髓母細胞瘤

基本介紹

  • 西醫學名髓母細胞瘤
  • 英文名稱:medulloblastoma
  • 所屬科室:外科 - 神經外科
  • 發病部位:腦部
  • 傳染性:無傳染性
疾病簡介,病理,臨床表現,顱內壓增高症狀,小腦症狀及顱神經症狀,轉移症狀,輔助檢查,腦脊液檢查,頭顱X線平片,腦血管造影,腦室造影,CT掃描,MRI檢查,鑑別診斷,第四腦室室管膜瘤,小腦星形細胞瘤,顱內炎症,治療,手術治療,放療,化療,預後,

疾病簡介

髓母細胞瘤是顱內惡性程度最高的膠質瘤。其高度惡性表現在三個方面:①生長極其迅速;②手術不易全部切除;③腫瘤細胞有沿腦脊液產生播散性種植的傾向。主要發生於14歲以下的兒童,少數見於20歲以上者。多倫多和費城兒童醫院皆報導髓母細胞瘤的發病率僅次於小腦星形細胞瘤而居兒童後顱窩腫瘤的第二位。在兒童占神經膠質瘤的10.7%,占顱內腫瘤7.6%。文獻中占神經膠質瘤的6.5%~10%。平均年齡14歲,12歲以下的兒童占本腫瘤全數病人的69%,男女別比為2:1。在兒童幾乎均位於小腦蚓部,突入第四腦室,甚至充滿小腦延髓池。偶見於小腦半球。在成人亦多見於小腦,偶見於大腦半球,但有些學者認為診斷為大腦的髓母細胞瘤,實為神經母細胞瘤。

病理

髓母細胞瘤是柔軟易碎、實質性、邊界可辨認的腫瘤。切面呈紫紅或灰紅色。較大的腫瘤塊的中央可發生壞死,囊性變和鈣化極少見。腫瘤主要位於小腦蚓部,突入第四腦室內,並常侵犯第四腦室底。從第四腦室,腫瘤向上可阻塞導水管,向下阻塞正中孔,並可長入小腦延髓池中。小腦腳可被侵犯。文獻及資料均顯示大齡組腫瘤發生小腦半球者明顯多於年齡小的病例,有人認為,這種差別的原因是小齡兒童髓母細胞瘤來源於髓帆增值中心的胚胎殘餘細胞,而大齡兒童或成人則腫瘤可能來源於小腦胚胎的外顆粒細胞層,這層細胞位於軟膜下小腦分子層的表面,通常在出生後1.5年內逐漸消失。髓母細胞瘤有沿蛛網膜下腔瀰漫和播散轉移的傾向,腫瘤鄰近的軟腦膜常被侵潤,在腦表面形成一層乳白色膠樣組織。沿蛛網膜下腔播散,腫瘤科轉移到椎管內和大腦表面;或沿腦室播散到第三腦室。後一種情況少見。個別的向顱外轉移至肺、骨及淋巴腺等。
鏡檢示西細胞極為豐富,體積小,胞膜不清。瘤細胞圓形,橢圓形,長橢圓形和胡蘿蔔形,排列密集。細胞漿極少,大多數細胞幾乎看不到胞漿而顯示裸核外形。胞核圓形或卵圓,大小不等,染色很深。分裂相多。大部分腫瘤無特殊的細胞排列形式,瘤細胞不規則地聚集成堆;少部分則形成假菊花樣,其橫切面如腺泡,縱切面如腺管,但無腺腔,這種現象表明瘤細胞向神經母細胞分化。間質很少,血管細小。在少數腫瘤中可見交織的雙極細胞核神經膠質纖維,表明向成膠質細胞分化。在組織像上,成年人的髓母細胞瘤與兒童者無異,但預後較好。

臨床表現

腫瘤高度惡性,生長快,病程短,自發病至就診平均在4個月左右,最短的10天,最長的1年左右 。主要表現為顱內壓增高症狀和小腦症狀。

顱內壓增高症狀

由於腫瘤易阻塞第四腦室產生腦積水及顱內壓增高,出現頭痛(占79%)、嘔吐(占82%) 、視乳頭水腫(占75%) 等症狀和體徵。在幼兒可至頭顱增大,扣之有破罐聲。晚期可出現強直性發作及枕大孔疝。嘔吐的發生率最高,早起可為唯一的症狀。引起嘔吐的原因除顱內壓增高外,還可由於腫瘤直接刺激第四腦室底的迷走神經核而產生。患兒的嘔吐多發生在晨起時,同時常伴有過度換氣。吐後患兒往往感覺症狀明顯減輕 ,一般仍可進食和上學。由此,常常在幾周或幾月內未能引起家長的重視,以至延誤治療。頭痛多位枕部和額部。患兒常因頭痛而在夜間睡眠中驚醒,頭痛主要由於顱內壓增高引起。像嘔吐一樣,常常伴有過度換氣。過度換氣和嘔吐可使頭痛減輕,原因在於過度換氣可引起顱內血容量減少,使顱內壓降低。

小腦症狀及顱神經症狀

腫瘤主要破壞小腦蚓部,表現為身體平衡障礙,走路及站立不穩。腫瘤位於下蚓部時多向後傾倒,這是因為腫瘤破壞了蚓部結構,使小腦蚓部與脊髓和前庭之間的聯繫受到損害,故身體難以保持平衡。因腫瘤侵犯下蚓部者更常見,所以多數患兒表現向後傾倒。腫瘤發生在小腦蚓部者,或偏向一側發展者,也會造成不同程度的小腦半球受損症狀,表現有肢體共濟運動障礙。腫瘤原發於小腦半球者可出現持物不穩,指鼻試驗和膝脛試驗陽性。也有些患者尚有構音不良(小腦性語言)。肌張力和腱反射多數底下。眼球震顫也是小腦體徵,是眼肌共濟失調的 表現。眼球震顫多為水平性,據統計陽性者為68.3%,Cuneo等統計63.6%。亦常有上肢拿物不準,並有眼球震顫,肌張力降低及腱反射減弱等共濟失調體徵(56%)。累及腦幹者可有後組顱神經症狀及長傳導束征。有的有復視(34%)、視力減退(27%)、外展神經麻痹(47%)、面癱等,亦可有強迫頭位及頸部抵抗。

轉移症狀

腫瘤的轉移症狀為本病的一個重要特點,髓母細胞瘤的瘤細胞可以脫落,並且可通過腦脊液循環沿蛛網膜下腔產生播散性種植。常見的部位是脊髓,尤其是馬尾部,少數也可轉移至大腦的各個部件;更有極少數可通過血行轉移到身體的其他部位(遠隔轉移)。轉移雖可發生在手術前,但多數則發生在手術以後。Park統計144例髓母細胞瘤,其中14.6%發生幕上轉移,脊髓轉移有12.5%,中樞神經系統以外轉移占9%。Berry統計神經系統轉移占46%,中樞神經系統外轉移占35%。Cuneo報告本病發生脊髓轉移者占18.1%,皆發生在手術之後(有的出現在用放療以後)。發生轉移症狀的時間可以從術後8個月到術後6年,但多數出現在術後1年之內。Rubinstein指出,在髓母細胞瘤患者的屍檢中約1/2可見到轉移。Quest曾對30例髓母細胞瘤不病例做了屍檢,其中23例發現轉移。絕大多數轉移患者是在脊髓的軟膜產生種植,累及腦及腦室者約占半數。顱外轉移發生在傷口局部者已有個案報導。顱外遠隔轉移多為血行播散,常見的部位是肺及骨骼。Makevev等曾報告1例患者在腦室-頸靜脈分流術後發生了肺轉移。除轉移外,需要提到的是髓母細胞瘤易復發。復發多在術後6~9個月內,最長可達10年。復發多在原病灶處,可單發或多發。Jereb統計40例復發病例 15%發生在前顱窩底之篩板處,因而強調放療應該包括該區。

輔助檢查

腦脊液檢查

除壓力增高外,蛋白量及白細胞數可增多。容易查見瘤細胞。但是檢出瘤細胞者不一定有轉移發生,只是提示放射治療的必要性。

頭顱X線平片

大多數顱內壓增高征,在兒童可有骨縫分離、頭顱增大、骨質變薄等。腫瘤發生鈣化者及罕見。

腦血管造影

椎動脈造影可見鄰近腫瘤的動脈不規則,可顯示有微細的腫瘤血管,亦可見靜脈早起充盈。

腦室造影

顯示導水管以上的腦室系統均勻性擴大,可見導水管下段及第四腦室向前移位,但很少側移,第四腦室可有充盈缺損甚至不充盈。導水管和第四腦室的充盈情況對術前評估腫瘤的大小和部位有重要的價值,主要表現有以下幾種情況:①腫瘤如突出導水管而使之不顯影,表現為導水管梗阻,只有靠臨床表現及CT檢查才能鑑別。②上蚓部腫瘤可使導水管變短並呈直角向下屈,湯氏位上導水管無左右之移位。③腫瘤位於下蚓部時,導水管呈喇叭口狀擴張,第四腦室無側方移位。

CT掃描

典型髓母細胞瘤一般直徑大於3.5cm,位於後顱窩中線小腦蚓部。累及上蚓部的腫瘤延伸到小腦幕切跡之上。CT平掃腫瘤多呈均勻一致的高或等密度病灶,邊界較清楚。增強檢查呈均勻一致強化。病灶中有小壞死灶時,平掃亦可呈不均勻之混雜密度,注藥後有增強。腫瘤鈣化多見,有時病灶周圍環繞有一條薄的低密度水腫帶。第四腦室常被向前推移,可伴有梗阻性腦積水征。它與室管膜瘤的鑑別主要是髓母細胞瘤鈣化及囊變少見,病灶密度均一。當出現腦室膜下移時可在腦室周邊出現完全或不完全略高密度影像,呈帶狀,有明顯強化。

MRI檢查

髓母細胞瘤的實質部分表現為長T1和長T2,信號強度上的特點不突出,正中矢狀掃描圖對診斷尤為重要,髓母細胞瘤一般信號強度均勻,發生壞死或囊變時,內部可見到比腫瘤更長T1、更長T2的病灶區。Gd-DTPA增強掃描、腫瘤的實質部分呈顯著增強,對於髓母細胞瘤沿腦脊液發生播散性種植的檢查,MRI矢狀位或冠狀掃描更有價值,同時種植病灶亦可被Gd-DTPA顯著增強。

鑑別診斷

髓母細胞瘤應注意與下列疾病相鑑別:

第四腦室室管膜瘤

此病起源於第四腦室的室管膜,早期因刺激第四腦室底而引起嘔吐。病程較髓母細胞瘤長,小腦的實質性損害不如髓母細胞瘤嚴重,部分病例甚至無明顯的小腦體徵。

小腦星形細胞瘤

多發生於兒童的小腦半球,偏良性。病程可以很長,主要表現為顱內壓增高和一側肢體的共濟運動障礙。顱骨X線平片鈣化率較髓母細胞瘤高,有的病例(尤其是較小的兒童)可見腫瘤側的枕骨鱗部隆起和骨質變薄。腦室造影可見導水管向前屈,湯氏位可見第四腦室向側方移位等。CT與MRI檢查可以明確腫瘤的部位甚至性質。

顱內炎症

脫落胡腫瘤細胞有時廣泛種植於大腦和脊髓表面,出現腦膜刺激征及腦脊液白細胞增多,易誤診為“腦膜炎”。但腦膜炎時白細胞常更多,多伴有發熱,腦脊液中的糖和氯化物常降低等。小腦結核瘤也可發生於兒童,但多位於小腦半球,常有結核病史或結核接觸史,並有結中毒症狀。

治療

手術治療

對於有顯著顱內壓增高的病人,應先解除顱內壓增高,可作腫瘤切除或腦脊液分流手術,手術儘量切除腫瘤,有人則認為廣泛切除腫瘤易導致腫瘤播放,主張只切除部分腫瘤,打通第四腦室即可。手術可用枕部正中切口,咬開後顱窩骨質後,可見小腦蚓部膨隆增寬,或可在枕大池中見到腫瘤,吸引器方向指嚮導水管下口方向。可採用隧道式吸除的方法,上極一旦吸透,可見到大量腦脊液湧出,隨之擴張的導水管開口清晰可見,此時可見到腫瘤與第四腦室底之分界,以此為標誌切除腫瘤,可避免操作影響腦幹。腫瘤如為硬纖維型,則可向其兩側剝離,阻斷其血供來源,腫瘤常可完整取下。此外,操作時止血要徹底,腫瘤表面的血管用雙極電凝,並及時沖洗冷鹽水降溫。腫瘤切除後,腦幹側瘤床之滲血可用棉片壓迫止血。結束手術時,被腫瘤梗阻的腦脊液循環應重新恢復,一般硬膜不縫合,逐層縫合傷口。

放療

術後病人接受放療可延長病人的生存期。Bruce指出,所有未經術後放療的髓母細胞瘤均復發,且多在復發後1年內死亡。手術後放療,目前統計其5年生存率達40%~60%,10年生存率也達30%~40%。早期有人主張,髓母細胞瘤患者可單純給予放療,但這樣有兩個缺點:①放射治療過程中腫瘤因腫脹,使腦幹受壓加重,病人可能因顱內壓增高,腦幹受壓而致命。②盲目放療對較良性腫瘤(如星形細胞瘤)的效果不好,可能延誤病情。現在多數作者主張,在手術切除腫瘤,使腦脊液循環梗阻解除,同時確切作出病理診斷後再行放射治療。
一般強調術後早期放療,多在手術後1~2周內開始。基於髓母細胞瘤易轉移的特點,應對全中樞神經系統進行放療,並在此基礎上病灶局部增加放療劑量。美國兒童腫瘤組髓母細胞瘤治療協調委員會(MPCPOG)推薦的方案是分三部分:全腦、脊髓及後顱窩。全腦放療應包括篩板,後達頸髓,脊髓放療下界達骶2水平。劑量全腦40Gy(4000rad),後顱窩局部加15Gy(1500rad),脊髓35Gy(3500rad),每次不超過2Gy(200rad),最好在150rad~180rad。對於3歲以下幼兒的放療,脊髓2 4Gy(2400rad),全腦35.2Gy(3520rad),後顱窩局部加量致總量為48Gy(4800rad)。這一方法所用放療量大大高於60年代以前所用劑量,現已為多數人所接受,並認為是腦脊髓放射耐受的極限。

化療

髓母細胞瘤術後單純化療未見明確療效,即使在手術、放療後套用化療其結果亦有爭議。Mazza統計47例病人的5年存活率,手術+放療+化療組達60%,明顯高於未行化療組(37%)。Thomas對8例復發病人用BCNU和地塞米松及鞘內用氨甲蝶呤(methotrexate)聯合化療,其中5例同時瘤灶局部加低量放療,結果所有病人均有不同程度療效,其中6例明顯有效,2例療效不顯著者均為第二次復發腫瘤。但發現化療對生存無明顯影響。
對於化療的指針,Bloom認為化療對腫瘤全切除病人無效,因而主要用於部分切除或僅行活檢的病人,或2歲以下患兒。多數作者認為復發病人可加用化療。
Grafts實驗發現亞硝基脲類藥物與甲基苄肼聯用時,甲基苄肼的細胞活性可在相對低的劑量下得到;若在使用亞硝基脲類藥物後12天用甲基苄肼,可在不降低藥效的條件下大大降低藥物的骨髓抑制作用。因而在聯合套用化療藥物時,特別要注意其藥物間的相互作用,避免增加藥物毒性。此外,在化療期間應隨時監測外周血象變化。一旦發現全血細胞減少應予以及時處理甚至暫停化療。

預後

術後平均生存0.9年,成人的預後較兒童為好。隨著近年來臨床醫學和基礎研究的不斷發展,隨母細胞瘤病人的預後得到不斷改善。目前多數統計5年存活率均在30%以上,最高統計達80%。個別的可生存達十年以上。Quest認為療效的提高與術後重視對整個腦與脊髓軸進行放射治療是分不開的。Bruce認為,最近幾年來對兒童髓母細胞瘤的治療與結果有明顯的進步。他新報告的15例中僅1例死亡,且CT掃描證實無腫瘤復發的徵象。髓母細胞瘤患者預後與多種因素有關。目前認為手術切除腫瘤的程度與預後密切相關。全切除可明顯改善預後,Raimondi認為部分切除和單純活檢其生存率無明顯差別。
術後放療是延長生存期的重要手段,輔助化療也有一定作用。此外患者年齡與預後也有密切關係,多數文獻指出較大年齡的兒童及成人髓母細胞瘤患者的預後較好。應注意的是復發和有轉移病例,其預後大大低於第一次治療,即使使用放療和化療,也不會獲得滿意的療效。
綜上所述,影響預後的因素是多方面的。無疑,徹底切除病灶,術後輔以足夠劑量的放療,有條件配合化療等綜合治療措施,可能會大大延長髓母細胞瘤患者的生存期和改善病人的生活質量。

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