注意力不足多動症

定義

注意力不足多動症（Attention-deficit hyperactivity disorder，簡稱ADHD）1902年，由一位對孩童疾病有興趣的喬治史提爾（George Still）醫生在倫敦發表了相關文章。他發現一些孩子似乎停不下來，情緒容易起伏，常常惹麻煩。ADHD的主要特徵是不專注、過動和衝動，但這些症狀多會造成他們很難遵守規則行為或者維持固定的表現。史提爾醫生認為這些兒童“對於動作控制有不正常之處。”他寫了一篇以此為主題的文章並發表在英國醫學期刊上。美國心理學會公布的精神疾病診斷準則手冊（The Diagnostic and Statistical Manual,簡稱DSM）在1980年對於過動症作了第一次的描述，並將它稱之為“兒童期的過動反應異常。”之後相關學者經過多次修改後，“注意力缺陷過動症”這個名詞終於產生，而它的症狀以及診斷的規範也越來越明朗。第四版最新的精神疾病診斷手冊（DSM-Ⅳ）把ADHD分成三種不同的類型：分別有“注意力缺失”、“過動”、“注意力缺陷合併過動”。 在DSM-Ⅳ裡面,注意力缺陷和過動/衝動各有9種症狀,符合6種以上的症狀就可以確認診斷。同時,每一個症狀都必須在一個以上的環境中發生，比如說：在學校與在家裡。其它條件包括必須在7歲以前就觀察到相關症狀，且沒有其它的心理因素導致。 使用核磁共振（MRI）與功能性掃描（FMRI，可分析腦部血流量）可幫助我們了解ADHD患者，和一般人腦部結構與功能性的相異處。目前最一致的資料是小腦中間（小腦蚓部，位於腦後下端）及腦部中間區域（包括部分腦幹）的大小縮減。

過去我們認為ADHD與腦部前額葉相關。然而，事實上，大部分受ADHD困擾的人是由於小腦沒有適當地發揮功能。在過去的20年中的研究發現，小腦發育不良的人同時有ADHD的症狀。藉由功能性掃描也發現ADHD患者的小腦活躍度很低。

美國哈佛大學研究發現，利他林（Ritalin，最常使用的處方藥物）可以使ADHD小腦活躍度低的地方增進活躍度。我們也知道ADHD不是單獨出現，往往合併像是讀寫困難、發展性協調困難、甚至自閉症。這暗示了腦部多區域或是單區域功能不良會影響多區域整合聯結。有一些獨立研究，支持這些診斷,其實都是由於小腦機能所造成的。

是一種在兒童期很常見的精神失調。在7歲以下，約有3%至5%的兒童會出現症狀。根據世界衛生組織的《世界通用疾病分類手冊》第十版（ICD-10，WHO，1992）稱此症為“過度活躍症”（Hyperkinetic Disorder），分類編號為F90，一般又俗稱為“過動兒”。由於對這種病症的認識增加，最近大家才發現這種病症同樣在成年人身上出現。 現時沒有任何確切證據證實任何導致這種病症的原因，但過去曾經推測味素可能是一種誘因。但隨著醫學界發現成人亦患有這種病以後，這種說法站不住腳。根據美國疾病控制及防禦中心（CDC）的研究，ADHD其實只是多種精神失調的合稱。因此，要正確診斷這一病症，不能依靠單一測試去確定，而必須同時採用多種測試配合去確認。

對ADHD比較確切的定義，記載於美國精神醫學會（APA）出版的《精神疾病診斷與統計手冊》第四版文本修改版（DSM-IV-TR，APA，2000年）。ADHD的主要病徵是：

注意力散渙（inattentive）或 集中困難（Attention-deficit）

活動量過多（hyperactive或hyperkinetic）

自制力弱（impulsive）

而基於以上三種病徵出現的優勢，再把ADHD細分為以下三個分類：

注意力散渙主導型（mainly inattentive）

活動量過多或自制力弱主導型（mainly hyperactive-impulsive）

混合型（combination）

根據最近的研究發現，ADHD是由一種發生於腦前額葉的遺傳性的多巴胺新陳代謝失常引致。最新的研究認為正腎上腺素（norepinephrine）的新陳代謝亦會對病情有所影響。（參看Krause et al，2000）但由於這些最新研究都有藥廠在背後資助，其中立性尚有待確認。

名稱

注意力不足症（Attention Deficit Disorder，簡稱ADD）這個名詞首先於1980年出版的DSM第三版出現。在1987年出版的修訂本中，才改用現在的名稱。這個病症在台灣被稱為注意力缺陷過動症，在香港被稱為專注力失調過度活躍症，而在日本則被稱為注意欠陷多動性障害。在韓國則被稱為注意力缺乏過剩行動障礙(주의력결핍 과잉행동장애)。

除了ADHD或ADD以外，過去也曾採用過度活躍症或多動綜合症（Hyperkinetic Syndrome，簡稱HKS）；微細腦損傷、微細腦機能障礙（Minimal Cerebral Dysfunction，簡稱MCD）等各種名稱。此外，外國出版物有時為了迴避“disorder”這一個比較負面的詞語，會改稱為Attention-Deficit Syndrome（注意力不足候群，簡稱ADS）。

症狀

有ADHD的小朋友，其表現通常有注意力不集中、無法抑制自己的衝動以及坐立不安的情況。

在大人，主要問題則常在於ADHD患者無法計畫好他們的生活與每日簡單的工作，因此注意力不集中與坐立不安的情況常是次要的問題。

診斷ADHD的標準系依據DSM-IV-TR的標準，可以連結至美國疾病控制與預防中心（CDC）查詢。美國疾病管制局強調診斷ADHD必須由受過專業訓練的醫療提供者才可，否則容易被誤診與處方，這是相當危險的。

在教室內的行為觀察

一個有ADHD的學生，在課室內可能有以下的行為。然而這些行為不能作為其患病的確診，因為其他病症的患者亦會出現類似的病徵，但可以作為轉介與學校社工的指標。這些行為的部分列表如下：

有“手腳搖動”的行為，即俗語所謂的“坐立不定”。

20世紀歷史

1902年，英國兒科醫生George Still首次描述一項與ADHD近似的病徵。

1937年，一家醫院首次採用安非他命來治療有行為問題的兒童。兒童接受治療後，行為有改進。不過，這種治療法在1950年代以前都不太普遍。

1957年，利配酮開始被廣泛套用於治療。

1950年代至1960年代，研究人員對這種病症的名稱開始由“微細腦創傷”改為“微細腦功能失常”。改變名稱的原因，是因為不少病童都沒有發覺有受過任何創傷。

1960年代，“過度活躍兒童候群”這名稱首次出現。當時專家認為這些症狀並非由損傷引起。到了1960年代後期至1970年代，“過度活躍”這名詞已在歐美社會變得很普遍，但醫學上普遍採用“MBD”來稱呼這些症狀。

1980年代，這種病症開始在亞洲得到注意，主要是因為當時亞洲的新興經濟勢力地區開始發現當地兒童的飲食轉變，特別是食物中味素的份量，可能與過度活躍兒童的增加有關。當時南華早報曾就此事件發表專題報導，並把這種病症取名為“中國餐館綜合症”（MSG Syndrome 或 Chinese Restaurant Syndrome）。而這報導後來成為了香港某一年高考英語運用科的題目取材。

另一方面，在西方有研究員發現維生素B6能夠使有學習困難的兒童在課堂上更能專注，而這種處方對於注意力不足的學童有同樣的療效。其後，再有研究指鋅能對注意力不足及患自閉症的學童有所幫助。之後，多樣維生素成為了部分醫生對這些病童的處方。不過，這些研究在事後發現可信程度不太高。

個案數字

我們知道，目前多動症患兒越來越多了，那多動症的患病率到底是多少？隨著國際上有關多動症診斷標準的逐漸統一，現在國內外學者報導的多動症患病率已比較接近，如美國3.4-4.7%、德國3.9%-9.0%、日本4%、澳大利亞7.5%-11%、紐西蘭3.0%、巴西5.8%。近年來，我國各地報導的多動症患病率約為1.3%-13.4%，如北京8.6%、上海4.0%、天津3.8%、河南10.2%、哈爾濱6.9%、吉林10.8%、合肥10.6%、湖南7.3%、廣州1.3%。綜合國內7項大型的調查研究顯示，我國兒童多動症的患病率為4.31%-5.83%。目前國外學者一般認為，多動症的患病率約為3%-6%。粗略估計，我國約有1461-1979萬的多動症患兒！

美國的數字

根據2000年版本的DSM-IV-TR，在美國大概有3%-7%的兒童有ADHD。而根據美國疾病控制中心於2004年出版的美國健康訪問調查年報，美國大約有400萬名18歲以下的兒童被診斷出有ADHD。不過，有關評估的比率差異極大，有些校區甚至有60%的兒童被診斷為ADHD患者。現時美國全國有超過100萬成年人及小童因為這個病症而需要服用處方的藥物。

根據2002年的統計數字，被診斷出有ADHD的男童在比例上比女童高出兩倍(男童比例：10%；女童比例：4%)。對於這個性別上差異的成因，我們仍然未知確切原因。不過，有專家指有可能由於女童的病症普遍比男童輕微，在診斷時亦同時較男童難於察覺，所以較少被家長及老師發現而作出轉介。

香港的數字

在香港，現時由於過去資源分配的問題，教統局（現教育局）一直都未有抽撥任何資源去探究這個問題。直到2004年11月到12月，教統局才首次在全香港進行系統性的普查，研究在實施融合教育之後，每一家學校的弱能學生所占的比例。不過就部分現職老師非正式從各自學校的觀察，亦發現一項與美國的研究類似的結果，就是：男童的比例比女童為高，而女童通常都較遲才被發現有這個問題。老師們推斷這可能與香港的女童普遍較男童表現文靜有關，但仍需要研究去確認。

數字背後的意義

就現狀而言，雖然在美國的病例較其他國家頻繁，ADHD仍然是一個全球性的問題。

多動症是兒童期最為常見的一種心理行為障礙，已引起了廣大家長、老師、醫務工作者及全社會的廣泛關注。患了多動症後，尤其是重症或有共病的患兒，如果不能得到及時的診斷和治療，病情會逐漸加重，不僅會影響自己的學習和生活，而且還會給家庭、學校和社會造成極大的傷害，也給家庭和社會帶來沉重的負擔。

多動症呈慢性過程，症狀持續多年，甚至終身存在。約70%的患兒症狀會持續到青春期，30%的患兒症狀會持續終身。更甚的是，因為孩童時期的忽略，會導致成人無論在工作表現、日常生活或人際關係的互動上產生困擾，以至於陷入自信心不足、挫折、沮喪、不明的脾氣暴躁，甚至產生憂鬱症。另外，繼發或共患破壞性行為障礙及情緒障礙的危險性也提高，成年期物質依賴、反社會人格障礙和違法犯罪的風險亦可能增加。

以磁共振顯像解釋ADHD成因：腦內燃料分布

利用磁共振顯像技術（MRI）對腦部掃描的研究顯示患有ADHD和正常孩子的圖象有分別。不少科學家認為這足以證明ADHD是和腦部創傷有關。但另一方面，根據腦部的正電子造像顯示，這種分別很可能只說明了ADHD患者的問題：因為他們並不能專注於一件事情，所以腦部影像只說明了作為腦內燃料的葡萄糖的分布，在兩組兒童之間的分別。在成人患者的腦掃描中，控制專注力的部分由於葡萄糖水平較低，所以顯得不太活躍（Zametkin et al.）。不過，沒有證據顯示低葡萄糖水平與低注意力有關連。

遺傳

根據NIMH的答問集，茲引文如下：

“研究顯示ADHD會在家族中出現，所以有一定程度的遺傳影響。ADHD的病童通常都至少有一位近親亦有ADHD。患有ADHD的男童長大成為父親後，不少於三分一人的子女亦是ADHD患者。一個更有說服力的遺傳聯繫，就是同卵雙生兒如果當中一位被診斷為ADHD患者，另一位同時亦是患者的機會非常高。”

治療

目前可用於治療ADHD患者的數種方案包括各種醫藥治療、行為干預、以及教育療法。

醫藥治療

針對ADHD的一線藥物為興奮劑，其中包括諾華公司的立達寧（Ritalin，台灣譯作利他能，學名為哌甲酯methylphenidate）、沙爾公司的Adderall（安非他明產品，主要成分為右旋苯丙胺dextroamphetamine和laevoamphetamine salts）、Ovation製藥公司的Desoxyn（學名為甲基苯丙胺methamphetamine）等。由於幾乎所有針對ADHD的藥品都被美國緝毒署劃分為二級管制品（Schedule II，即指有高度濫用可能性的藥品）Alza Corporation公司的Concerta（台灣譯作專思達，有18MG和36MG兩種規格），在台灣被列為第三管制藥品，以防濫用。

但concerta有很大的副作用，如：頭痛、胃痛、喪失食慾、失眠等，6歲以下的兒童不適宜服用。

Eli Lilly台灣禮來公司的思銳（strattera，有效成份為阿托莫西汀Atomoxetine）為非中樞神經刺激藥物(興奮劑) 主要副作用有：胃腸不適、食欲不振、疲倦、情緒變化等。

一般來說，以藥物治療注意力不全過動症的效果相當顯著。使用此類藥品的小朋友，八成以上可以改善其注意力不集中、衝動與人際衝突的症狀。而且小朋友的社會性互動及人際關係也都會有改善。

行為干預

對於各種感覺過敏的患者，可以透過測試患者的觸覺、本體覺、前庭覺（由內耳控制身體的平衡感之類的能力）發現，並透過感覺統合訓練治療。

運動改善

目前針對ADHD引起的學習困難的運動方案有來自英國的導兒運動方案，主要針對小腦發育遲緩引起的學習困難、多動、注意力不集中、動作協調困難等問題，