近端腎小管性酸中毒

近端腎小管性酸中毒（PRTA）又稱Ⅱ型PRTA。本病是由於近端腎小管重吸收HCO₃^-功能有缺陷，腎HCO₃^-閾值降低，尿液過多丟失HCO₃^-，使血漿中HCO₃^-濃度下降而產生的高氯性酸中毒。原發性PRTA絕大多數發生於男嬰和兒童，大多自幼起病可能與遺傳有關；繼發性PRTA多由全身性疾病、藥物中毒及范可尼綜合徵等引起。

基本介紹

• 別稱：Ⅱ型腎小管性酸中毒
• 英文名稱：proximal renal  tubular acidosis
• 就診科室：腎內科
• 常見病因：遺傳，繼發於全身性疾病
• 常見症狀：生長遲緩，營養不良易乏，軟弱無力，厭食、多尿、煩渴或有低鉀血症等

病因

1.原發性

病因不明，一般認為與遺傳有關。僅表現為HCO₃^-再吸收障礙，不伴有其他腎小管和腎小球功能障礙。①散發性，嬰兒為暫時性。②遺傳性，為持續性，呈常染色體顯性遺傳或常染色體隱性遺傳。

2.繼發性

常繼發於全身性疾病，可伴多種腎小管功能異常，以范可尼（Fanconi）綜合徵最為多見。

（1）伴其他遺傳病伴有其他近端腎小管功能障礙的遺傳性疾病，如特發性范可尼綜合徵、胱氨酸病、眼-腦-腎綜合徵（Lowe綜合徵）、遺傳性果糖不耐受症、酪氨酸血症、半乳糖血症、糖原貯積病等。

（2）藥物和毒素腎損害如碳酸酐酶抑制物、甲基3-色酮、馬來酸中毒、重金屬（鈣、鉛、銅、汞）中毒等。

（3）其他如亞急性壞死性腦脊髓病（Leigh綜合徵）、法洛四聯症、腸吸收不良、甲狀旁腺功能亢進、遺傳性腎炎、腎移植慢性排斥反應、多發性骨髓瘤、澱粉樣變性、慢性活動性肝炎、腎髓質囊性病、Wilson病等。

臨床表現

本病症狀通常較輕，表現為生長遲緩，營養不良易乏，軟弱無力，厭食、多尿、煩渴或有低鉀血症，典型病例有高氯酸血症，但遠端腎小管酸化功能正常，尿pH能降至5.5以下，或伴有骨損害（骨軟化、骨質疏鬆），糖尿、胺基酸尿等。主要臨床特點為：

原發性PRTA主要見於男性嬰兒，多伴其他近端腎小管重吸收功能缺陷，如糖尿、磷尿等在1～2歲可自發消失。　患兒由於代謝性酸中毒與低鈉、低鉀血症可出現生長發育遲緩、噁心、嘔吐等酸性中毒以及軟弱、疲乏、肌無力、便秘等低鈉血症和低鉀血症表現。嚴重酸中毒少見。

另外如不伴近端小管磷吸收障礙則無高磷尿症，並很少出現代謝性骨病、腎鈣化、腎結石。而非選擇性患者，則可出現尿磷增多，葡萄糖尿、胺基酸尿等。

繼發性PRTA除上述表現外，還有原發病症狀。且易被原發病的症狀所掩蓋。

檢查

1.實驗室檢查

（1）血液生化檢查 血漿HCO₃^-和pH降低、高氯血症，鈉、鉀正常或下降。

（2）尿液檢查 尿pH根據血HCO₃^-水平可呈鹼性或酸性。24小時尿HCO₄^-僅可滴定酸正常，尿鈣可增高或正常（測尿PCO₂時可注入NaHCO₃使尿液鹼化，當尿pH>血pH時，尿PCO2>血PCO₂，2.66kPa或更多則有診斷意義）。

（3）尿胱氨酸檢查 近曲小管疾患時常存在胱氨酸尿，如陽性則有助於診斷（氰化物硝基氫氰酸鹽試驗：取尿液5毫升加濃氨水1滴，5%的氰化鈉3滴，呈紫紅色反應為陽性）。

（4）酸負荷試驗 在酸負荷試驗中如尿pH<5.5或更低則診斷Ⅱ型PRTA。

（5）鹼負荷試驗 ①口服碳酸氫鈉法 從1mmol/（kg·d）開始，逐天加量至10mmol/（kg·d），酸中毒被糾正後，測血、尿HCO₃^-濃度與腎小球濾過率，計算尿HCO₃^-的百分率：尿中HCO₃^-量=尿HCO₃^-（mmol/L）×尿量（ml/min）/血漿HCO₃^-（mmol/L）×GFR。正常人尿HCO₃^-為零；Ⅱ型、混合型PRTA>15%，I型PRTA<3%～5%。②靜脈滴入碳酸氫鈉法 此法可鑑別Ⅰ型、Ⅱ型PRTA。

2.其他輔助檢查

常規做心電圖、影像學檢查和B超檢查。

診斷

1本型多見於男性兒童，幼年期發病，有些隨年齡增長而自行緩解。症狀通常較輕，表現生長遲緩，營養不良，易乏，軟弱無力，厭食、多尿、煩渴，或有低鉀血症，典型病例有高氯酸血症，但遠端腎小管酸化功能正常，尿pH能降至5.5以下。或有骨損害（骨軟化、骨質疏鬆），糖尿胺基酸尿等。依據前述表現及實驗室檢查診斷可以成立，必要時作碳酸氫鹽重吸收試驗和腎HCO₃^-閾值測定，如尿HCO₃^-排泄率為濾過量的15%以上部分可確診。

2.Ⅱ型PRTA的診斷要點：

（1）高氯性酸中毒：除外非腎源性疾病所致者，如代謝性酸中毒嚴重，血漿HCO₃^-L，而晨尿pH≤5.5，NH+4排量>40μmol/（min·1.73m2）且排除自胃腸道丟失HCO₃^-可診斷本病。

（2）不明原因的低鉀血症、低磷血症，尿糖陽性、尿鉀升高尿磷升高和高尿酸鹽尿症。

3.尿pH>6.0。

4.酸、鹼負荷試驗陽性。

鑑別診斷

1.與氮質瀦留所致酸中毒的其他疾病鑑別，如腹瀉、酮症酸中毒等。

2.和其他類型腎小管性酸中毒鑑別。尤其應與Ⅰ型相鑑別。

併發症

營養障礙、代謝性酸中毒、低鉀血症、軟骨病，生長發育遲緩。

治療

本病無特效療法，一般採用對症治療，以補充丟失的HCO₃^-中和內生酸性物質。

1.病因治療

治療原發疾病如多發性骨髓瘤、腎病綜合徵、腎小管間質性疾病等。

2.糾正酸中毒

輕症者可暫不服藥，隨訪觀察。症狀明顯時予以鹼劑治療，常用碳酸氫鈉。由於服藥後血中HCO₃^-濃度增高，尿中HCO₃^-排量也增加，故常需大劑量多次投藥，可分次口服。

由於PRTA對補鹼有一定抵抗性，因此鹼性藥物多2～3倍於DRTA時的劑量。但套用大劑量鈉鹽時，腎小管Na⁺-K⁺交換增加，會加重失鉀，甚至嚴重失鉀。因此要同時補鉀並要低鹽（氯化鈉）飲食，以減少高氯酸中毒和失鉀，限鈉入量也減少尿HC0₃^-的排泄。因此症多見於嬰幼兒，兒童補HCO₃^-的量大約10mmol/（kg·d），此後以維持血中HCO₃^-濃度於正常範圍而調整劑量。

也可套用枸櫞酸鹽緩衝液：枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀、枸櫞酸，加水至1000毫升，口服治療。

3.補鉀

輕症一般無須給鉀鹽，但重症或使用利尿藥時必須給鉀。因利尿藥可使症狀改善和尿量減少，而不能使血漿HCO₃^-濃度恢復正常,失鉀卻見增加。補鉀常用枸櫞酸鉀合劑。

4.利尿藥套用

當不能耐受大劑量碳酸氫鹽或重症時，單獨用鹼鹽難以奏效，補給的鹼鹽迅速經尿排出，補的多丟失亦多，酸中毒不易糾正，即需合用利尿藥。

諸利尿藥中氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）最有效,髓襻利尿藥如呋塞米、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼（丁尿胺）等使尿鈣排泄增加，不能提高血漿HCO₃^-濃度，Ⅱ型PRTA禁忌使用。

5.補鈣及維生素D

對有骨損害（一般較輕）如骨質疏鬆、骨軟化者應補充鈣劑，維生素D、蛋白合成劑等。Ⅱ型近端小管磷重吸收有缺陷，尿磷丟失，若血磷低，每天補磷1～3克。

磷酸鹽合劑配方：磷酸二氫鈉（NaH₂PO₄）、磷酸氫二鈉（Na₂H₂PO₄），加水溶解至1000毫升（每毫升含20mg磷）口服。注意劑量大時可引起嘔吐腹部不適、腹瀉等，緩慢增加劑量多數患者多能耐受。若長期服用磷鹽治療可能會發生高磷血症、繼發甲旁亢，應監測血清磷水平並維持在1～1.3mmol/L。

預後

原發性PRTA常為自限性疾病，常隨年齡增長而緩解，本型若能及早治療堅持用藥數年，一般預後良好，部分輕症可自愈；若未能早期診斷，可因酸中毒或低鉀血症死亡。繼發性者預後取決於原發病。

預防

原發性者因病因不明，無可靠預防方法，臨床上主要對繼發於藥物和毒素腎損害和其他如腸吸收不良、甲狀腺功能亢進等疾病者，給予積極防治，以防代謝性酸中毒遷延，造成全身代謝紊亂及腎功能損害。