真菌性尿路感染

真菌性尿路感染是由於真菌侵襲尿路導致的感染性泌尿系統疾病。隨著廣譜抗生素等藥物的使用、慢性疾病患者增多、有創診療技術的普及，此病發生率逐年上升，中國發病率由4.8%升至10%。此病多於醫院內出現且患者以女性為主。

基本介紹

• 就診科室：腎內科
• 多發群體：女性
• 常見病因：念珠菌經血行播散或上行感染
• 常見症狀：腎盂腎炎，膀胱炎，輸尿管梗阻

病因

真菌性尿路感染是由致病菌經血行播散或上行感染所致。
1.致病菌
真菌性尿路感染的致病菌以念珠菌多見，主要為白色念珠菌，尚有光滑念珠菌、熱帶念珠菌、克柔念珠菌、近平滑念珠菌等。其他真菌導致的原發性感染稱地方性感染，常見致病菌有組織胞質菌、球孢子菌、芽生菌等。
2.感染途徑
（1）血行播散：播散性念珠菌病可累及尿路，發生念珠菌尿甚至灶性腎盂腎炎或腎臟播散性感染。球孢子菌的腎臟播散較為常見。芽生菌病常累及泌尿生殖系統。免疫抑制患者中播散性隱球菌感染可累及泌尿系統，甚至引起腎盂腎炎、腎乳頭壞死。
（2）上行感染：潛伏於腸道、生殖道的念珠菌，侵入並感染下尿路，經膀胱輸尿管上行侵入腎臟。
3.易感因素
（1）長期大量套用廣譜抗生素，引起菌群紊亂者。
（2）慢性嚴重疾病，糖皮質激素、免疫抑制劑、細胞毒性藥物的套用，以及腫瘤患者接受放射及化學治療導致機體防禦功能降低。
（3）留置導尿、尿路畸形等致尿路局部免疫力下降。
（4）糖尿病患者，尤其是血糖8.3mmol/L者，念珠菌生長率明顯提高。
（5）正常尿液呈酸性有利於念珠菌生長。

臨床表現

住院患者可發生無症狀的念珠菌尿。尿路念珠菌感染者可有以下表現。
1.腎盂腎炎
可有尿頻、尿急、尿痛、腰腹疼痛、反覆低熱等類似細菌性腎盂腎炎的表現，主要有兩種形式：多發性腎皮質膿腫和集合管彌散性真菌浸潤，可同時出現，伴腎乳頭壞死，真菌菌球形成，甚至有腎功能損害。
2.膀胱炎
可有尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，膿尿或血尿，偶有氣尿。
3.輸尿管梗阻
真菌菌球或真菌性結石移行至輸尿管，可發生腎絞痛、腎盂積水，雙側完全梗阻則導致無尿及腎功能異常。

檢查

1.實驗室檢查
（1）尿常規檢查，尿中可見白細胞增多或有膿細胞；尿沉渣塗片可見菌絲形成，新鮮尿液標本鏡檢可見真菌，觀察10個視野，真菌為1～3 /HP者，有診斷意義。
（2）留取清潔中段尿或導尿留取標本，尿培養可見真菌生長，導尿真菌定量培養菌落數≥104/ml，常為真菌性尿路感染。
（3）血培養有真菌生長可提示尿路感染途徑為血源性播散。
2.影像學檢查
超聲及CT檢查可見腎內及腎周圍膿腫，靜脈腎盂造影可顯示真菌菌球和腎乳頭壞死。膀胱鏡可見柔軟、白色、輕微凸起的斑塊，膀胱黏膜可有充血或炎症表現。X線及超聲檢查可明確梗阻或畸形存在，有輸尿管梗阻時可見腎臟腎盂積水，梗阻部位以上輸尿管擴張。

診斷

根據患者病史，易感因素，出現尿路感染表現，反覆血、尿標本培養，尿中白細胞數增多而細菌培養陰性，或新鮮尿標本鏡檢有真菌，尿培養有真菌生長，均應考慮真菌性尿路感染的可能。腎組織影像學檢查可確認腎膿腫、真菌菌球及泌尿系梗阻的存在。

鑑別診斷

1.細菌性尿路感染
細菌性尿路感染尿細菌培養為陽性，尿真菌培養為陰性。
2.泌尿系統結石
泌尿系統結石影像學檢查可見結石影。

治療

早期診斷、恰當治療可取得良好效果，關鍵是尋找並消除病因，合理使用抗真菌藥物，追蹤並防止復發。
1.無症狀性念珠菌尿
非高危傳播患者無需治療，去除易感因素如取出留置導尿管等即可消除念珠菌尿，慎用影像學檢查排除膿腫、真菌菌球或尿道異常。高危患者如中性粒細胞減少症者、即將接受尿道手術者應採用針對侵襲性念珠菌病的治療方法，常用藥物包括氟康唑、兩性黴素B等。
2.有症狀性念珠菌尿
治療念珠菌性膀胱炎和腎盂腎炎的首選藥物是氟康唑。對氟康唑過敏或耐藥者，可選擇口服氟胞嘧啶，全身套用兩性黴素B及兩性黴素B進行膀胱沖洗等。膀胱沖洗多用於治療唑類耐藥菌所致難治性膀胱炎。出現真菌菌球的非新生兒患者推薦採用外科手術干預，並給予氟康唑治療，兩性黴素B單獨使用或與氟胞嘧啶聯用可作備選方案。若進入腎臟集合系統可採用兩性黴素B溶液沖洗的輔助療法。治療應持續至症狀消失，尿液念珠菌培養結果陰性為止。

預後

真菌性尿路感染如能早期診斷、及時徹底治療，則一般預後良好。

預防

合理使用抗生素，在明確致病菌後選擇有針對性的窄譜抗生素。長期使用糖皮質激素、免疫抑制劑的患者應注意預防感染。留置導尿患者應注意導尿留置時間。糖尿病患者應注意控制血糖。