骨髓炎

骨髓炎為一種骨的感染和破壞,可由需氧或厭氧菌,分枝桿菌及真菌引起。骨髓炎好發於長骨,糖尿病患者的足部或由於外傷或手術引起的穿透性骨損傷部位。兒童最常見部位為血供良好的長骨,如脛骨或股骨的乾骺端。

基本介绍

  • 英文名稱:osteomyelitis
  • 就診科室:骨科
  • 常見發病部位:長骨
  • 常見病因:由血源性感染引起,也可由外傷或手術感染引起
  • 常見症狀:骨痛、行走困難、局部紅腫等
  • 傳染性:無
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病因

感染由血源性微生物引起(血源性骨髓炎);從感染組織擴散而來,包括置換關節的感染,污染性骨折及骨手術。最常見的病原體是革蘭陽性菌。革蘭陰性菌引起的骨髓炎可見於吸毒者,鐮狀細胞血症患者和嚴重的糖尿病或外傷患者。真菌和分枝桿菌感染者病變往往局限於骨,並引起無痛性的慢性感染。危險因素包括消耗性疾病,放射治療,惡性腫瘤,糖尿病,血液透析及靜脈用藥。對於兒童,任何引起菌血症的過程都可能誘發骨髓炎。

臨床表現

骨髓炎是指化膿性細菌感染骨髓、骨皮質和骨膜而引起的炎症性疾病,多數由血源性引起,也多由外傷或手術感染引起,多由或其他病灶的化膿菌毒進入血液而達骨組織。四肢骨兩端最易受侵,尤以髖關節為最常見。臨床上常見有反覆發作,嚴重影響身心健康和勞動能力。急性骨髓炎起病時高熱、局部疼痛,轉為慢性骨髓炎時會有潰破、流膿、有死骨或空洞形成。重症患者常危及生命,有時不得不採取截肢的應急辦法,致患者終生殘疾。

檢查

1.實驗室檢查
血白細胞計數可以正常。但ESR和C-反應蛋白增高。
2.X線檢查
X線變化在感染後3~4周出現,表現為骨質不規則增厚和硬化,有殘留的骨吸收區或空洞,其中可有大小不等的死骨,有時看不到骨髓腔。小骨腔和小死骨在硬化骨中有的不能顯影,所以實際存在的數目往往比照片上所顯示的多。
3.CT檢查
若X線表現不明確,可行CT檢查以確定病變骨及顯示椎旁膿腫的形成,放射骨掃描在病變早期即有反映,但無法區別感染。
4.活檢
對於骨折和腫瘤,可通過椎間盤間隙或感染骨的穿刺活檢和手術活檢。可行細菌培養和藥敏試驗。
5.碘油造影
為了明確死骨或骨腔與竇道的關係,可用碘油或12.5%碘化鈉溶液作竇道造影。

診斷

本病患者常出現局限性骨痛、發熱和不適,提示骨髓炎可能。血白細胞計數可正常。但血沉和C-反應蛋白增高。X線檢查變化在感染後3~4周出現。可見骨破壞、軟組織腫脹、軟骨下骨板侵襲。椎間盤間隙變窄和骨質破壞伴椎骨變短。若X線表現不明確,可行CT檢查以確定病變骨及顯示椎旁膿腫的形成,放射骨掃描在病變早期即有反映,但無法區別感染、骨折和腫瘤,通過椎間盤間隙或感染骨的穿刺活檢和手術活檢。

鑑別診斷

臨床上需對骨髓炎的類型及與骨髓炎有相似臨床表現的疾病進行鑑別:
1.對於血源性骨髓炎,臨床上主要分為三種類型
(1)急性血源性骨髓炎 其特點是具全身性症狀,發病10天內X線檢查無改變,大多數病例沒有既往發作的病史。
(2)亞急性血源性骨髓炎 其特點是不具全身中毒症狀,發病時已出現X線改變,病程超過10天,沒有既往發作的病史。
(3)慢性血源性骨髓炎 其特點是依據病情變化全身症狀可有可無,X線改變常見,有既往感染髮作的病史。
2.急性骨髓炎需鑑別的疾病
從全身來看,應於急性風濕熱、急性白血病鑑別,從局部及X線所見,應與骨肉瘤、Ewing肉瘤、骨組織細胞增多症鑑別:
(1)骨肉瘤 通常好發於10~20歲,在四肢骨,大部分發生在長骨幹骨骺部;偶爾發生在骨幹部,和骨髓炎相比,其骨破壞、骨膜反應的範圍比較局限,但有時X線鑑別困難;通過CT、MRI檢查及活體組織檢查鑑別是必要的。
(2)Ewing肉瘤 常常與骨髓炎難以鑑別。Ewing肉瘤發病部位在四肢骨的骨幹部;有時有劇痛,伴發熱及局部熱感;血沉升高;白細胞升高;CRP陽性,呈炎症反應。X線上,早期以骨膜反應為主,骨髓內缺乏變化,診斷困難。骨膜反應與骨髓炎相比,規則,多半呈蔥皮狀骨膜反應,這是特徵。必須活檢證實診斷。
(3)骨組織細胞增多症 根據發病部位,顯示種種X線像。發生在四肢長管狀骨時,有高度的骨質破壞及顯著的骨膜反應,因局部及全身均有輕度的炎症症狀,骨組織細胞增多症與骨髓炎相比,骨破壞的範圍及骨膜反應都是局限性的;如從死骨上看,有時也不出現硬化像。
(4)骨樣骨瘤 有時與骨髓炎難以鑑別。X線上,常發生在長管狀骨的偏在性(即發生在中央偏上,或下)X線顯示高度骨膜反應及骨皮質肥厚,如果細心觀察,其中可見病灶的骨透亮像。

併發症

慢性骨髓炎可能發生的併發症有以下幾種:
1.畸形
由於骨骺受炎症的刺激,使患肢過度生長而變長,或因骨骺板破壞,影響發育,結果肢體短縮,骨骺板一側受破壞,發育不對稱,使關節呈內翻或外翻畸形;由於軟組織瘢痕攣縮,也可引起屈曲畸形。
2.關節強直
由於感染擴散到關節內,關節軟骨面破壞,使關節呈纖維性或骨性強直。
3.癌變
竇道口皮膚由於不斷受刺激,可合併癌變,常見為鱗狀上皮癌。

治療

病灶徹底清除、開放性松質骨植骨及反覆沖洗是目前最常用的治療方法。
1.穿刺吸引術
為減輕骨髓腔壓力,防止炎症在骨髓腔上下擴散,對病灶處可進行穿刺吸引,同時還可向腔內注入抗生素。
2.開窗引流術
在X線檢查顯示骨質局部已有破壞及骨髓腔陰影增寬者,可在骨髓腔內積膿部位進行骨皮質鑽孔或開窗,防止炎症擴散,以利分泌物引流。或進行創腔的上下給抗生素閉式灌洗治療。
3.死骨取出術
對死骨較大、已具備手術時機者可將死骨取出,是治療慢性骨炎最常見和最基本的手術方法。
4.帶蒂肌肉瓣充填術
因骨腔大為,消滅骨空洞,竇道久治不愈,將較近的正常肌組織松質骨充填與缺損處等。
5.截肢術
適用於一肢多處骨髓炎,合併多數竇道,久治不愈或因慢性炎症長期刺激局部皮膚發生惡變者。
6.大塊病骨切除術
一般適用慢性血源性骨髓炎,病骨已明顯硬化,或局部瘢痕多,久治不愈,某些不負重也無重要功能的慢性骨髓炎患者。

預防

1.、疔、瘡、以及上呼吸道感染都是最常見的感染性疾病,且最易繼發感染而致血源性骨髓炎的發生。因此預防、瘡、上呼吸道感染的發生,對預防骨髓炎的發生是十分重要的。
2.外傷感染包括組織損傷後感染和骨骼損傷後感染,也是引起骨髓炎的常見原因,因此在日常生活中應注意積極預防。
3.對於感染性的疾病,應及早發現、及時治療。
4.開放性骨折首先要防止感染。已行內固定的開放性骨折,一旦發生感染並蔓延到髓腔後,炎性感染常沿髓內針向兩端擴散,在髓內針穿入或穿出部位的皮下也可能形成感染,一旦發生,應特別注意首先取出內固定物以控制感染。

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