妊娠合併再生障礙性貧血

再生障礙性貧血（簡稱再障）是由於生物、化學、物理等多種因素導致造血組織功能減退或衰竭而引起全血細胞（紅細胞計數、白細胞計數、血小板）減少，其臨床表現為貧血、出血、感染等症狀的一組綜合徵。妊娠合併再障的發生率國內報導為0.03%～0.08%。妊娠不是再障的原因，但妊娠可使再障的病情加劇，再加上妊娠期間生理性血液稀釋，易發生貧血性心臟病，甚至心力衰竭。再障孕婦發生妊娠期高血壓、感染和出血的幾率增加，是孕產婦的重要死因。妊娠嚴重貧血（血紅蛋白<60g/L）對胎兒不利，可導致流產、早產、胎兒生長受限、死胎和死產等。

基本介紹

• 就診科室：婦產科
• 多發群體：青壯年
• 常見病因：由於生物、化學、物理等多種因素導致造血組織功能減退或衰竭
• 常見症狀：進行性貧血，感染、出血等

病因

再生障礙性貧血的病因較為複雜，半數病人系原因不明的原發性再生障礙性貧血。再障好發於青壯年，占全部病例的70%以上，少數女性患者在妊娠期發病，分娩後緩解，再次妊娠時再發。動物實驗證明，大劑量雌激素可抑制骨髓造血功能，因此，有人認為再生障礙性貧血與妊娠有關。但是多數學者認為妊娠和再生障礙性貧血兩者之間並無必然的聯繫，而是偶然巧合。

繼發性再生障礙性貧血常與以下因素有關：①物理、化學因素。②藥物因素。③感染因素。④其他因素：部分再生障礙性貧血病人與免疫機制存在一定關係。有的與遺傳因素有關，如遺傳性再生不良性貧血是一種罕見的常染色體隱性遺傳性疾病，除骨髓增生不良外，可伴有多種先天性畸形和染色體異常。

再障的主要發病環節在於異常免疫反應，造血幹細胞數量減少和（或）功能異常，支持造血的微環境缺陷亦介入了再障的發生髮展過程。①異常免疫反應損傷造血乾/祖細胞。②造血幹細胞減少或缺陷。③造血微環境的缺陷。

臨床表現

妊娠合併再生障礙性貧血以慢性型居多。急性型者病情重，貧血呈進行性加重，常伴嚴重感染、內臟出血，而慢性者起病緩慢，主要表現為進行性貧血，感染、出血等症狀均相對較輕。

1.貧血

一般為進行性貧血，主要是骨髓造血功能衰竭所致，少數病人可能存在無效性紅細胞生成現象，即骨髓尚有一定的造血功能，但生成的幼紅細胞從骨髓釋放到周圍血之前已被破壞。孕婦血液相對稀釋，使貧血加重，易發生貧血性心臟病，甚至發生心力衰竭。

2.出血

主要因血小板生成障礙所致，可發生在皮膚、牙齦、鼻、胎盤、消化道等各內臟器官和顱腦部。

3.感染

產後的出血和創傷很容易發生產道或全身性感染。主要因粒細胞和單核細胞減少，機體的防禦功能下降所致，此外也和γ-球蛋白減少和淋巴組織萎縮有關。產後感染是造成再生障礙性貧血孕產婦死亡的主要原因。

4.妊娠併發症

再障孕婦易發生妊娠期高血壓疾病，使病情進一步加重。分娩後宮腔內胎盤剝離，創面易發生感染，甚至引起敗血症。這些易引起胎兒生長受限、胎兒宮內窘迫、早產和死胎等。

診斷

注意起病緩急，有無疲倦、乏力、出血及感染等。體檢注意貧血程度，有無皮膚淤點及齒齦、口腔、鼻黏膜及眼底出血，有無肝、脾、淋巴結腫大，有無胸骨壓痛，並注意尋找感染病灶以及生物、化學、物理等因素，是否曾套用氯黴素、苯製劑、抗癲癇藥、氨基比林、抗甲狀腺藥、抗癌藥及免疫抑制劑等藥物，有無放射性物質接觸史以及近期病毒感染史，如肝炎病毒、微小病毒等。

診斷標準與依據如下：

1.外周血呈現全血細胞減少，包括白細胞計數（以中性粒細胞為主）、紅細胞計數和血小板均不同程度減少。

2.骨髓象示增生減低或重度減低，非造血細胞增多。骨髓活檢示造血組織減少，脂肪組織增加。

3.無肝脾大。能除外其他全血細胞減少的疾病（如陣發性睡眠性血紅蛋白尿症、骨髓增生異常綜合徵、急性造血停滯、骨髓纖維化、低增生性白血病及惡性組織細胞病等）。

4.重型再生障礙性貧血除臨床表現急進外，還需中性粒細胞絕對值<0.5×10⁹/L、血小板<20×10⁹/L及網織紅細胞絕對值<15×10⁹/L。

鑑別診斷

需與其他血象異常的疾病鑑別，主要通過骨髓活檢結果進行鑑別，包括：

1.陣發性睡眠性血紅蛋白尿症（PNH）。

2.骨髓增生異常綜合徵。

3.低增生性急性白血病。

4.急性造血停滯。

治療

妊娠合併再障無特效治療方法，以支持治療為主。在病情未緩解之前應避孕。若已妊娠，應在早期做好輸血準備的同時行人工流產。隨著再生障礙性貧血治療手段的進展，近50%慢性再障病人經恰當治療後病情緩解，可以妊娠。但妊娠期間病情可能加重，因此孕期應嚴密監護，注意休息，減少感染機會，間斷吸氧，少量間斷多次輸血，以保證母兒安全。

1.對症治療

糾正貧血和血小板減少，以少量間斷輸血為主，有感染者控制感染。嚴重貧血可使母體氧含量減低，引起胎兒生長受限、胎兒宮內窘迫、早產和死胎；孕婦易於發生貧血性心臟病心力衰竭；母體對失血耐受性降低，易於發生失血性休克；降低孕婦抵抗力而誘發感染。血小板嚴重減少可誘發出血，甚至顱內出血，危及孕婦生命。

2．妊娠足月以後

如無產科指征，應儘量陰道分娩，減少手術產，最好實行計畫分娩。在宮頸成熟以後，經過輸全血或成分血，血紅蛋白達到80g/L左右，血小板達到20×109/L（2萬）以上，在準備足夠新鮮血的情況下促分娩發動。縮短第2產程，防止第2產程用力過度，造成腦等重要臟器出血。可適當助產，分娩時儘量避免組織損傷，仔細檢查並完善縫合傷口。產後及時地使用宮縮劑，加速胎盤剝離和排出。有效地促進子宮收縮，減少產後出血。臨床產後常規使用抗生素預防感染。在產褥期更應密切觀察有無感染的臨床表現，繼續予抗生素，輔以適當的促進子宮復舊的中藥治療。有產科手術指征者行剖宮產術。

3.避免接觸及套用損害骨髓造血功能的物品

防止濫用對造血系統有損害的藥物，特別是氯黴素、保泰松等一類藥物。必須使用時，加強觀察血象，及時採取適當措施。長期接觸能引起本病的化學、物理因素的人員，應嚴格執行防護措施，嚴格遵守操作規程，防止有害的化學和放射性物質污染周圍環境。

4.藥物治療

妊娠期由於藥物對胎兒的潛在不良影響，一般再障常用的雄激素、免疫抑制劑等孕期禁用。對於有明顯出血傾向者給予糖皮質激素治療，有刺激紅細胞生成的作用。

5.脾摘除術

經治療無效的慢性病例，骨髓增生程度尚好，雖無明顯出血，但對輸血要求日漸增加者，可在中孕期考慮作脾摘除術。

預防

雖然再生障礙性貧血不是妊娠的禁忌證，但在妊娠時的危險性比非妊娠時大得多，對於再生障礙性貧血病人的妊娠和分娩問題，必須給予足夠的重視和認真考慮。一般認為，再生障礙性貧血病人病情未緩解應嚴格避孕，不宜妊娠。