基本介紹
簡介,形成,分型,鑑別,治療,飲食,疾病預後,病因,（一）腎性蛋白尿,（二）非腎性蛋白尿,診斷,病史,體格檢查,實驗室檢查,鑑別診斷,危害,孕婦蛋白尿,檢查方法,病史,體格檢查,實驗室檢查,尿蛋白特殊檢查,
簡介
形成
蛋白尿（Proteinuria）是慢性腎病的典型症狀，蛋白尿的形成原因與腎小球的屏障功能有著密不可分的關係。腎小球 毛細血管有三層結構組成，由內到外分別為內皮細胞層、基膜層和上皮細胞層。由於這三層細胞都分布有大小不等的濾孔和負電荷，所以腎小球毛細血管的屏障功能可以分有兩種，即機械屏障——濾孔 和電荷屏障——負電荷。
蛋白尿
蛋白尿1、機械屏障——濾孔
腎小球濾過屏障從裡向外由三層構成：
①內層是毛細血管的內皮細胞。內皮細胞上有許多直徑50-100nm的小孔，稱為窗孔(fenestration)。水、各種溶質以及大分子蛋白質可以自由通過窗孔；但可以阻止血細胞通過，起到血細胞屏障的作用。
②中層是非細胞性的基膜，呈微纖維網狀結構。血漿中較大分子物質，如蛋白不能通過基膜。基膜是腎小球防止大分子蛋白質濾過的主要屏障。
③外層是腎小球的上皮細胞。上皮細胞具有足突，相互交錯的足突之間形成裂隙。裂隙上有一層濾過裂隙隔膜(filtration slit membrane)，膜上有直徑4-14nm的孔，它可以阻止由內、中兩層濾出的大分子蛋白通過，是濾過的最後一道屏障。內皮細胞、基底膜和裂隙隔膜共同構成了腎小球濾過膜。濾過膜上大小不同的濾過孔道，只能使小分子物質容易通過，而有效半徑較大的物質只能通過較大的孔道，一般來說，有效半徑小於1.8nm的物質，都可以被完全濾過。有效半徑大於3.6nm的大分子物質，如血漿白蛋白（分子量約69000）則幾乎完全不能濾過。
2、 電荷屏障——負電荷
濾過膜各層含有許多帶負電荷的物質，所以濾過膜的通透性還決定於被濾過物質所帶的電荷。這些帶負電荷的物質排斥帶負電荷的血漿蛋白，限制它們的濾過。雖然血漿白蛋白有效半徑為3.5nm，但由於其帶負電荷，因此難於通過濾過膜。當各種病理損傷（包括原發性與繼發性損傷）作用於腎臟時，會導致受損腎臟局部微循環障礙，促使腎臟組織（功能腎單位）缺血、缺氧。由於缺血、缺氧損傷了腎小球毛細血管內皮細胞。腎小球毛細血管內皮細胞一旦受損，就會吸引血循環中的炎性細胞浸潤，並釋放出致病的炎性介質（IL-1、TNF--α等），此時的病理損傷會造成受損腎臟的炎症反應。腎臟處於病理狀態，腎小球基底膜（GBM）會發生一系列改變：其濾過孔增大或閉鎖、GBM斷裂，電荷屏障損傷，腎臟通透性增強，濾過膜上帶負電荷的糖蛋白減少或消失，都會導致帶負電荷的血漿蛋白濾過量比正常時明顯增加。故此期在臨床上形成蛋白尿。
分型
1.腎小球性蛋白尿
（1）選擇性蛋白尿：以4～9萬相對分子質量中等的清蛋白為主，可伴相對分子質量近似的蛋白如抗凝血酶、轉鐵蛋白、糖蛋白等和少量小相對分子質量β2-M、Fc片段等。無相對分子質量大的蛋白（IgG、IgA、IgM、C3等）。免疫球蛋白/清蛋白清除率小於0.1，尿蛋白定性3+～4+，定量超過3.5g/24h，常見於腎病綜合徵。
（2）非選擇性蛋白尿：反映腎小球毛細管壁有嚴重斷裂和損傷。尿蛋白以相對分子質量較大和中等的蛋白質同時存在為主，如IgM、IgG和補體C3、清蛋白、糖蛋白（T-H糖蛋白）、分泌型IgA（SIgA）和下尿路分泌的少量黏液蛋白等。免疫球蛋白/清蛋白清除率大於0.5，尿蛋白定性1+～4+，定量0.5～3.0g/24h。非選擇性蛋白尿是一種持續性蛋白尿，有發展為腎衰的危險，常提示預後較差。常見於原發或繼發腎小球疾病。
2.腎小管性蛋白尿
它指腎小管在受到感染、中毒損傷或繼發於腎小球疾病時，因重吸收能力降低或抑制，而出現的以相對分子質量較小的蛋白為主的蛋白尿。尿β2-M、溶菌酶增高，尿液清蛋白正常或輕度增多；尿蛋白定性1+～2+，定量1～2g/24h.常見於腎小管損害疾病。
3.混合性蛋白尿
腎臟病變同時或相繼累及腎小球和腎小管時而產生的蛋白尿。兼具兩種蛋白尿特點，但各組分所占比例因病變損害部位不同而不一致，也可因腎小球或腎小管受損害程度的不同而有所差異。
4.溢出性蛋白尿
是指腎小球濾過、腎小管重吸收均正常，因血漿中相對分子質量較小或陽性電荷蛋白異常增多，經腎小球濾過，超過腎小管重吸收能力所形成的蛋白尿。異常增多的蛋白有游離血紅蛋白、肌紅蛋白、溶菌酶、本周蛋白等，尿蛋白定性多為1+～2+。常見於多發性骨髓瘤等。
5.組織性蛋白尿
這種指來源於腎小管代謝產生的、組織破壞分解的、炎症或藥物刺激泌尿系統分泌的蛋白質，進入尿液而形成的蛋白尿。以T-H糖蛋白為主，生理性約為20mg/d，尿蛋白定性±～1+，定量0.5～1.0g/24h。
鑑別
假性蛋白尿？顧名思義即不是真正的蛋白尿。由於某些原因造成尿常規檢查蛋白質一項呈陽性反應。 假性蛋白尿一般出現於下面幾種情況，如果是該項中其中任何一項導致出現蛋白尿，建議做深入檢查。
蛋白尿
蛋白尿假性蛋白尿見於以下情況：
①尿中混入血液、膿液、炎症或腫瘤分泌物以及月經血、白帶等，常規蛋白尿定性檢查均可呈陽性反應。這種尿的沉渣中可見到多量紅細胞、白細胞和扁平上皮細胞，而無管型，將尿離心沉澱或過濾後，蛋白定性檢查會明顯減少甚至轉為陰性；
②尿液長時間放置或冷卻後，可析出鹽類結晶，使尿呈白色混濁，易誤認為蛋白尿，但加溫或加少許醋酸後能使混濁尿轉清，以助區別；
④淋巴尿，含蛋白較少，不一定呈乳糜狀；
治療
蛋白尿一般來說蛋白尿分為，選擇性蛋白尿、非選擇性蛋白尿。選擇性蛋白尿，指蛋白質電泳特點是以分子量較小的蛋白質為主，如白蛋白、α1球蛋白、轉鐵蛋白及γ球蛋白。分子量較大的蛋白質，如α2球蛋白、纖維蛋白原、β脂蛋白等含量較少。
非選擇性蛋白尿， 指蛋白質電泳特點是大分子和小分子蛋白質同時出現， 表明小網(腎小球濾過膜)的損害比較嚴重。
想問，尿蛋白大量丟失的病人康復困難嗎？
腎病專家分析，蛋白丟失的多少，與病情的輕重是不成正比的。腎小球病變輕的患者，尿蛋白不一定少，如微小病變型腎炎及輕度系膜增殖性腎炎，腎臟病變輕微，但每日尿蛋白量可達幾克甚至十幾克。
相反，一些局灶節段硬化性腎炎及新月體性腎炎，其病理損害嚴重，但每日尿蛋白量可能只有幾克。所以治療的好壞，主要取決於腎臟病理類型、損害的情況及腎功能情況。
另外，也要看病人能否與醫生合作，是否注意防止復發誘因的出現(如感冒、勞累、腹瀉等)，是否能堅持治療，是否避免使用腎毒性藥物。
飲食
每天蛋白質的攝入量應控制在0。6~0。8克/公斤體重。尿毒症病人，在透析治療期間，尤其是進行腹膜透析時，每日進食蛋白質的量應增加，約1。2~1。5克/公斤體重。腎病綜合徵患者，尿中丟失大量蛋白質，如腎功能正常者，主張進食高蛋白質飲食，以糾正低蛋白血症，減輕水腫及改善或增強機體抵抗力。
當腎病患者出現大量蛋白尿時，也不必過分恐慌；當小量蛋白尿出現時，也不能過分忽視病情的嚴重性，最好及時確診病情，制定相應的治療蛋白尿的方案。從腎臟病理損傷角度徹底恢復腎臟功能，消除蛋白尿。
疾病預後
顯微鏡下觀察蛋白尿蛋白尿的臨床意義非常複雜。臨床上見到持續性蛋白尿往往意味著腎臟的實質性損害。當蛋白尿由多變少時，既可反映腎臟病變有所改善，也可能是由於大部分腎小球纖維化，濾過的蛋白質減少，腎功能日趨惡化，病情加重的表現。因此判斷腎臟疾病損害的輕重，不能只憑蛋白尿來衡量，要綜合尿蛋白的量和持續時間來全面考慮，還要結合全身情況及腎功能檢查來確定。
病因
（一）腎性蛋白尿
1．腎小球性蛋白尿
代謝性疾患見於痛風腎。
蛋白尿
蛋白尿根據病變濾過膜損傷程度及蛋白尿的組分分為兩種：
②非選擇性蛋白尿：說明腎小球毛細血管壁有嚴重損傷斷裂，尿中有大分子量的蛋白質，如免疫球蛋白，補體；中分子量的清蛋白及小分子量蛋白質，尿蛋白中，免疫球蛋白/清蛋白比值>0.5，半定量為+～++++，定量在0.5～3.0g/24h之間，多見於原發性腎小球疾病，如急進性腎炎、慢性腎炎、膜性或膜增生性腎炎等，及繼發性腎小球疾病，如糖尿病腎炎、紅斑狼瘡性腎炎等。出現非選擇性蛋白尿提示預後較差。
劇烈運動、長途行軍、高溫環境、發燒、嚴寒環境、精神緊張、充血性心力衰竭等也可出現蛋白尿。
2．腎小管性蛋白尿
3．腎組織性蛋白尿
又稱分泌性蛋白尿。由於尿液形成過程中，腎小管代謝產生的蛋白質滲入尿液中所致。
（二）非腎性蛋白尿
1．體液性蛋白尿
2．組織性蛋白尿
如惡性腫瘤尿中蛋白質，病毒感染產生的宿主蛋白等。
3．下尿路蛋白質混入尿液引起蛋白尿
見於泌尿系統感染、泌尿道上皮細胞脫落和泌尿道分泌粘蛋白。
（三）尿蛋白與原發性腎小球腎炎關係
我們用銀染法檢測尿蛋白分子量,免疫組化法檢測腎組織中MCP-1表達變化,觀察二者的關係,及各自與腎臟小管間質變化、實驗室指標之間的聯繫,以進一步了解原發性慢性腎小球腎炎的尿蛋白SDS-PAGE分型在疾病診斷方面的意義,明確MCP-1在腎小球腎炎發病機制中的作用,探討原發性腎小球腎炎可能的分子病理機制,以期為臨床治療腎小球腎炎提供部分實驗依據,為臨床治療探索一種新的方法.白蛋白往往是蛋白尿的重要組成部分.目前已證實牛血清白蛋白和人血清白蛋白均可以刺激腎小管細胞產生多種炎症介質,從而介導腎間質小管炎症及纖維化.但有學者證實,腎炎患者血漿中的白蛋白較正常人發生了改變.而且,白蛋白在尿液中也可能會改變,與在血漿中不盡相同.因此,研究腎炎患者尿液中白蛋白與疾病關係應該更符合真實的病理生理狀況.正常人體血液中並不存在白蛋白多聚體(urinary albumin polymers,PAs),Doman等發現,只有當白蛋白分子離開血循環後發生改變、存在低分子量尿超濾因子(該種超濾因子分子量少於700d,既不是肽、胺基酸,也不是脂肪酸),且尿標本必須在-14℃冷凍至少48小時,尿白蛋白才能聚合成PAs.眾多研究表明,尿PAs並非一種簡單的人為現象,而可能是從組織學及功能水平反映疾病嚴重程度的生化標誌.為此,我們利用免疫印跡技術檢測原發性腎小球腎炎患者尿液中PAs的存在,探討它的病理生理及臨床意義.尿白蛋白片段(urinary albumin fragment,uAF)是尿液中修飾型白蛋白經SDS處理後斷裂、分裂而成的分子片段.Yagamem等認為其與糖尿病腎病有關,但uAF與原發性慢性腎小球腎炎的關係罕見報導.為此,我們對腎炎患者尿液中uAF進行研究,探討它與原發性慢性腎小球腎炎的關係.
診斷
病史
如水腫史，高血壓發生情況，糖尿病史，過敏性紫癜史，損傷腎臟藥物使用史，重金屬鹽類中毒史， 以及結締組織疾病史，代謝疾病和痛風發作史。
體格檢查
注意水腫及漿膜腔積液情況，骨骼關節檢查，貧血程度及心、肝、腎體徵檢查。
實驗室檢查
尿蛋白檢查可分定性、定量檢查和特殊檢查。
蛋白尿
蛋白尿1．定性檢查
最好是晨尿，晨尿最濃，且可排除體位性蛋白尿。定性檢查只是篩選檢查，不作為準確的尿蛋白含量指標。
2．尿蛋白定量檢查
3．尿蛋白特殊檢查
尿蛋白電泳檢查，可分辨出選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿。多發性骨髓瘤的尿蛋白電泳檢查對分型有幫助。
核素免疫分析法測定對早期腎小管功能損害的診斷幫助較大。
鑑別診斷
蛋白尿2、慢性腎小球腎炎：水腫從下肢開始，從下向上蔓延，病程長，易復發，晚期常常有腎功能損害，以高血壓型出現最早。
4、系統性紅斑狼瘡：屬於自身免疫性疾病，脫髮，面部蝶形紅斑，口腔潰瘍，遊走性關節炎，光過敏，雷諾現象，多臟器 損害尤以心、腎最多見，其中腎受損占第一位。其蛋白尿一般較多，部分患者以腎病綜合徵形式出現。
6、其他：劇烈運動出現微量蛋白尿，發熱出現蛋白尿，心力衰竭腎淤血引起蛋白尿，藥物中毒引起蛋白尿，因有明確的病史和相應的體格檢查，一般診斷不困難。
危害
(1)蛋白尿的系膜毒性：
在腎衰模型中，可以觀察到血清蛋白在腎小球系膜中的蓄積，這些大分子物質在系膜區的聚集可引起系膜細胞損傷、增生各系膜基質合成增加，從而產生腎小球硬化。蛋白尿腎病模型中，腎小球中有低密度脂蛋白(LDL)和極低密度脂蛋白(VLDL)的載脂蛋白B以及載脂蛋白A沉積這些聚集最終也可導致腎小球硬化。
(2)蛋白尿對近曲小管細胞的毒性作用：
發生蛋白尿時，進入腎小管上皮細胞內的蛋白量增加，使溶酶體活性增加，提示蛋白引起溶酶體溢入小管細胞漿，隨後的細胞損傷可刺激炎症和疤痕形成。
(3)蛋白尿引起的小管細胞生物學變化：
出現蛋白尿的許多腎臟病都存在著細胞過度增生，代表著一種非適應性反應，導致腎衰。越來越多的證據顯示蛋白質可直接調理小管細胞功能，改變其生長特性及其細胞因子和基質蛋白表型表達，可導致小管基底側釋放PDGF、FN和MCP-1，誘導纖維化過程。
(4)蛋白尿引起小管間質缺氧加重：
蛋白尿重吸收各消化大量蛋白質需額外能量，可造成小管細胞缺氧， 以致引起小管細胞損傷
孕婦蛋白尿
現在很多女性朋友對蛋白尿的現象十分的擔心，而且也十分想要弄清楚孕婦蛋白尿怎么回事的問題。現在很多的孕婦朋友在進行檢查的時候，也都發現了患有蛋白尿的症狀，令很多女性朋友十分的擔憂。
蛋白尿是各種腎病所體現的一種症狀的體現，目前很多孕婦患者也都出現了這種現象，但是很多患者對蛋白尿怎么回事並不了解，如果懷孕女性出現這種現象，就要提早治療了，否則會引起嚴重的後果，甚至會致命的。妊娠高血壓綜合症簡稱“妊高症”是懷孕女性在妊娠24周以後出現高血壓、浮腫、懷孕女性蛋白尿等症狀，屬妊娠期特有的、常見的疾病，是世界上孕產婦三大死因之一。
(1)高血壓：血壓>130/90mmH?潰?或與基礎血壓相比，收縮壓>30mmH、舒張壓>15mmH。
(2)浮腫：經臨床休息6～8小時後，浮腫不消退;或每周體重增加0.5公斤。
腎病治療網專家介紹，針對蛋白尿怎么回事一定要引起孕婦的高度重視，該症狀是以全身小動脈痙攣為基本病變的一組綜合徵狀，主要表現為血壓升高、懷孕女性的蛋白尿及水腫。因為全身小動脈痙攣，導致外周血管阻力增大，進而出現心臟後負荷量增加，腎臟由於腎小球毛細血管痙攣缺血缺氧，患者可出現水腫尿蛋白，同時腦血管也發生痙攣，導致外周血管阻力增大，進而出現心臟後負荷量增加，腎臟由於腎小球毛細血管痙攣缺血缺氧，患者可出現水腫尿蛋白，同時腦血管也發生痙攣，導致頭暈、頭痛、嘔吐，更為嚴重的是當腦部運動中樞缺血缺氧時，患者可出現局部性或全身性抽搐，昏迷，甚至腦水腫，腦溢血。
浮腫是孕婦蛋白尿最常見的症狀之一，經臨床休息6～8小時後，浮腫不消退，或每周體重增加0.5公斤。懷孕女性的尿蛋白、尿常規有蛋白或尿蛋白定量>0.3/24小時。先兆子癇為血壓>160/110mmH，伴水腫、頭昏、胸悶、眼花等症狀，子癇則伴發抽搐、昏迷。患了妊高征應該在醫生的指導下按時服藥，按時檢查，積極治療。那種擔心胎兒的生長而拒絕服藥的想法是錯誤的，更是危險的。治療妊高征的目的主要是解除全身小動脈痙攣，降低血壓、利尿。產科門診醫生所開的藥，應是在考慮母嬰安康兩個方面的前提下安全、經臨床實踐表明具有顯著療效、而又沒有致畸作用的藥物。
懷孕女性出現蛋白尿是一種很常見的症狀表現，這是一種很嚴重的現象，可能會導致懷孕女性缺氧而致命的，因此患者對此現象一定要重視，發現有這種症狀之後，一定要及時進行治療。
檢查方法
病史
根據蛋白尿的原因不同追問病史要有所側重，如水腫史，高血壓發生情況，糖尿病史過敏性紫癲史，損傷腎臟藥物使用史，重金屬鹽類中毒史，以及結締組織疾病史，代謝疾病和痛風發作史。
體格檢查
注意水腫及漿膜腔積液情況，骨骼關節檢查，貧血程度，及心肝腎體徵檢查，眼底檢查，急性腎炎眼底正常，或輕度血管痙攣，慢性腎炎，眼底動脈硬化出血滲出等，糖尿病腎病常常出現糖尿病眼底，
實驗室檢查
一、 24小時尿蛋白定量留尿方法。
1.留尿之日早晨8時主動排尿，這次尿是8時以前產生的，應棄之不要。
2.8點以後至次日8時，24小時內每次的排尿量，應全部保留在乾淨的容器內。
3.次日8小也應主動排尿，這次尿是8時以前產生的，必須全部留下。
4.將24小時的尿收集攪勻，記總量。
5.將混勻的24小時尿液取出10毫升，送化驗室檢測24小時尿蛋白定量，並告知化驗6.室醫生總尿量。
二、尿蛋白定量留尿注意事項
(1)在氣候炎熱時，尿液中要放防腐劑，以免尿糖分解，發酵及細菌繁殖，從而影響結果的準確性。
(2)把尿液放入冰櫃內保存，較為理想。
(3)有一個比較簡單的保存尿液的方法：只要將放尿液的容器蓋緊，放入冷水(註：隔2～3小時換一次水)中，然後放在比較陰涼的廁所里就可以了，不必放防腐劑或放在冰櫃里了。
(4)把收集的尿液放置於陰涼的地方，防止細菌侵入繁殖，以免影響化驗結果。
三、 尿蛋白檢查可分定性定量檢查和特殊檢查
1.定性檢查 最好是晨尿晨尿最濃且可排除體位性蛋白尿定性檢查只是篩選檢查每日尿量2000ml定性“+’的尿蛋白量比尿量400ml定性為“+’者多因此不作為準確的尿蛋白含量指標對腎臟疾病的診斷病情的觀察療效的判定均應以尿蛋白定量為宜。
2.尿蛋白定量檢查 方法較多有巴氏法雙縮豚法磷鎢酸法讀酸一三氯化鐵法等以雙縮豚法最準確最常用24h尿蛋白1g以下腎小球疾病機會少常見原因腎盂腎炎腎硬化尿路梗阻尿路腫瘤及結石等尿蛋白1~3g最常見的原因是原發或繼發腎小球疾患24h尿蛋白定量在3.5g以上者見於原發或繼發腎病綜合徵。
尿蛋白特殊檢查
常用尿蛋白電泳檢查可分辨出選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿多發性骨髓瘤的尿蛋白電泳檢查對分型有幫助可分以下五型：聊IgGIgAIgEIgD型尿放免法是一種尿蛋白定性方法尿常規陰性時放射免疫法可表現陽性其缺點假陽性率高放射免疫法尿β2-m g測定對早期腎小管功能損害的診斷幫助較大。
