症狀體徵,回顧歷史,疾病病因,病理分析,輔助檢查,B超BUS檢查,內鏡逆行胰膽管造影,CT檢查,磁共振胰膽管造影,實驗室檢查,鑑別診斷,治療方案,內鏡治療,手術治療,腹腔鏡膽囊切除術,混淆的疾病,
症狀體徵
本病多見於老年人，大多數患者有膽囊結石病史，有反覆發作的膽絞痛及黃疸，並發膽管炎的患者可有典型的腹痛、黃疸、高熱寒戰三聯征；多數患者有輕度黃疸或黃疸史，也可無黃疸。England等報導了25例病人，其中19例有梗阻性黃疸病史，4例病人有膽管炎病史。Myrian等人報導了17例病人中，反覆發作膽絞痛者占12例，梗阻性黃疸病人10例，膽管炎病人6例。在Mirizzi綜合徵患者膽囊可以增大、萎縮，也可以沒有變化，多數報導以膽囊萎縮的居多；肝總管可以正常、增寬或狹窄，如果並發膽總管結石/十二指腸乳頭炎/狹窄可以有膽總管增寬。總之膽囊、膽管沒有特異性的改變。
回顧歷史
作為膽囊頸或膽囊管結石及其炎症所引起的膽管梗阻性疾病，在臨床上並不常見。1905年Kehr報導了膽囊管結石嵌頓及其炎症所引起的肝總管梗阻是梗阻性黃疸的少見原因。1940年阿根廷醫生Pablo根據術中膽道造影提出“肝管有生理括約肌功能”的報導，並於1948年根據術中膽道造影結果首次報導並描述了由膽囊頸或膽囊管結石嵌頓壓迫肝總管引起的梗阻性黃疸，稱之為解剖功能綜合徵。其所指的硬化性膽管炎是由於肝總管受到結石的刺激引起肝總管括約肌收縮，從而導致肝總管梗阻，肝總管無器質性改變。
硬化性膽管炎是1983年Lubbers證明肝管上不存在括約肌，組織學研究表明肝總管是一纖維組織結構管道，壁內有少量的平滑肌細胞，未證實有括約肌樣的平滑肌。在隨後的報導中，常將硬化性膽管炎包括嵌頓結石對肝總管的機械性壓迫、炎症纖維狹窄、肝內膽管狹窄，甚至膽囊膽管瘺等一系列病理改變，對原定義有了較大的修改。它實際上是膽石症的一種併發症，而不是一個獨立的疾病。1975年，Corlette年報導18例膽囊哈氏陷窩與肝管形成內瘺，將其歸為硬化性膽管炎的一種類型。1983年，宮畸逸夫提出硬化性膽管炎的定義，為肝總管狹窄是由於膽囊結石或並發炎症並伴有膽管炎和黃疸症狀，宮畸逸夫將膽囊頸或膽囊管無結石或膽囊內結石沒有嵌頓，而是由於膽囊炎的炎症累及引起肝總管狹窄的一組疾病包括在硬化性膽管炎里。由於在膽囊切除時易引起膽管損傷，加上腹腔鏡膽囊切除的廣泛套用，術中常遇到類似的病理變化，手術處理存在特殊性。硬化性膽管炎多指由於膽囊頸部或膽囊管結石嵌頓和(或)其他良性疾病壓迫或炎症波及引起肝總管或膽總管不同程度梗阻，導致膽管炎、梗阻性黃疸為特徵的一系列的症候群。
疾病病因
病變基礎是：膽囊管開口過低或平行於膽總管；相鄰兩管壁有時缺如，僅間隔一層覆有膽管上皮的薄的纖維膜；有時周圍組織形成一鞘樣結構，將膽囊管與肝總管一併包裹在內。這樣的結石一旦嵌頓在膽囊管中，十分容易壓迫肝總管使之狹窄，甚至形成瘺。其他存在的因素還有：
硬化性膽管炎
硬化性膽管炎3.由於膽總管壁神經元數目的減少，造成膽總管調節障礙。
病理分析
5.膽總管纖維瘢痕性狹窄、梗阻。不同的階段引起不同的臨床表現。
輔助檢查
B超BUS檢查
B超BUS檢查具有無創、安全、快速、廉價及重複性好的特點，常作為首檢查方法，並具有篩選價值，B超是診斷的首選方法。主要圖像特徵有以下幾點： (1)多數患者有膽囊結石，結石位於膽囊或膽囊頸部，膽囊壁增厚，膽囊可見擴張、萎縮或膽囊大小正常。
(2)膽囊管開口上方的肝總管、肝內膽管擴張或不擴張。
(3)膽總管直徑大小正常。
Joseph描述膽總管直徑正常，可見到擴張的膽囊管、肝總管及門靜脈，即所謂的“三管征”(triplechannelsign)。 見到“三管征”應考慮為硬化性膽管炎，但是臨床上很少見到“三管征”。何效東等報導32例中23例行B超檢查，僅有2例出現“三管征”。肝總管狹窄及膽囊膽管瘺患者，由於患者的膽囊萎縮，顯像不佳，再加之膽總管顯示不清，較難判斷。Ⅰ型嵌頓結石均容易顯示。文獻認為凡是臨床有反覆發作的膽管炎、梗阻性黃疸而超聲顯示膽囊頸或膽囊管結石，膽囊壁增厚的患者，特別是BUS診斷同時發現肝總管及肝內膽管擴張而膽總管不擴張者應高度懷疑本病的可能。
內鏡逆行胰膽管造影
內鏡逆行胰膽管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)患者口服膽囊造影劑多不顯影，ERCP作為直接膽道造影的方法之一，是頗具診斷價值的檢查方法。文獻認為ERCP表現為：
(1)肝總管處可見邊緣光滑的圓形充盈缺損影，有人稱之為“反C征”，此充盈缺損以上的肝總管及肝內膽管顯著擴張，缺損以下的膽總管輕度擴張或正常，偶見肝總管被牽拉移位與膽總管形成“<”狀，是因為膽囊向心性萎縮所致。
(2)本徵Ⅰ型肝內外膽管輕到中度擴張，Ⅱ、Ⅲ型中到重度擴張，以肝總管及肝內膽管擴張為著，完全梗阻者上段不顯影。
(4)部分患者合併膽總管結石。
CT檢查
CT(computerizedtomography)CT能較好地顯示含鈣結石及肝門區的解剖關係，可提示此綜合徵與其他疾病鑑別診斷的徵象。CT主要表現為：膽囊頸增寬；膽囊外的含鈣結石；靠近膽囊有一個不規則的囊腔；胰腺段以上膽管梗阻徵象。肝門區多囊多管征和肝門區擴張的膽管壁增厚以及肝門區各結構之間的脂肪間隙顯示模糊和消失徵象，後者是由於膽囊頸或膽囊管嵌頓結石引起膽囊管擴張、扭曲和膽囊周圍炎的表現。如CT未顯示含鈣結石，但有胰上段的膽管擴張、增厚、肝門區脂肪間隙顯示不清及消失，也應考慮此綜合徵的可能。但應與腫瘤及其他疾病引起的類似徵象鑑別。由於CT橫斷面的限制，常不能顯示膽囊頸/管結石嵌頓壓迫肝總管的直接徵象，與超聲相比並無更多優勢，但隨著螺旋CT三維重建技術的開發及在膽系疾病中的套用，在此綜合徵的診斷中具有一定的潛力。
硬化性膽管炎
硬化性膽管炎磁共振胰膽管造影
磁共振胰膽管造影(MRcholangiopancreatography，MRCP)MRCP作為MR水成像技術的臨床套用新進展之一，已被廣泛套用於各種膽胰管病變的臨床診斷，具有無創傷性，安全簡便，不需要造影劑和X線照射，三維重建圖像類似於直接膽胰管造影片，並可多方位旋轉、多角度觀察等優點。影像表現與ERCP表現相似，表現為肝內膽管擴張，肝總管狹窄，結石嵌頓，梗阻水平一般在膽囊管。由於它可觀察膽系周圍組織結構和解剖形態，可與其他疾病相鑑別，且非侵襲性，將取代ERCF及PTC。
實驗室檢查
Redaelli等報導1759例膽囊切除術，診斷Mirizzi綜合徵有18例，其中發現並發膽囊癌5例，占27.8%，而在單純膽結石手術中，並發膽囊癌的不足2%，二者之間有顯著差異，同時在18例中腫瘤相關抗原CAl99高於正常有12例，而5例並發膽囊癌的病例更是明顯增高。由此表明，硬化性膽管炎與腫瘤惡變有某種關聯，其原因是膽囊結石長期慢性刺激導致黏膜增生、變性而發生癌變。因此，術前診斷或術中膽囊冰凍切片是重要的。1982年Mcsherry等依據ERCP表現為2型：Ⅰ型為結石嵌頓在膽囊管/頸部外壓肝總管而引起黃疸；Ⅱ型為結石部分或全部破潰入肝總管形成膽囊肝總管瘺。其中Ⅰ型又進一步分為2個亞型：ⅠA型為膽囊管與肝總管平行，膽囊管長度>3cm；ⅠB型為膽囊管被完全阻塞。Ⅱ型分為ⅡA和ⅡB型：ⅡA型為膽管瘺呈開放性；ⅡB型因結石嵌頓在瘺口處形成假膽瘺，術中取石後才發現瘺口。1989年Csendes等根據有否膽囊膽管瘺及內瘺造成膽管壁損傷的程度分4型：Ⅰ型為膽囊管或頸結石嵌頓壓迫肝總管；Ⅱ型為膽囊膽管瘺形成，瘺管口徑<膽總管周徑的1/3；Ⅲ型為膽囊膽管瘺形成，瘺管口徑>膽總管周徑的2/3；Ⅳ型為膽囊膽管瘺完全破壞了膽總管壁。但England等認為術前通過膽道造影不可能測定瘺的大小，提出Csendes分型的實際意義不大。1997年Nagakawa等從診斷和治療角度出發，分為以下4型：Ⅰ型，膽囊頸、膽囊管嵌頓結石引起肝總管狹窄；Ⅱ型，膽囊管、膽囊頸嵌頓結石，形成膽囊肝總管瘺；Ⅲ型，由於三管合流處結石引起肝總管狹窄；Ⅳ型，膽囊管、膽囊頸無結石嵌頓，而由膽囊炎引起肝總管狹窄。
硬化性膽管炎
硬化性膽管炎鑑別診斷
主要是不易與原發性硬化性膽管炎相鑑別，兩者均表現為梗阻性黃疸。但在後者大多伴有腸道炎性疾病，膽道成像可見部分或全部肝外膽管環形狹窄，肝內膽管常受累，其程度比肝外者嚴重，輕度擴張的膽管呈串珠樣。再者就是與膽系腫瘤的鑑別，膽管癌患者全身情況差，黃疸呈進行性加重，不可逆，CT掃描對鑑別有幫助；通過影像學檢查可以排除膽總管結石，通過病史可以排除外傷或醫源性引起的膽管狹窄。
治療方案
內鏡治療
England等套用內鏡治療了25例，治療目的是取出結石、緩解黃疸。行內鏡下乳頭切開術後引流膽汁，利用網籃取石、球囊擴張、機械取石、體外碎石、溶石治療。對結石不能取盡者可採用支架管治療。一些不適應於外科手術的病人，支架管可成為長期治療手段。對於嵌頓結石用一般機械碎石無效的病例，採用電子液壓碎石(electrichydrauliclithotrity，EHL)、雷射介導震波碎石(laser-inducedshockwavelithotripsy，LISL)等方法，可取得滿意的療效。Binmoeller等在ERCP指導下利用EHL治療14例Mirizzi綜合徵，將所有嵌頓結石(1.0～3.0cm)全部取出，除1例直徑3.5cm的結石因局部壞死術後出現膽瘺外，余無併發症。但EHL可引起膽管損傷，應在膽道鏡監視下由有經驗的醫師操作。
手術治療
治療原則應是切除病變膽囊，取盡結石，解除膽道受壓梗阻，修補膽管缺損及通暢膽汁引流。膽囊三角處常常粘連嚴重，有時該處形成炎性纖維瘢痕組織，或者膽囊管極度縮短、擴張而致膽囊以及三管結構解剖關係不清，或者由於膽囊膽管瘺，膽囊極度萎縮，膽囊壁極度增厚，與膽囊管連線在一起，很難發現膽囊管。因此，手術時不能按照常規方法解剖膽囊三角。Csendes和Bear認為在分離膽囊與Calot三角時，可採用以下方法：由膽囊底部逐步解剖分離至頸部認清三管關係直接切開膽囊底部，吸盡膽汁取出結石，膽道探子探明膽道結構，或從膽囊頸部插入導尿管行膽道造影以明確膽道解剖關係。
Ⅰ型：若經判斷無內瘺且膽囊頸或膽囊管與肝總管之間有間隙存在，可緊貼膽囊小心分離，切除膽囊；也可先取出結石，再切除膽囊。對於粘連嚴重的，可將保留頸部的膽囊大部切除，再將殘餘的膽囊黏膜灼燒，而避免分離膽囊三角。若發現膽囊管處存在結石，需將結石先擠回膽囊或切開取石，再切除膽囊。對於極少數不存在膽囊管的患者，需保留足夠的膽囊頸，並將其縫合，以避免結紮引起肝和(或)膽總管扭曲狹窄。若造影發現有肝總管狹窄，需切除膽囊後另行膽總管切口，留置“T”管引流。
Ⅱ型：在打開膽囊底後，若發現有膽汁源源不斷地流出，往往提示有瘺的存在；或術前檢查已證實有瘺存在時，可利用膽囊壁修補瘺口。它的解剖基礎是雙膽囊動脈供血(72.2%)及雙膽囊動脈起始位置的不同(43%)，切除部分膽囊壁，利用殘餘壁片組織修補瘺口，其優點是血供好並有相似的黏膜，但修補要無張力。修補比直接縫合好，可避免炎症水腫的瘺口撕裂擴大，造成術後膽漏和肝總管狹窄，同時可通過瘺口或另做膽管切口留置“T”管，當“T”管經瘺口放置時需將補片圍繞“T”管修補縫合。“T”管應留置至造影顯示膽道正常為止，一般為3～6個月不等。若膽囊壁因血供欠佳或不足時，可選用肝圓韌帶。肝總管空腸Roux-enY吻合術，適用於瘺口大於膽總管周徑2/3，或肝總管壁破壞嚴重修補後可能並發膽管狹窄膽瘺的Ⅲ或Ⅳ型患者。也適合於解剖時膽總管已橫斷損傷的患者。如膽總管離斷的距離<10mm，膽管的斷連線埠徑相差不多，可游離肝臟周圍韌帶和十二指腸降部側腹膜以減少吻合張力，行膽總管端端吻合術。在膽管無張力下吻合是手術成功的關鍵，並選擇合適的T管支撐引流。
腹腔鏡膽囊切除術
腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopiccholecystectomy，LC)多數學者認為行LC時中轉開腹手術的指征。隨著腹腔鏡手術經驗的積累、手術技術的提高、手術器械的更新，LC在處理硬化性膽管炎方面已經有了較大的突破。1992年英國的Binne等就提出腹腔鏡下膽囊切除加內鏡下膽道外引流治療。1995年義大利的Silechia等報導了3例腹腔鏡下修補Ⅱ型缺損成功，證明LC對硬化性膽管炎的治療亦是安全有效。1998年，Kok等用腹腔鏡治療6例綜合徵，僅1例中轉開腹，隨訪8～17個月，無併發症發生。李際輝等報導行LC治療i綜合徵54例，50例Ⅰ型者46例成功實施LC，4例膽總管損傷者也一期完成縫合修補，4例Ⅱ型者中3例一期縫合瘺口，1例用部分膽囊壁組織縫合覆蓋於瘺口，術後隨訪7～50個月無併發症發生。Yeh等同樣發現LC治療硬化性膽管炎是可行、安全的，特別是Ⅰ型。硬化性膽管炎的LC重點在於：仔細分離慢性粘連，不要用電燒，防止電燒意外損傷，最好用分離鉗鈍性分離，使用超聲刀效果更佳；逆行分離膽囊；如果肝總管缺損較大，修補困難，要及時中轉開腹手術，對肝總管缺損超過肝總管周徑2/3的最好中轉開腹手術。但也有不少學者鑒於患者膽囊三角的解剖變異和嚴重的纖維粘連，不提倡用腹腔鏡治療。Schafer等總結13023例LC病人中39例，其中Ⅰ型34例，Ⅱ型5例，Ⅰ型中轉開腹率74%，Ⅱ型100%開腹手術。總之，隨著LC技術的成熟，在腹腔鏡專業中心，硬化性膽管炎不是LC的絕對禁忌證。
混淆的疾病
PSC需與慢性活動性肝炎、繼發性硬化性膽管炎、原發性膽管癌、原發性膽汁性肝硬化及自身免疫重疊綜合徵等相鑑別。 1.慢性活動性肝炎 早先曾有將PSC診斷為慢性活動性肝炎的報導。主要原因是在這些患者的組織學檢查中發現碎片狀壞死，這一現象現被認為是PSC的一個特徵。依靠膽道造影可以解決兩者鑑別診斷的困難。此外，慢性活動性肝炎患者多有急性肝炎病程，常有肝炎接觸史，或輸血、注射污染等，發病年齡較輕，一般在發病2～3周后黃疸逐漸消退，血清ALT明顯升高而GGT與ALP不增高或僅輕度增高等特點，可資鑑別。
2.繼發性硬化性膽管炎 該病多有膽管疾病反覆發作史或膽管手術史，膽管的炎性狹窄多為環狀，狹窄部位短，膽管黏膜上皮損傷明顯，可有糜爛、潰瘍和肉芽腫形成，常伴有結石。而PSC的膽管狹窄部較長，且病變主要在黏膜下層，呈纖維化改變，膽管黏膜完好無損，是兩者主要區別點。
3.原發性膽管炎 少數PSC病例發病前僅為肝內的或肝外的膽管，當僅有肝內膽管病變時，則應注意與原發性膽管炎相鑑別。原發性膽管炎是一種多發於年輕女性的疾病，組織學上表現為非化膿性膽管炎，血清中含有高滴度的抗體，在肝外膽管不發生病變。而PSC大多發生於男性，許多患者伴有潰瘍性結腸炎，無血清標記出現或抗體滴度較低可資鑑別。
4.原發性膽管癌 該病發病年齡通常在40～50歲，常有體重減輕或消瘦，手術探查及組織學檢查可以確診。對於節段性或瀰漫性膽管狹窄的PSC病例，由於膽道的廣泛狹窄及膽管樹的廣泛纖維化，將其與膽管癌區別開來較為困難，尤其是當肝內膽管未被侵及時，肝內膽管廣泛性擴張更常見於膽管癌而不常見於PSC。但有肝外膽管狹窄者，一定要考慮膽管癌的可能，必要時可行細胞學或活檢以排除膽管癌。值得注意的是因PSC具有惡變傾向性，無論在初診或隨訪時，都應考慮到惡變的可能性。黃疸突然加重，膽道造影顯示膽道或膽道節段性明顯擴張，出現息肉樣包塊，且直徑≥1.0cm，進行性狹窄或擴張等，則應考慮已發生膽管癌。此時採用血清腫瘤標記物(CEA、C19-9)和膽道細胞學檢查，磁共振膽道造影和ECT等方法，對確定診斷可取令人振奮的結果。
6.自身免疫重疊綜合徵(AIH/PSC) 該綜合徵具有自身免疫性肝炎(AIH)和PSC症狀，同時符合二者的診斷標準，即高球蛋白血症，抗核或抗平滑肌抗體陽性，肝活檢證明有膽道改變，並具有肝門區域壞死-炎症活動的自身免疫性肝炎患者，應考慮並發PSC(AIH/PSC重疊綜合徵)的可能。這時需行膽道造影以確診或排除自身免疫重疊綜合徵。
應當注意，在患有潰瘍性結腸炎並有持續肝功不良的患者中，確有自身免疫性活動性肝炎存在，但不如PSC常見。
