角膜老年環

疾病概述

角膜老年環臨床上較難診斷，容易誤診常因治療不當而造成失明。角膜老年環並非少見。用抗生素治療無效的所謂“匐行性角膜潰瘍”病例中有很大一部分可能就是真菌感染引起。在發病上，南方多於北方；1年中夏秋農忙季節發病率高。在年齡與職業上，多見於青壯年老年及農民。

真菌性角膜老年環在臨床上較難診斷，容易誤診，常因治療不當而造成失明。角膜老年環是一種由致病真菌引起的、致盲率極高的感染性角膜病。角膜老年環在臨床上較難診斷，容易誤診，常因治療不當而造成失明。一般情況下，真菌不會侵犯正常角膜，但當有眼外傷、長期局部使用抗生素、角膜老年環症及乾眼症等情況時，非致病的真菌就可能變為致病菌，引起角膜繼發性真菌感染。常見的致病菌為麴黴菌，其次是鐮刀菌、白色念珠菌、頭芽孢菌及鏈絲菌等。角膜老年環起病緩慢、病程長，病程可持續達2至3個月，常在發病數天內出現角膜潰瘍。因致病菌種不同，角膜潰瘍形態不一。 角膜老年環並非少見。夏秋農忙季節發病率高。在年齡與職業上，多見於青壯年、老年及農民。

真菌不會侵犯正常角膜，但當有眼外傷、長期局部使用抗生素、角膜老年環症及乾眼症等情況時，非致病的真菌就可能變為致病菌，引起角膜繼發性真菌感染。常見的致病菌為麴黴菌，其次是鐮刀菌、白色念珠菌、頭芽孢菌及鏈絲菌等。角膜老年環起病緩慢、病程長，病程可持續達2至3個月，常在發病數天內出現角膜潰瘍。因致病菌種不同，角膜潰瘍形態不一。

病狀體徵

老年人出現“角膜老年環”，一般不痛不癢，視力也無下降，往往容易被忽視。因此，提醒中老年朋友，平時不妨用鏡子照照，檢查一下自己的眼睛，若發現在黑眼球邊緣出現“角膜老年環”，應儘早請醫生檢查看是否患了高血脂症和動脈粥樣硬化。

起病緩慢，亞急性經過，刺激症狀較輕，伴視力障礙。角膜侵潤灶呈白色或灰色，緻密，表面欠光澤，呈牙膏樣或苔垢樣外觀，潰瘍周圍有膠原溶解形成的淺溝，或抗原抗體反應形成的免疫環。有時在角膜病灶旁可見偽足或衛星樣侵潤灶，病灶後可有斑塊狀纖維膿性沉著物。前房積膿，呈灰白色，粘稠或呈糊狀。真菌穿透性強，進入前房或角膜穿破時易引起真菌性眼內炎。

角膜老年環檢查

常見致病真菌

為鐮刀菌和麴黴菌。其他還有念珠菌屬、青黴菌屬和酵母菌等。

眼部植物性外傷心史

常見有樹枝、甘蔗葉、稻草等刺傷。

局部抵抗力下降

如角膜接觸鏡的擦傷或角膜手術後，致病真菌可侵犯角膜，因為3%－28%健康人的結膜囊中也可分離出這些真菌。

機體免疫功能失調

與一些菌種的發病有關。如全身或局部長期使用廣譜抗生素、糖皮質激素或免疫抑制劑。

診斷檢查

根據角膜植物損傷史，結合角膜病灶的特徵，可作出初步診斷。實驗室檢查找到真菌和菌絲可以確診。常用方法有角膜刮片Gram和Giemsa染色、10%－20%氫氧化鉀濕片刮片及培養均為陰性，而臨床又高度懷疑者，可考慮作角膜組織活檢。此外，免疫螢光染色、電子顯微鏡檢查和PCR技術也用於真菌角膜老年環的診斷。角膜共焦顯微鏡作為非侵入性檢查，可直接發現病灶內的真菌病原體。

角膜老年環移植

角膜潰瘍因致病菌種不同，其形態不一致。早期潰瘍為淺在性，表層有點狀結節樣浸潤，呈灰白色或乳白色混濁；形狀不規則，表面粗糙不平，有乾性感，與健康角膜界限清楚。壞死組織無粘性，易取掉。深在型潰瘍，除自覺症狀較重外，表現形似“匐行性角膜潰瘍”，潰瘍面平而粗糙，呈“舌苔”或“牙膏”狀，高起於角膜表面。基質有菌絲繁殖，浸潤較為緻密。因菌絲伸入潰瘍四周而形成偽足，或在潰瘍外圍呈現出所謂“衛星”病灶。有時在潰瘍邊界處可出現淺溝。在潰瘍向深部發展時，壞死組織脫落，角膜穿孔，或出現“露水”現象，可推測前房已消失。有時在壞死的角膜中，夾雜有虹膜組織，表示潰瘍已穿孔。

治療方案

（1）滴眼液：包括多烯類，如0.25%二性黴素B眼液、5%納他黴素；咪唑類，如0.5%咪康唑眼液；或嘧啶類，如1%氟胞嘧啶眼液。頻滴患眼，通常1/3－1h一次，晚上塗抗真菌眼膏。抗真菌藥物聯合套用協同作用，可減少藥物用量，降低毒副作用，目前仍應維持滴眼一段時間，以防止。

（2）結膜下注射：對症狀嚴重者，可使用咪康唑5－10mg或二性黴素B0.1mg。

（3）全身使用：如靜脈滴注咪康唑10－30mg/（kg·d），分3次給藥，每次用量一般不超過600mg，每次滴注時間為30－60min。也可用0.2%氟康唑100mg靜脈滴注。

角膜老年環病理

患者絕大多數為農民，雖然整年均可發生，但主要集中在農業夏收和秋收季節。

1、養成良好的衛生習慣，勤洗手，常剪指甲；

2、不要長期佩戴隱形眼鏡；更換隱形眼鏡時要小心。

3、與急性結膜炎的預防相同，主要是切斷傳染源與注意眼和手的衛生。

4、禁止患者在公共場所洗浴、游泳。

5、治療以局部用藥為主，藥物內服及針刺也有一定作用。

6、多吃一些具有寒性與清熱瀉火作用的食物與水果，如茭白、冬瓜、苦瓜、鮮藕、甘蔗、香蕉、西瓜等等。

病理生理

真菌不會侵犯正常角膜，但當眼外傷、手術或長期局部使用抗生素、皮質類固醇以及機體抵抗力下降或角膜老年環症後及乾眼症等，可使非致病的真菌變為致病菌，引起角膜繼發性真菌感染；或當角膜被真菌污染的農作物如穀物、枯草、樹枝等擦傷及角膜異物挑除後引起真菌感染。常見的致病菌以麴黴菌多見，其次是鐮刀菌、白色念珠菌、頭芽孢菌及鏈絲菌等。

診斷比較困難，必須與細菌性角膜潰瘍進行鑑別。有農業性眼外傷史，典型的臨床表現，是診斷的主要依據。再者，疑為真菌感染時，應作角膜病變處刮片。將取下的壞死組織放於玻片上，滴5%氫氧化鉀一滴，覆蓋破片，立即鏡檢，尋找真菌菌絲。有條件時應進行真菌培養。

角膜老年環纖維

因各種原因導致黑眼珠的炎症反應通稱為角膜老年環。角膜老年環時患者伴有明顯的視力減退和較強的刺激症狀；眼科檢查可見角膜光澤消失、透明度減低、潰瘍形成、睫狀充血。因各種原因導致黑眼珠的炎症反應通稱為角膜老年環。角膜老年環時患者伴有明顯的視力減退和較強的刺激症狀；眼科檢查可見角膜光澤消失、透明度減低、潰瘍形成、睫狀充血。

角膜老年環症的分類

角膜老年環症的分類，因病因、症狀表現形式各不相同，很難作出一種適用於各種疾病的分類法，臨床多根據某一角度來進行分類：

按解剖層次分深層、淺層。

（1）深層角膜老年環：炎症病變局限於基質的深部、後彈力層附近者。

（2）淺層角膜老年環：炎症病變局限於上皮層、前彈力層、基質的淺部。

從組織學上講，炎性病變主要在上皮，有時波及基質淺層。 按解剖部位分中央部、周邊部。

（1）中央部角膜老年環：炎症病變位於角膜光學區（中央區4毫米）者。多見於病毒性角膜老年環、匐行性角膜老年環、綠膿桿菌性角膜潰瘍。

（2）周邊部角膜老年環：炎症病變位於角膜的邊緣部者。多見於急性卡他性角膜老年環、春季卡他性角膜老年環、泡性角膜老年環等。

按病理變化分急性、亞急性、慢性、化膿性、非化膿性、肉芽腫性。

（1）急性角膜老年環：起病急驟，症狀劇烈，可迅速形成角膜潰瘍或穿孔的角膜老年環性病變。如綠膿桿菌性角膜潰瘍、匐行性角膜潰瘍、淋菌性角膜老年環等。

（2）慢性角膜老年環：起病隱蔽、症狀較輕、發展緩慢、病程較長、很少引起角膜穿孔的角膜老年環性病變。如角膜實質炎、盤狀角膜老年環、黴菌性角膜老年環等。

（3）亞急性角膜老年環：發病過程介於急性和慢性之間的角膜老年環。

（4）化膿性角膜老年環：指凡引起角膜饋瘍伴有膿性分泌物的角膜老年環。

（5）非化膿性角膜老年環：指凡不引起角膜潰瘍或有潰瘍但無膿性分泌物的角膜老年環。