+排泌障礙，HCO3-在近端小管回吸收減少，而出現高氯血症性代謝性酸中毒及鹼性尿，同樣也可致低血鉀。

病因

1.原發性

病因不明，一般認為與遺傳有關，僅表現為HCO3-再吸收障礙，不伴有其他腎小管和腎小球功能障礙。

（1）散發性嬰兒為暫時性。

（2）遺傳性為持續性 呈常染色體顯性遺傳或常染色體隱性遺傳。

2.繼發性

常繼發於全身性疾病，可伴多種腎小管功能異常，以范可尼（Fanconi）綜合徵最為多見。

（1）伴其他遺傳病 伴有其他近端腎小管功能障礙的遺傳性疾病：如特發性范可尼綜合徵，胱氨酸病，眼-腦-腎綜合徵（Lowe綜合徵），遺傳性果糖不耐受症，酪氨酸血症，半乳糖血症，糖原累積病，線粒體肌病，異染性腦白質營養不良等。

（2）藥物和毒素腎損害 如碳酸酐酶抑制物，過期四環素，甲基3-色酮，馬來酸中毒，重金屬（鈣，鉛，銅，汞）中毒等。

（3）其他 如亞急性壞死性腦脊髓病（Leigh綜合徵），法洛四聯征，腸吸收不良，甲狀旁腺功能亢進，腎囊腫病，遺傳性腎炎，腎移植慢性排斥反應，多發性骨髓瘤，澱粉樣變性，慢性活動性肝炎，復發性腎結石，腎髓質囊性病，Wilson病等。

臨床表現

1.原發性pRTA

主要見於男性嬰兒，多伴其他近端腎小管重吸收功能缺陷如糖尿，磷尿等，在1～2歲可自發消失。

2.代謝性酸中毒與低鈉，低鉀血症

可有生長發育遲緩，噁心，嘔吐等酸性中毒以及軟弱，疲乏，肌無力，便秘等低鈉血症和低鉀血症表現，由於HCO3-腎閾在pRTA時降至15～18mmol/L，低於15mmol/L後可排酸性尿（pH<5.5），嚴重酸中毒少見。

3.其他

由於多無嚴重酸中毒，如不伴近端小管磷吸收障礙時，無高磷尿症，很少出現代謝性骨病，腎鈣化，腎結石。

4.繼發性pRTA

除上述表現外，還有原發病症狀，且易被原發病的症狀所掩蓋，部分患者隨年齡增長而自行緩解，應警惕繼發性pRTA。

檢查

pRTA血液生化檢查有血漿HCO3-和pH降低，高氯血症，鈉，鉀正常或下降，尿pH根據血HCO3-水平可呈鹼性或酸性，24小時尿HCO3-僅可滴定酸正常，尿鈣可增高或正常，常規做影像學檢查，如心電圖和B超檢查等。

診斷

當患者有高氯性酸中毒而陰離子間隙正常，特別是伴低鉀血症，腎性糖尿，高胺基酸尿症，高磷酸鹽尿伴低磷酸鹽血症和高尿酸鹽尿症時，應考慮pRTA，如代謝性酸中毒嚴重，血漿HCO3-<15～18mmol/L，而晨尿pH≤5.5，NH+4排量>40µmol/（min·1.73m2），且排除自胃腸道丟失 HCO3-，可診斷本病，如有一定酸中毒，但尿pH不低，應做氯化銨負荷試驗，以排除dRTA，碳酸氫鈉重吸收試驗有助於確診。

治療

本病無特效療法，一般採用對症治療，以補充丟失的HCO3-，中和內生酸性物質。

1.鹼製劑

口服碳酸氫鈉，開始劑量為5～10mmol/（kg·d），視病情增加劑量，有的病人需10～15mmol/（kg·d），為維持血中HCO3-恆定濃度，以上劑量分次口服，由於pRTA對補鹼有一定抵抗性，因此鹼性藥物多2～3倍於dRTA時的劑量，枸櫞酸鹽緩衝液：枸櫞酸鈉，枸櫞酸鉀，枸櫞酸，加水，每天口服3次。

2.鉀鹽

一般無需補鉀，但繼發性范可尼綜合徵者，一半以上鹼製劑需用鉀鹽，用利尿劑治療時也應同時補鉀。

3.利尿劑

對病情嚴重者，僅給鹼製劑往往難以奏效，需合併套用利尿劑，一般選用氯氫噻嗪，其作用包括：

（1）減少細胞外液容量 從而增加腎小管回吸收HCO3-。

（2）減少尿鈣排泄 提高血鈣濃度，使甲狀旁腺素分泌減少，從而增加腎小管回吸收HCO3-（甲狀旁腺素可抑制腎小管回收HCO3-），呋塞米雖也可減少HCO3-排泄，但與氫氯噻嗪相反，可增加尿鈣排泄，故少選用。