基本介紹
疾病分類,發病原因,腎前性因素導致的急性腎損傷,腎實質或腎血管疾病相關性急性腎損傷,尿道梗阻導致的急性腎損傷（腎後性）,病理生理,腎前性急性腎損傷,腎性急性腎損傷,腎後性急性腎損傷,臨床表現,臨床經過,輔助檢查,疾病診斷,診斷,鑑別診斷,疾病治療,一般治療,併發症及其處理(表2),腎臟替代治療,疾病預後,疾病預防,疾病護理,專家觀點,
疾病分類
根據病變部位和病因不同，急性腎損傷可分為腎前性、腎性和腎後性三大類，各有不用的病因和發病機制。
發病原因
腎前性因素導致的急性腎損傷
5. 腎動脈機械閉鎖: 血栓, 其他 (栓塞, 創傷[如血管成形術])。
腎實質或腎血管疾病相關性急性腎損傷
3. 間質性腎炎：藥物（青黴素，磺胺類，利福平，環丙沙星，苯茚二酮，西咪替丁，質子泵抑制劑[奧美拉唑，蘭索拉唑]，硫唑嘌呤，苯妥英，卡托普利，噻嗪類，呋塞米，布美他尼，別嘌呤醇，非甾體抗炎藥，包括選擇性COX-2抑制劑，5-氨基水楊酸），高鈣血症。
6. 結締組織病
7. 腎小管壞死：腎缺血（長時間的腎前性），腎毒素（氨基糖甙類，造影劑，重金屬，有機溶劑，其他抗菌素），色素毒素（肌紅蛋白尿，血紅蛋白尿），其它。
8. 腎小管內：結晶沉積（尿酸，草酸），甲氨喋呤，無環鳥苷，氨苯喋啶，磺胺類，茚地那韋，泰諾福韋移植排斥反應，蛋白沉積（輕鏈，肌紅蛋白，血紅蛋白）。
尿道梗阻導致的急性腎損傷（腎後性）
2. 膀胱：前列腺增生/惡性腫瘤，結石，血塊，腫瘤，神經性，藥物。
3. 尿道：狹窄，包莖。
病理生理
腎前性急性腎損傷
由於腎前性因素使有效循環血容量減少，腎血流灌注不足引起腎功能損害，腎小球濾過率減低，腎小管對尿素氮、水和鈉的重吸收相對增加，使血尿素氮升高、尿量減少、尿比重增高、尿鈉排泄減少。
腎性急性腎損傷
按發病原因，病理改變可表現為：
1.腎血管疾病：動脈內膜增厚、血管壁增厚和巨噬細胞浸潤、纖維化以及血管腔不可逆性閉鎖；
4.急性間質性腎炎：常由各種藥物過敏反應所致
5.缺血和中毒性急性腎小管壞死：腎前性損傷因素持續存在不緩解，腎毒性藥物等
腎後性急性腎損傷
見於各種原因引起的急性尿路梗阻。腎臟以下尿路梗阻，使梗阻上方的壓力升高，甚至出現腎盂積水。因腎實質受壓，致使腎臟功能急驟下降，又稱為急性梗阻性腎病。
臨床表現
1. 尿量減少：通常發病後數小時或數日出現少尿（尿量<400ml/d）或無尿（尿量<100ml/d）。無尿，通常提示完全性尿路梗阻，但也可見於嚴重的腎前性或腎性急性腎損傷（如腎動脈阻塞、血管炎）。但非少尿型急性腎損傷患者，尿量可正常甚至偏多。
2. 氮質血症：急性腎損傷時，攝入蛋白質的代謝產物不能經腎臟排泄而瀦留在體內，可產生中毒症狀，即尿毒症。BUN每天上升>8.93mmol/L（25mg/dl）者，稱為高分解代謝。少尿型急性腎損傷患者通常有高分解代謝。此外，BUN升高並非都是高分解代謝，胃腸道大出血、血腫等積血被吸收後，也會加重氮質血症。
3. 液體平衡紊亂：由於鹽和水排出減少致水、鈉瀦留，常常導致全身水腫、腦水腫、肺水腫及心力衰竭、血壓增高和低鈉血症。大量輸液，特別是輸注低張液體，以及未限制水攝入，也是容量負荷過重、低鈉血症的原因。患者可表現為嗜睡，進行性反應遲鈍，甚至癲癇發作（因腦水腫所致）。
4. 電解質紊亂
（1）高鉀血症：是急性腎損傷最嚴重的併發症之一，也是少尿期的首位死因。引起高鉀血症的原因如下：①.腎臟排鉀減少；②.並發感染、溶血及大量組織破壞，鉀離子由細胞內釋放入細胞外液；③.酸中毒致使氫鉀交換增加，鉀離子由細胞內轉移到細胞外；④.攝入富含鉀的食物、使用保鉀利尿劑或輸注庫存血，均可加重高鉀血症。
（3）高磷血症：是急性腎損傷常見的併發症。在高分解代謝或急性腎損傷伴大量細胞壞死者（如橫紋肌溶解、溶血或腫瘤溶解），高磷血症可能更明顯[3.23～6.46mmol/L（10～20mg/dl）]。
（4）低鈣血症：轉移性磷酸鈣鹽沉積，可導致低血鈣。由於GFR降低，導致磷瀦留，骨組織對甲狀旁腺激素抵抗和活性維生素D3水平降低，低鈣血症極易發生。由於患者往往存在酸中毒，游離鈣水平並不降低，患者可出現無症狀性低鈣血症。但是，在橫紋肌溶解、急性胰腺炎、酸中毒經碳酸氫鈉糾正後，患者可出現低鈣血症的症狀，表現為口周感覺異常、肌肉抽搐、癲癇發作、出現幻覺和昏睡等，心電圖提示Q-T間期延長和非特異性T波改變。
（6）低鎂血症：常見於順鉑、兩性黴素B和氨基糖苷類抗生素所致的腎小管損傷，可能與髓襻升支粗段鎂離子重吸收部位受損有關。低鎂血症常無症狀，但有時可表現為神經肌肉痙攣、抽搐和癲癇發作，或持續性低血鉀或低血鈣。
5. 代謝性酸中毒：正常蛋白質飲食可代謝產生非揮發性固定酸50～100mmol/d（主要是硫酸和磷酸），通過腎臟排泄而保持酸鹼平衡。急性腎損傷時，腎臟不能排出固定酸，是引發代謝性酸中毒的主要原因。臨床表現為深大呼吸（Kussmaul呼吸），血pH值、碳酸氫根和二氧化碳結合力降低，由於硫酸根和磷酸根瀦留，常伴陰離子間隙升高。
6. 消化系統：常為急性腎損傷首發症狀，主要表現為厭食、噁心、嘔吐、腹瀉、呃逆，約25%的患者並發消化道出血，出血多由胃黏膜糜爛或應激性潰瘍引起。因為腎臟澱粉酶排出減少，血澱粉酶升高，一般不超過正常值的2倍。反之，提示急性胰腺炎的可能。
10. 血液系統：可表現為貧血、白細胞升高、血小板功能缺陷和出血傾向。
11. 營養和代謝異常：急性腎損傷患者常處於高分解代謝狀態，蛋白質分解代謝加快，肌肉分解率增加，重者每天丟失肌肉1kg或1kg以上。
12. 感染：是急性腎損傷患者常見和嚴重併發症之一，多見於嚴重外傷致高分解代謝型急性腎損傷，預防性套用抗生素不能減少發生率。最常見的感染部位，依次為肺部、泌尿道、傷口和全身。
臨床經過
急性腎損傷早期症狀隱匿，可被原發疾病所掩蓋，即使尿量開始減少，也容易被忽視。典型急性腎損傷一般經過為少尿期、移行期、多尿期和恢復期。
1. 少尿期：每日尿量少於400ml，此期一般持續1～2周，少數患者僅持續數小時，延長者可達3～4周。少尿期長，則腎損害重，如超過1個月，提示有廣泛的腎皮質壞死可能。
2. 移行期：患者度過少尿期後，尿量超過400ml/d即進入移行期。這是腎功能開始好轉的信號。
3. 多尿期：每日尿量達2500ml(可多達4000～6000ml/d)。此期的早期階段BUN尚可進一步上升。此後，隨著尿量的繼續增加，水腫消退，血壓、BUN和Scr逐漸趨於正常，尿毒症及酸中毒症狀隨之消失。本期一般持續1～3周，可發生脫水、低血壓（低血容量性）、低鈉和低鉀血症，應注意監測和糾正。
4. 恢復期：腎功能完全恢復需6個月至1年時間，少數患者腎功能不能完全恢復，遺留永久性腎損害。
輔助檢查
（一）血液
1. 急性腎損傷患者可出現輕、中度貧血，部分和體液瀦留、血液稀釋有關；BUN和Scr可進行性上升，高分解代謝者上升速度較快，橫紋肌溶解引起的肌酐上升較快；血鉀濃度可升高（>5.5mmol/L），部分正常，少數偏低；血PH常低於7.35，碳酸氫根離子濃度多低於20mmol/L，甚至低於13.5mmol/L；血清鈉濃度可正常或偏低；血鈣可降低，血磷升高。
2. 血清學異常：如自身抗體陽性（抗核抗體、抗ds-DNA抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗GBM抗體等），補體水平降低，常提示可能為急性感染後腎小球腎炎和狼瘡性腎炎等腎實質性疾病。
3. 如果患者有感染，應行血培養，排除急性腎損傷伴發膿毒症。
（二）尿液
1. 尿常規：尿液外觀多呈渾濁，尿色深。根據病情不同，尿蛋白定性可為陰性～++++。
2. 尿沉渣檢查：可發現腎小管上皮細胞、上皮細胞管型、顆粒管型、紅細胞、白細胞和晶體存在，有助於急性腎損傷的鑑別診斷，對區分腎前性、腎性和腎後性具有重要價值。
表1 腎前性氮質血症和急性腎小管壞死的鑑別
尿液檢測 | 腎前性氮質血症 | |
尿比重 | >1.018 | <1.012 |
尿滲量[mOsm/(kg.H20)] | >500 | <250 |
尿鈉濃度（mmol/L） | <10 | >20 |
鈉濾過分數（%） | <1 | >2 |
腎衰指數（mmol/L） | <1 | >1 |
尿/血滲量 | >1.5 | <1.1 |
血尿素氮/Scr | >20 | <10～15 |
尿尿素氮/血尿素氮 | >8 | <3 |
尿肌酐/Scr | >40 | <20 |
尿沉渣 | 透明管型 | 污濁的棕色管型 |
（三）急性腎損傷早期的生物學標記
1尿酶：谷胱甘肽-S-轉移酶（GST）、γ-谷氨醯基轉移酶（γ-GT）、鹼性磷酸酶（AKP）、N-乙醯-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）等[4]。
2 尿低分子蛋白：胱抑素C（CysC）、α1-微球蛋白、β2-微球蛋白、視黃醇結合蛋白（RBP）
3 中性粒細胞明膠酶相關性脂質運載蛋白（NGAL）
4 腎損傷分子-1（KIM-1）
5 Na+-H+交換子-3
6 白細胞介素（IL）：IL-6、IL-8、IL-18等
7 角質細胞衍生趨化因子（KC）及其同構體Gro-α
8 核因子-κB及其二聚體
9 其他：如Cyr 61、亞精胺/精胺-N-乙醯轉移酶（SSAT）、丙二醛、胎球蛋白A
（四）影像學檢查
1 腎臟超聲檢查：鑑別有無尿路梗阻、判斷腎臟大小
2 腹部X線平片：顯示腎、輸尿管和膀胱等部位的結石，以及超聲難以發現的小結石
3 CT掃描：評估尿道梗阻，確定梗阻部位，明確腹膜後感染組織或腹膜後惡性腫瘤
4 腎血管造影：懷疑腎動脈梗阻（栓塞、血栓形成、動脈瘤）時
（五）腎組織活檢：指征
1. 可能存在缺血和腎毒性因素之外的腎性急性腎損傷。
2. 原有腎臟疾病的患者發生急性腎損傷。
3. 伴有系統性受累表現的患者，如伴有貧血、長期低熱、淋巴結腫大等。
5. 臨床診斷缺血或中毒性急性腎小管壞死，4～6周后腎功能不恢復。
6. 腎移植後移植腎功能延遲恢復，已排除外科併發症者。
疾病診斷
診斷
急性腎損傷的診斷需要詳細回顧患者的病史和入院前的病史、治療史和用藥史，合理地套用實驗室及輔助檢查，必要時，行腎活檢明確診斷。根據患者的病情變化，繪製既往和近期Scr的變化曲線，及其與藥物和各項干預性措施之間的關係，對於明確診斷具有重要意義。
鑑別診斷
1. 首先明確是急性腎損傷還是慢性腎功能不全
2. 鑑別是腎前性、腎後性急性腎損傷或腎血管疾病
3. 進一步尋找導致急性腎損傷的原因和性質
疾病治療
包括去除病因、維持內環境穩定、營養支持、處理併發症和血液淨化治療等。
一般治療
1. 去除病因：停用可能具有腎毒性、導致過敏和影響腎臟血流動力學的藥物，控制感染，改善心功能等。
2. 維持血流動力學穩定：
（1） 維持液體平衡：
a)對於急性腎損傷患者或急性腎損傷風險患者，建議使用等張晶體溶液而非膠體擴容。
b)液體正平衡可降低危重患者生存率，延長機械通氣時間和ICU住院時間。
c)容量超負荷可減少腎血流灌注壓力、增加腹內壓，導致腎功能惡化
（3） 程式化血流動力學管理：建議必需達到血流動力學和氧合參數的基礎目標，以防止圍手術期高危患者或感染性休克患者急性腎損傷進展或惡化
3. 保持電解質和酸鹼失衡：
4. 保證足夠營養攝入：優先考慮腸內營養途徑，攝取總熱量20~30kcal/kg/d
（1）不需要腎臟替代治療、非高分解代謝的患者，蛋白質攝入量為0.8~1.0g/kg/d
（2）腎臟替代治療患者，蛋白質攝入量為1.0-1.5g/kg/d。
（3）高分解、行連續性腎臟替代治療治療的患者，蛋白質攝入最大量可達1.7g/kg/d。
5. 根據腎功能水平，調整藥物劑量
併發症及其處理(表2)
表2 急性腎損傷的常見併發症及其處理
併發症 | 臨床表現 | 結果 | 處理 |
異常心電圖（T波高尖），震顫 | 心功能不全 心律失常 | 利尿劑，β2受體阻斷劑，鈣，胰島素/葡萄糖，碳酸氫鹽，透析 | |
容量超負荷 | 呼吸困難，肺水腫，心臟功能不全，高血壓，組織水腫 | 氣體交換受損，心功能不全，影響傷口癒合，增加感染風險 | 利尿劑，透析 |
過度通氣，剩餘鹼為負值 | 心功能不全，低血壓，增加感染風險 | 碳酸氫鹽，透析 | |
腦病/精神異常 | 暈眩，意識錯亂 | 延長人工餵養時間 | 透析 |
血小板病 | 出血，貧血 | 增加輸血 | 透析 |
貧血 | 皮膚蒼白，血紅蛋白降低 | 血流動力學異常，增加輸血 | 輸血，紅細胞生成素 |
免疫力低下 | 增加感染風險 | 透析 | |
肌肉萎縮 | 延長人工餵養時間 | ||
通氣受損 | 透析 |
腎臟替代治療
1 治療原則
(1)根據病情可以選擇以下血液淨化方式：
a）連續性腎臟替代治療（continunous renal replacement therapy, CRRT）
b）血液透析(hemodialysis, HD)
c）腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)
d）持續緩慢血液透析(sustained low-efficiency dialysis，SLED)
(2)治療處方：因人而異，根據具體情況選擇不同的治療模式、治療劑量和抗凝劑等[6～9]。
2 治療目的
(1) 維持水、電解平衡和內環境穩定
(2) 避免腎臟的進一步損傷
(3) 促進腎功能的恢復
(4)為其他治療創造條件
3 絕對指征：見表3
表3 腎臟替代治療的絕對指征
分類 | 特徵 |
代謝異常 | |
氮質血症 | BUN≥36mmol/L（100mg/dL） |
尿毒症併發症 | 腦病、心包炎、出血 |
K+≥6mmol/L和/或心電圖異常 | |
Mg2+≥4mmol/L | |
嚴重代謝性酸中毒 | pH≤7.15 |
少尿-無尿 | 尿量<200mL/12h或無尿 |
容量超負荷 | 利尿劑抵抗性器官水腫（肺水腫） |
4 腎臟替代治療方式：
（1）開始腎臟替代治療的時機
a）在出現危及生命的水、電解質和酸鹼紊亂時應急診開始腎臟替代治療
b）開始腎臟替代治療的時機，不僅要參考BUN和血清肌酐水平，更重要的是患者是否存在可被RRT糾正的異常和臨床狀況
(2)停止腎臟替代治療的時機
a）腎功能恢復可以滿足患者治療的需要，引起急性腎損傷的原發疾病好轉，表現為：尿量增加（不適用於非少尿患者），或血清肌酐水平自行下降；
b）肌酐清除率>12ml/min可以考慮停止腎臟替代，>20ml/min可以停止腎臟替代；
c）要有“撤機程式”：逐漸減少治療劑量和頻次，改變治療方式。
d）建議不要用利尿劑來促進腎功能恢復，或通過利尿減少RRT頻率
(3)腎臟替代治療劑量和方案
a）開始治療前必需有治療劑量的處方，並通過監測各項指標來指導後續的治療處方，電解質、酸鹼和液體平衡應當個體化；
b）急性腎損傷時Kt/V 應達到 3.9/周；
c）CVVH置換量至少20~25ml/kg.h，並強調個體化；
d）特殊情況下要增加置換量，如膿毒症、高分解代謝等；
e）為使患者治療充分，可改變或聯合使用不同的RRT方式。
(4) 緩衝鹼：
a）推薦使用碳酸氫鹽置換液和透析液，尤其是危重患者、合併心血管疾病、肝功能衰竭或高乳酸血症者；
b）無禁忌證者可以使用枸櫞酸抗凝[7、8]，並替代碳酸氫鹽鹼基；
c）透析液和置換液要求無菌，達到甚至超過 AAMI標準，以減少膿毒症的發生。
(5) 血管通路
a）建議急性腎損傷患者採用無套囊、無隧道的透析導管，更甚於有隧道的導管；
b）急性腎損傷患者採用靜脈通路建立血管通路時，首選右側頸內靜脈；次選股靜脈；第三選擇為左頸內靜脈；最後選擇：鎖骨下靜脈；
c）推薦超聲引導下置入透析導管；
d）推薦在頸內靜脈和鎖骨下靜脈置管後、導管使用之前立即行胸部平片檢查；
e）建議急性腎損傷患者腎臟替代治療時置入無隧道的透析導管後，不要在皮膚局部使用抗生素；
f）建議不要使用抗生素鎖預防導管相關感染。
5抗凝劑：根據患者使用抗凝劑潛在的風險和收益決定抗凝治療方案
（1）無出血風險和凝血異常，也未全身抗凝者：可使用抗凝劑
a) 間歇性透析：普通肝素或低分子量肝素抗凝
b) 無禁忌征的患者連續性腎臟替代治療：推薦局部枸櫞酸抗凝，不推薦普通肝素
c) 連續性腎臟替代治療有枸櫞酸抗凝禁忌征：普通肝素或低分子量肝素抗凝
（2）有出血傾向不能用抗凝劑者：
a) 無禁忌征的患者建議使用局部枸櫞酸抗凝
b) 不要用局部肝素抗凝
（3）肝素誘導的血小板減少的患者(HIT)：推薦使用直接血凝酶抑制劑抗凝(如阿加曲班)或Xa因子抑制劑(如達那肝素或磺達肝素)，不推薦普通肝素和其他凝血酶或Xa因子抑制劑。
6 透析膜：建議急性腎損傷患者採用生物相容性透析膜。
疾病預後
既使是輕微的急性腎損傷也可能影響患者的近期和遠期預後。醫院內獲得性急性腎損傷仍有較高的病死率，可高達50%。
急性腎損傷後存活的患者多數腎功能可以恢復正常，但5%的患者腎功能不能恢復，需要維持性腎臟替代治療，在老年患者中比例可高達16%。另有約5%的患者腎功能雖然恢復，但將逐漸發生慢性腎功能損害，表現為Scr雖恢復至正常水平，但可出現持續性高血壓，伴或不伴有蛋白尿，可能與腎小球代償性肥大和繼發性局灶節段性腎小球硬化有關。
影響疾病預後的因素包括：原發病、基礎健康狀況、急性腎損傷的嚴重程度、治療時機以及併發症等。老年患者、並發膿毒症、多器官功能障礙綜合徵以及心臟手術後發生的急性腎損傷死亡率高。
疾病預防
院內：對於各種原因進入醫院救治的患者，不論是接受藥物保守治療、手術治療，還是需要進行造影等檢查，都要警惕到可能導致急性腎損傷的誘因並採取有效的預防措施，加強監測，這是預防急性腎損傷發生的最有效的方法。
院外：應避免隨意用藥，尤其是解熱鎮痛藥、抗生素、不明成分中藥等。當出現少尿、浮腫等症狀時，應及時至醫院就診。
疾病護理
對急性腎損傷患者，應給予適當的心理護理，解釋各種疑問，恰當解釋病情,用成功的病例鼓勵患者,為患者創造安靜、整潔、舒適的治療環境；保證充足的睡眠,每天應在8小時以上。加強皮膚護理,保持皮膚完整，以減少感染因素。囑患者常洗澡勤換內衣，修剪指(趾)甲；幫助患者選擇無刺激或刺激性小的洗護用品。在疾病不同階段，實施不同的護理對策。
1.少尿期
（1）臥床休息：絕對臥床休息，保持環境安靜以降低新陳代謝，減輕腎臟負擔。
（2）飲食：儘量利用胃腸道補充營養，可進食清淡、低鹽、低脂、低磷、高鈣、優質低蛋白飲食,如牛奶、魚。少食動物內臟和易過敏的食物等；並酌情限制水分、鈉鹽和含鉀食物攝入。
（3）維護體液平衡：準確記錄24小時出入量，每日測體重，以了解水分瀦留情況；嚴格控制補液的量和速度。
（4）預防感染：口腔護理2～4/日，定時翻身拍背，保持皮膚清潔，減輕瘙癢不適。昏迷或尿失禁留置導尿或膀穿病人，定時1：1000呋喃西林沖洗2/日，更換引流袋1/日。
（5）病情觀察：持續心電監護，定時測量體溫、血壓等生命體徵。密切觀察血生化各項指標的動態變化，及時發現水、電解質紊亂。及時留驗各種尿標本、及時送檢。注意意識狀態的改變，發現意識混亂或抽搐現象時，應保護患者的安全。
2.多尿期
（1）可逐漸增加活動量，以不感到疲勞為宜。
（2）準確記錄24小時出入量，補充適量液體，保持液體出入平衡。
（3）監測生化指標動態變化，及時發現水電解質紊亂。
（4）給予高糖、高維生素、高熱卡食特。尿量﹥3000ml/d,可多食含鉀食物，如桔子、榨菜等。
（5）增加機體抵抗力，預防感染
專家觀點
2.在服用某種藥物後出現尿量明顯減少，或全身皮疹、發熱、皮膚發癢、尿色發紅等表現時，要立即停用該藥，並及時就診。
3.因治療疾病的需要使用可能對腎臟有損害的藥物時（如慶大黴素、丁胺卡那黴素、萬古黴素等），要定時複查腎功能、監測尿量的變化。
4.並非所有急性腎損傷都會出現少尿，但出現少尿時則一定要適當限制水分和鹽的攝入，避免出現心衰、肺水腫等嚴重併發症。
5.急性腎損傷雖然是一種比較嚴重的腎臟疾病，但如果治療及時，患者可以痊癒，其中尋找病因、祛除病因是治療的關鍵。
6.嚴重的急性腎損傷，幾乎都需要暫時行腎臟替代治療，以清除毒素，維持內環境穩定，為腎功能恢復創造條件。
7.急性腎損傷恢復之後，建議每年定期行腎功能和尿液檢查，監測血壓，因為有部分患者會遺留慢性的腎臟損害。
