基本介紹
診斷方法,重型再障血象,臨床表現,病因,治療方案,療效標準,飲食療法,治療,特點,兒童治療方法,急性再障,急性再障診斷,急性再障食療,急性臨床表現,急性護理要點,
診斷方法
急性再障（亦稱重型再障I型）的診斷
1）臨床表現：發病急，貧血呈進行性加劇，常伴嚴重感染，內臟出血。
2）血象：除血紅蛋白下降較快外，須具備下列諸項中之兩項：
①網織紅細胞<1%，絕對值<15×10^9/L。
②白細胞明顯減少，中性粒細胞絕對值<0.5×10^9/L。
③血小板<20×10^9/L。
骨髓小粒中非造血細胞及脂肪細胞增多。
重型再障診斷標準
1）骨髓細胞增生程度<正常的25%；如<正常的50%，則造血細胞應<30%。
2）血象：須具備下列三項中的兩項：中性粒細胞<0.5×10^9/L；網織紅細胞<1%或絕對值<4×10<SUP>9</SUP>/L；血小板<20×10^9/L。若中性粒細胞<0.2×10^9>/L為極重型。
3.鑑別診斷
重型再障血象
重型再障患者病情危重，應予以積極治療。單用雄激素治療重型再障基本無效。
重型再障的血象標準
（1）網織紅細胞<0.01，絕對值<15×10^9/L；
（2）中性粒細胞絕對值<0.5×10^9/L；
（3）血小板<20×10^9/L。
臨床表現
皮膚、黏膜出血廣泛而嚴重，且不易控制。病程中幾乎均有發熱，系感染所致，常在口咽部和肛門周圍發生壞死性潰瘍，從而導致敗血症。肺炎也很常見。感染和出血互為因果，使病情日益惡化，如僅採用一般性治療多數在一年內死亡。
病因
再障的發病可能和下列因素有關:
（一）藥物藥物是最常見的發病因素.
藥物性再障有兩種類型:
①和劑量有關，系藥物毒性作用，達到一定劑量就會引起骨髓抑制，一般是可逆的，如各種抗腫瘤藥.細胞周期特異性藥物如阿糖胞苷和甲氨蝶呤等主要作用於容易分裂的較成熟的多能幹細胞，因此發生全血細胞減少時，骨髓仍保留一定量的多能幹細胞，停藥後再障可以恢復;白消安和亞硝脲類不僅作用於進入增殖周期的幹細胞，並且也作用於非增殖周期的幹細胞，因此常導致長期骨髓抑制難以恢復.此外，苯妥英鈉、吩噻嗪、硫尿嘧啶及氯黴素等也可以引起與劑量有關的骨髓抑制.
②和劑量關係不大，僅個別患者發生造血障礙，多系藥物的過敏反應，常導致持續性再障.這類藥物種類繁多，常見的有氯（合）黴素、有機砷、阿的平、3甲雙酮、保泰松、金製劑、氨基比林、吡羅昔康（炎痛喜康）、磺胺、甲碸黴素、卡比馬唑（甲亢平）、甲巰咪唑（他巴唑）、氯磺丙脲等.藥物性再障最常見是由氯黴素引起的.據國內調查，半年內有服用氯黴素者發生再障的危險性為對照組的33倍，並且有劑量-反應關係.氯黴素可發生上述2種類型的藥物性再障，氯（合）黴素的化學結構含有一個硝基苯環，其骨髓毒性作用與亞硝基-氯黴素有關，它可抑制骨髓細胞內線粒體DNA聚合酶，導致DNA及蛋白質合成減少，也可抑制血紅素的合成，幼紅細胞漿內可出現空泡及鐵粒幼細胞增多.這種抑制作用是可逆性的，一旦藥物停用，血象即恢復.氯黴素也可引起和劑量關係不大的過敏反應，引起骨髓抑制多發生於服用氯黴素後數周或數月，也可在治療過程中突然發生.其機理可能是通過自身免疫直接抑制造血幹細胞或直接損傷幹細胞的染色體所致.這類作用往往是不可逆的，即使藥物停用.凡幹細胞有遺傳性缺陷者，對氯黴素的敏感性增加.
（2）化學毒物苯及其衍化物和再障關係已為許多實驗研究所肯定，苯進入人體易固定於富含脂肪的組織，慢性苯中毒時苯主要固定於骨髓，苯的骨髓毒性作用是其代謝產物所致，後者可作用於造血祖細胞，抑制其DNA和RNA的合成，並能損害染色體.改革開放以來，鄉鎮企業興起，由於不注意勞動保護，苯中毒致再障發病率有所上升.苯中毒再障可呈慢性型，也可呈急性嚴重型，以後者居多.
（3）電離輻射X線、γ線或中子可穿過或進入細胞直接損害造血幹細胞和骨髓微環境.長期超允許量放射線照射（如放射源事故）可致再障.
（4）病毒感染病毒性肝炎和再障的關係已較肯定，稱為病毒性肝炎相關性再障，是病毒性肝炎最嚴重的併發症之一，發生率不到1．0%，占再障患者的3．2%.引起再障的肝炎類型至今尚未肯定，約80%由非甲非B型肝炎引起，可能為C型肝炎，其餘由B型肝炎引起.肝炎相關性再障臨床上有兩種類型:急性型居多數，起病急，肝炎和再障發病間期平均10周左右，肝炎已處於恢復期，但再障病情重，生存期短，發病年齡輕，大多系在非甲非B型肝炎基礎上發病;慢性型屬少數，大多在慢性B型肝炎基礎上發病，病情輕，肝炎和再障發病間期長，生存期也長.其發病機理仍不清楚.肝炎病毒對造血幹細胞有直接抑制作用，還可致染色體畸變，並可通過病毒介導的自身免疫異常.病毒感染尚可破壞骨髓微循環.
（5）免疫因素再障可繼發於胸腺瘤、系統性紅斑狼瘡和類風濕性關節炎等，患者血清中可找到抑制造血幹細胞的抗體.部分原因不明的再障可能也存在免疫因素.
（6）遺傳因素Fanconi貧血系常染色體隱性遺傳性疾病，有家族性.貧血多發現在5~10歲，多數病例伴有先天性畸形，特別是骨骼系統，如拇指短小或缺如、多指、橈骨縮短、體格矮小、小頭、眼裂小、斜視、耳聾、腎畸形及心血管畸形等，皮膚色素沉著也很常見.本病HBF常增高，染色體異常發生率高，DNA修復機制有缺陷，因此惡性腫瘤，特別是白血病的發生率顯著增高.10%患兒雙親有近親婚配史.
（7）陣發性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）PNH和再障關係相當密切，20%~30%FNH可伴有再障，15%再障可發生顯性PNH，兩者都是造血幹細胞的疾病.明確地從再障轉為PNH，而再障表現已不明顯;或明確地從PNH轉為再障，而PNH表現已不明顯;或PNH伴再障及再障伴PNH紅細胞，都可稱謂再障-PNH綜合徵.
（8）其他因素罕有病例報告，再障在妊娠期發病，分娩或人工流產後緩解，第2次妊娠時再發，但多數學者認為可能是巧合.此外，再障尚可繼發於慢性腎功能衰竭、嚴重的甲狀腺或前（腺）腦垂體功能減退症等.
治療方案
1.一般治療
避免誘發因素，勿用抑制骨髓的藥物，不用非甾體類抗炎藥。重型病人加強隔離，注意皮膚、口腔、外陰衛生，感染時加強抗炎治療；血紅蛋白<60～70g/L，有心肺功能不全的病人可考慮輸紅細胞懸液；有嚴重出血時輸血小板懸液。
2.藥物治療
丙酸睪丸酮 50～100mg/d，肌內注射，6月以上；司坦唑（康力龍）2～4mg，每天3次，1～2年；大力補（17-去氫甲基睪丸酮）15～30mg/d，6月以上；安雄40～80mg，每天3次；達那唑0.4～0.8/d，6月以上。
合成雄激素的副作用主要是肝損害和水鈉瀦留，兒童則有骨骼成熟加速，須和腎上腺皮質激素合用。通常康力龍等口服藥物的肝毒性較丙睪大，而雄性化作用較後者輕。雄激素副作用為可逆性，隨藥物減量或停用可減輕和消失，未發現有晚期併發症。
（2）免疫抑制劑 可能通過細胞毒性免疫抑制作用，去除抑制性T淋巴細胞抑制骨髓造血的作用及通過免疫刺激促進生長因子的合成釋放，促進造血幹細胞增殖。其已成為再障尤其急性再障的主要治療措施之一。套用時需要注意保護性隔離和支持療法。
1）抗淋巴細胞球蛋白（ALG）或抗胸腺細胞球蛋白（ATG）：目前是一些不適合作造血幹細胞移植治療的急性再障患者的主要治療措施。兔ALG（或ATG）5～10mg/(kgod)，豬ALG（或ATG）15～20mg/(kgod)，馬ALG（或ATG）5～40mg/(kgod)，加氫化可的松100～200mg，摻入生理鹽水或5%葡萄糖500ml，靜脈滴注，療程4～10天。無明顯療效或復發病人可使用第二療程，但須更換另外動物的製劑。ALG/ATG治療的副作用有血小板減少引起的出血加重，過敏反應和血清病。血小板減少應及時輸注血小板懸液。部分患者可能在數年後發生晚期併發症，如PNH、MDS、AML等。
2）環孢素A（CSA）：通過調整再障失衡的T淋巴細胞亞群比例，抑制T細胞表達白細胞介素-2（IL-2）受體並抑制其生成IL-2和γ干擾素，從而促進造血乾、祖細胞生長。一般劑量為3～10mg/(kgod)，分2～3次口服，或調整劑量使血濃度在200～400μg/L。至少用藥2個月，小劑量長期維持對減少復發有利。常見副作用有多毛，齒齦增生，乏力、震顫，高血壓及肝腎功能損害。及時減量或停用可減輕和消除上述反應。
3）大劑量甲潑尼龍（HD-MP）：20～30mg/(kgod)，共3天，以後每隔4天減半量直至1mg/(kgod)，30天后根據病情決定維持量。副作用主要為誘發或加重感染，引起骨質疏鬆或股骨頭無菌性壞死，激發或加重糖尿病和消化道潰瘍、高血壓、低血鉀。
4）大劑量環磷醯胺（HD-CTX）：45mg/(kgod)，靜脈輸注，共4日。大量輸液和合併使用美斯鈉（巰乙磺酸鈉，Mesna），可預防出血性膀胱炎。用藥後中性粒細胞和血小板較低，需注意輸注血小板及預防感染。 （3）造血幹細胞移植 對於年齡小於45歲，尤其是小於25歲的年青急性再障病人。如有HLA匹配的相關供髓者，應積極爭取做幹細胞移植。做前應儘量避免輸血，必須輸血時，血製品要經過20～40Gy（2000～4000rad）照射，輸血次數要少於20次。
（4）中醫中藥：多用補腎中藥，再根據出血發熱而加減。
（7）脾切除：用於慢性再障，有效率50%左右。部分患者切脾後血象改善不多，但術後出血症狀減輕或消失。手術適應證：髂骨骨髓增生活躍，紅系增生活躍，網織紅細胞>2%；出血較重，各種內科治療方法失敗且危及生命時，手術的死亡率<4%。
（8）聯合用藥：套用不同作用機制的藥物，能產生協同作用，不但可相應減少一些藥物劑量，減輕毒副作用，而且有助於提高療效。急性再障常見的聯合方法有ALG/ATG（通常合併使用常規劑量甲潑尼龍）加環孢素A加雄激素，或ALG/ATG加環孢素A加造血細胞生長因子。對慢性再障，多採用環孢素A加雄激素或SSLP方案（康力龍6～12mg/d；一葉秋鹼8～16mg/d，肌肉注射；左旋咪唑150mg/d，每周連服3天；強的松30mg/d，服4天停3天；連續套用6個月以上）。
3.其他治療
（1）微量元素
1）氯化鈷 鈷能抑制細胞酶，使細胞缺氧，從而刺激腎臟增加紅細胞生成素的產生。80～120mg/d，3月以上。2）左旋咪唑 可能通過增強輔助T細胞功能，調節細胞免疫。50mg 每天3次，每周服3天，共2月～2年。
3）腎上腺皮質激素 有助止血作用，可使出血減少，但對內臟出血無效。潑尼松 20～30mg/d，療程數月。
療效標準
1.國內療效標準
（1）基本治癒：貧血和出血症狀消失。血紅蛋白男達120g/L、女達100g/L，白細胞達4×109/L，血小板達80×109/L，隨訪1年以上未復發。
（2）緩解：貧血和出血症狀消失，血紅蛋白男達120g/L、女達100g/L，白細胞達3.5×109/L左右，血小板也有一定程度增加，隨訪3個月病情穩定或繼續進步。
（3）明顯進步：貧血和出血症狀明顯好轉，不輸血，血紅蛋白較治療前1個月內常見值增長30g/L以上，並能維持3個月。
判定以上三項療效標準者，均應3個月內不輸血。
（4）無效：經充分治療後，症狀、血象未達明顯進步。
2.國外療效標準
1976年Camitta制定的標準：
（1）完全緩解：所有血細胞恢復正常水平。
（2）部分緩解：患者不須輸血，血象有改善，血象和骨髓象均不符合重型再障診斷標準。
[預後評估]
再障的預後依分型、骨髓衰竭程度、病人年齡及治療早晚而定。重型再障近年來已有多種治療方法，總的效果還不夠滿意，約1/3～1/2病人於數月至1年內死亡。死亡原因主要為感染和出血，尤其是腦出血。慢性再障治療後約有80%的病人病情緩解，但仍有不少病人病情遷延不愈，少數病人能完全恢復。
本信息只供參考，不做任何建議、推薦或指引，不能做為任何的診斷及醫療的依據。如果您有健康問題請到醫院專家門診就診或與您的醫生聯繫。
飲食療法
2、補髓湯：鱉1隻，豬骨髓200克，生薑、蔥、胡椒粉、味素各適量。將鱉用開水燙死，揭去鱉甲，去內臟和頭爪；將豬骨髓洗淨待用。將鱉肉放入鋁鍋內，加生薑、蔥和胡椒粉，用武火燒沸，再用文火將鱉魚煮熟，然後放入豬骨髓，煮熟加味素即成。吃肉，喝湯，亦可佐餐食用。滋陰補腎，填精補髓。適用於腎陰虛、頭昏目眩、腰膝酸痛及再生障礙性貧血等症。
3、海參散：海參250克切片，焙乾研末。日服3次，每服9克。適用於再生障礙性貧血之頭暈、腰酸、足軟者。
4、花生衣湯：花生衣10克，水煎服。日服3次。適用於再生障礙性貧血之出血者。
5、二味糯米粥：薺菜花、血糯米(或粳米)各50克，藕粉30克(或鮮藕150克)，加水1000毫升，文火煨稠粥。每日早、中、晚三次分服，宜涼服。用治再生障礙性貧血之各種出血者。
治療
重型再障患者病情危重，應予以積極治療。單用雄激素治療重型再障基本無效。重型再障的治療可選用：
一、免疫抑制治療：常用的免疫抑制劑有抗胸腺細胞球蛋白（ATG）或抗淋巴細胞球蛋白（ALG）和環孢素。單獨或聯合套用，有效率50%-70%。一種藥物無效，換用另一種後，約半數患者仍可奏效。聯合用藥（同時或序貫）效果優於單一用藥。ATG或ALG是異種蛋白，副作用有過敏反應和血清病等。環孢素對肝腎有損害作用。國外報導免疫抑制治療的遠期副作用是獲得性克隆性疾病，包括PNH、骨髓增生異常綜合徵和急性白血病，但國內少見。單用造血刺激因子治療重型再障效果不確切，與聯合免疫抑制（ATG或ALG與CsA）配合治療重型再障，可能提高療效。因此，聯合免疫抑制是目前國內重型再障治療的主要選擇。其他較新的免疫抑制劑如嗎替麥考酚酯和他克莫司也已試用於再障治療，但尚需進一步積累資料才能作出評價。
二、異基因造血幹細胞移植：再障患者造血幹細胞質量缺陷是這一治療措施的依據。年輕（〈40歲）重型再障患者如有HLA相合供者可考慮採用。50%-70%的患者移植後可獲長期生存。受家庭小型化及其他條件的限制，國內以往較少套用該法治療重型再障。非親屬供者和臍帶血幹細胞移植治療重型再障均已有成功報導，隨著國內幹細胞庫的建立和擴大和其他條件的改善，將會使更多患者獲得幹細胞移植的救治機會。影響異基因造血幹細胞移植療效的主要因素是排斥和移植物抗宿主病。反覆輸血增加排斥機率，故擬行異基因造血幹細胞移植的患者應避免術前輸血。
特點
2. 髂骨及胸骨骨髓呈多部位增生不良,造血細胞明顯減少,非造血細胞明顯增多,巨核細胞明顯減少,大部分缺如。
3. 部分患兒骨髓可見增生活躍,但淋巴細胞等非造血細胞比例明顯增多,巨核細胞明顯減少。
4. 反覆感染時肝、脾、淋巴結可捫及 。
兒童治療方法
1. 造血幹細胞移植(HSCT)重建正常造血和免疫功能,根治SAA。歐洲骨髓移植(BMT)和國際BMT登記處結果顯示, HLA相契約胞BMT和外周血造血幹細胞移植治療AA的2年存活率分別為80%和7% 。國外僅20%AA患兒可找到合適同胞供者,而在我國這種機會更低。故一些研究試圖尋求其他供者來源,如HLA相合的非血緣相關供者骨髓、外周造血幹細胞或臍血、HLA不相合的血緣相關供者等。 隨治療方案不斷完善,使SAA的治療緩解率已提高至60% ～80% ,長期存活率及生存質量提高。
2. 免疫抑制劑如ATG +CSA +MP是較常採用的SAA的方案。用藥後療效反應時間不一,約1 /2發生於治療後3個月,多數起效於治療後6個月。先有網織紅細胞上升,隨之血紅蛋白、白細胞上升,血小板回升緩慢。
單倍體移植（對於兒童幾乎所有的患者都能找到，如其父母） 療效與HLA相契約胞BMT相似。我們的經驗表明，單倍體移植較免疫抑制劑治療，患兒恢復造血、免疫重建快， 移植過程安全，無嚴重的併發症，患兒耐受性良好。
急性再障
國內急性再障（亦稱SAA-I型）的診斷標準
⑴臨床表現：發病急，貧血呈進行性加劇；常伴嚴重感染，內臟出血。
⑵血象：除血紅蛋白下降較快外，須具備以下駐項中之兩項：
①網織紅細胞小於1%，絕對值小於15×109/L；
②白細胞明顯減少、中性粒細胞絕對值小於0.5×109/L;
③血小板小於20×109/L。
⑶骨髓象：
①多部位增生減低，三系造血細胞明顯減少，非造血細胞增多。如增生活躍須有淋巴細胞增 多； ②骨髓小粒中非造血細胞及脂肪細胞增多。
急性再障臨床發病急，貧血呈進行性加重，常伴有嚴重感染或出血，尤其是顱內出血。外周血血紅蛋白下降速度快，如能及時控制出血及感染，進行造血幹細胞移植或服用抗淋巴細胞/胸腺細胞球蛋白，部分患者可轉為慢性，逐步達到完全康復。
急性再障診斷
一、急性再障症狀：
1、出血：急性再生障礙性貧血患者均有不同程度的皮膚、黏膜及內臟出血。皮膚表現為出血點或大片瘀斑，口腔黏膜有血泡，有鼻出血，牙齦出血、眼結膜出血等。體內臟器出血時可出現嘔血、咯血、便血、尿血、陰道出血、眼底出血和顱內出血，後者常可危及生命。
3、貧血：嚴重，多呈進行性加重，患者蒼白、乏力、頭暈、心悸和氣短等症狀明顯。
二、急性再障血象：
除血紅蛋白下降較快外，須具備以下3項中之2項：
1）網織紅細胞<1%，絕對值<15×10^9/L。 2）白細胞明顯減少，中性粒細胞絕對值<0.5×10^9/L。 3）血小板<20×10^9/L。 三、急性再障骨髓象： 1）多部位增生減低，三系造血細胞明顯減少，非造血細胞增多。如增生活躍須有淋巴細胞增多。 2）骨髓小粒中非造血細胞及脂肪細胞增多。
急性再障食療
急性再障的臨床表現主要有血虛、出血和外感發熱三方面。三者當中血虛是本，出血和發熱是標。治療時，在一般情況下血虛是主要矛盾，應重點治療。一旦出現嚴重的出血和發熱，則矛盾轉化，治療的重點應放在出血和感染上。血虛的治療，須按中醫辨證分型進行治療。
(1)腎陰虛型
治法：滋陰補腎。
(2)腎陽虛型
治法：補腎助陽。
(3)腎陰陽兩虛型
治法：滋陰助陽。
(4)瘀血停著
治法：活血化瘀合補血法。
根據“瘀血不去，新血不生”的理論，也可在前述三型中加入活血化瘀方藥。因為補腎藥可促進造血幹細胞的增殖，活血藥可改善造血微環境，有利於血細胞的增殖與分化。
急性再障是陰虛型中的重者，急性期在無高熱及大出血情況下可在前述的滋陰補腎方藥中，加重滋陰藥，並配入涼血解毒方藥如犀角地黃湯，再加白茅根、仙鶴草涼血止血，加銀花、連翹、梔子清熱解毒。急性期過後，再按前述三型分別治療。如出現高熱及大出血，須另作相應的處理。
食療驗方：
①羊肝一具，黑芝麻克1000克。以青灰色山羊肝為佳，蒸熟，竹刀切片，瓦上焙乾，去筋雜；黑芝麻炒微黃。兩味共研細粉，每日早晚各服10克。
②鹿茸40克，入黃酒4斤，浸一周后，每日100毫升，分2～3服；20日後，每日50毫升，早晚分服，服完為止。
急性臨床表現
急性再障病情重，發病急，進展迅速。急性再障患者常有感染，貧血，出血的臨床表現。
一、感染：多數患者有發熱的臨床表現，體溫在38度以上，個別患者自發病到死亡均處於難以控制的的高溫之中。以呼吸道感染最為常見，其他有消化道、泌尿生殖道及皮膚感染等。感染的菌種以革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄球菌和真菌為主，常合併敗血症。
二、 貧血：多呈進行性加重，蒼白、乏力、頭昏、心悸和氣短等症狀明顯。
三、出血：急性再障患者均有程度不同的皮膚黏膜及內臟出血。皮膚出血表現為出血點或大片的瘀斑，口腔黏膜有小血泡；可有鼻衄、齦血、眼結合膜出血等。所有臟器都可有出血，但只有開口於外部的臟器出血才能為臨床所查知。臨床上可見嘔血、便血、尿血，女性有陰道出血，其次為眼底出血和顱內出血，後者常危及患者生命。出血部位由少增多，由潛錶轉為內臟，常預兆會有更嚴重的出血。
急性護理要點
急性再障起病急，病情發展快，死亡率高。優良的護理能減輕病人的痛苦，且能較好的預防併發症的發生，對搶救病人，延長 急性再障患者生命均有重要作用，以下是急性再障的護理措施：
1、在急性期，病人嚴格臥床休息。在病情穩定後可適當活動。
2、注意飲食的選擇：宜選擇高蛋白、富含維生素、易消化的食品。高熱或消化道出血病人應選擇無渣半流或流質飲食，如稀飯、麵條等。消化道大出血時應禁食。
3、注意做好心理護理：因起病急、病情重，病人的精神負擔重，做好心理護理至關重要。病人親屬及醫護人員要關心體貼病人，鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心。做好仔細耐心的解釋工作，使病人主動配合治療及護理工作。
4、注意保持口腔清潔：囑病人飯後漱口，多飲水，必要時用含抗生素的漱口液。若口腔內有潰瘍或炎症可局部塗抹藥膏。
5、搞好病人的清潔衛生工作：因出汗、發熱、皮膚可並發癤腫，應注意皮膚的清潔衛生，勤給病人洗澡，更換內衣。長期臥床病人應定時翻身，以防止褥瘡發生。更多
