泌尿生殖系真菌病

基本概述

泌尿生殖系真菌病並不多見，主要由於廣譜抗生素或腎上腺糖皮質激素的廣泛套用等因素，使人體皮膚、口腔、腸道、肛門等部位正常存在的原本並不致病的真菌產生致病作用。其主要病原菌為念珠菌屬，包括白念珠菌、酵母念珠菌、球形念珠菌和光滑念珠菌等。

發病原因

正常人帶有念珠菌並不一定發病，接觸到該菌也不一定被感染。

人在以下幾種條件下易發病：

①機體抵抗力下降：患有長期、慢性消耗性疾病，如白血病、糖尿病、肺結核、惡病質時。

②大量套用廣譜抗生素。

③長期套用皮質類固醇激素或長期套用免疫抑制藥及化療、放療等。

④維生素B缺乏。

⑤長期套用各種引流管：氣管切開、恥骨上造瘺管、留置導尿管、靜脈高營養導管、腹腔透析管等。

⑥多次胸、腹部手術，嚴重燒傷或免疫缺陷：如愛滋病等。

發病機理

念珠菌侵入機體後是否發病取決於許多因素，除與機體的免疫功能有關外，還有與念珠菌的數量、毒力、局部環境改變等有關。一般來說，決定白念珠菌的致病力包括以下5種：

①黏附力：黏附力與毒力成正比，念珠菌中白念珠菌黏附力最強，對念珠菌發病機制研究最多的是白念珠菌的黏附機制。

②兩型性形態：酵母細胞型或菌絲型。

③毒素：菌細胞表面有菌糖毒素和念珠菌毒素，可能是致病因素。

④細胞表面成分。

⑤細胞外酶：白念珠菌可分泌一些酶，如磷脂酶、溶血磷脂酶和酸性水解酶，能水解角蛋白及膠原促進白色念珠菌黏附功能。

疾病檢查

1、顯微鏡檢查：尿沉渣或分泌物鏡檢可找到假菌絲或孢子；革蘭染色菌絲、孢子呈藍色，著色不均；過碘酸染色菌絲、孢子呈紅色；1/1000吖啶橙染色菌體在螢光顯微鏡下呈亮綠色。

2、尿培養：念珠菌在培養基內呈芽生孢子。尿培養菌落＞1000個/ml時可診斷為急性泌尿系統感染。

3、血清學試驗 可做念珠菌抗體檢測，但對一次陽性結果無診斷意義，應對一段時間內定期獲得的血清標本檢測，抗體滴度高或滴度逐漸升高有一定診斷意義。在一些專業的實驗室內採用免疫印跡法可進行一些念珠菌抗原（如一種烯醇酶的48-KDa抗原和一個90-KDa熱休克蛋白產物47-KDa抗原）檢測。

4、X線檢查：腎臟真菌感染，腎盂內出現真菌團塊時，IVU和逆行腎盂造影檢查可見腎盂內充盈缺損改變。活體組織檢查和真菌球病理檢查可找到假菌絲或孢子。

臨床表現

1、念珠菌性龜頭包皮炎：易發於包皮過長而未做環切術者。常有的症狀是包皮內板及龜頭輕度潮紅、乾燥光滑，包皮內板及冠狀溝處伴有白色乳酪樣斑片，有的表現為淺紅色糜爛及薄壁膿皰。刺癢明顯。也可見包皮及龜頭潮紅，可見散在性小丘疹。當陰囊被侵犯時，在與陰莖接觸面上可見鱗屑性紅斑，尿道口舟狀窩受累時，可產生尿頻、尿痛。

2、下尿路念珠菌病：包括輸尿管、膀胱及尿道等念珠菌病。該病大多數均由留滯的尿道插管或生殖道及胃腸道局部播散所致，多見於糖尿病及伴有尿路異常或損傷的患者，累及輸尿管、膀胱或尿道時臨床表現各異，但均與細菌感染不同，許多患者可只有念珠菌尿症而無任何症狀。白念珠菌仍是本病最主要的病原菌，但對抗真菌治療耐藥的光滑念珠菌感染也多達30%。

3.腎念珠菌病：該病由血行播散所致的遠比上行性感染所致者多見，至少80%的播散性念珠菌病患者會發生腎念珠菌病。因此，伴有念珠菌尿症且有發熱症狀的中性粒細胞減少症患者，應懷疑播散性念珠菌病。主要症狀有發熱、寒戰、腰痛和腹痛，少尿或無尿是嬰兒感染的常見體徵。除了腎盂和輸尿管的真菌球可表現為放射線透明性的不規則充填缺損外，無特異性影像學特徵。

疾病診斷

依據病史、典型的臨床表現及實驗室檢查診斷不難。

治療原則

1、念珠菌性龜頭包皮炎以局部治療為主，性伴同時治療。用2%碳酸氫鈉溶液或0.1%雷佛爾溶液沖洗皮損處，沖洗後外塗1%～2%甲紫液（龍膽紫）或紅汞甘油，也可用咪唑類抗真菌藥製劑外搽，必要時可用伊曲康唑、氟康唑口服。

2、下尿路念珠菌病：對於無腎盂腎炎或腎及輸尿管阻塞體徵，但因尿道插管留滯導致持續性念珠菌尿症的患者，抗真菌藥物局部灌洗是合理的，這些患者通常在更換插管後間歇灌洗（濃度為50mg/L的兩性黴素B無菌水溶液200～300ml，每6～8小時給藥1次）或持續灌注兩性黴素B（濃度為50mg/L的無菌水溶液），5～7天后好轉，口服氟康唑（100～200mg/d）2～4周是治療非留滯插管患者膀胱炎的最為簡便且最佳的方案。然而，它不能用於光滑念珠菌和克柔念珠菌所引起的感染。

3、腎念珠菌病：腎念珠菌病的治療有3種基本方法：

①腎盂局部灌洗抗真菌藥物。

②口服或靜脈滴注抗真菌藥物。

③外科除去或切除阻塞物。

臨床上以上方法常需要聯合套用。兩性黴素B［1.0mg/（kg·d）］，加用或不加用氟胞嘧啶（5-氟胞嘧啶）［100～150mg/（kg·d）］，仍為治療腎念珠菌病的最佳治療方案。氟康唑以原型和很高濃度從尿中排泄，正在對其療效進行觀察，它是兩性黴素B的有效替代藥物（如果病原體對其敏感的話），氟康唑的推薦劑量為200～400mg/d，但在腎功能受損的患者酌情減量。

疾病預防

儘可能去除各種誘發因素及積極治療原發病，加強營養，增強機體抵抗力。