感染性休克

嚴重感染特別是革蘭陰性菌感染常可引起感染性休克。感染性休克亦稱膿毒性休克,是指由微生物及其毒素等產物所引起的膿毒病綜合徵伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產物等侵入血循環,激活宿主的各種細胞和體液系統,產生細胞因子和內源性介質,作用於機體各種器官、系統,影響其灌注,導致組織細胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙,甚至多器官功能衰竭。

基本介紹

  • 別稱:膿毒性休克
  • 英文名稱:septicshock
  • 就診科室:外科
  • 常見病因:病原菌,宿主因素,特殊類型的感染性休克
  • 常見症狀:交感神經興奮症狀
病因,臨床表現,檢查,診斷,治療,

病因

1.病原菌
感染性休克的常見致病菌為革蘭陰性菌,如腸桿菌科細菌(大腸桿菌、克雷伯菌、腸桿菌等);不發酵桿菌(假單胞菌屬、不動桿菌屬等);腦膜炎球菌;類桿菌等。革蘭陽性菌如葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、梭狀芽胞桿菌等也可引起休克。某些病毒性疾病如流行性出血熱,其病程中也易發生休克。某些感染,如革蘭陰性菌敗血症、暴發性流腦、肺炎、化膿性膽管炎、腹腔感染、菌痢(幼兒)易並發休克。
2.宿主因素
原有慢性基礎疾病,如肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、白血病、燒傷、器官移植以及長期接受腎上腺皮質激素等免疫抑制劑、抗代謝藥物、細菌毒類藥物和放射治療,或套用留置導尿管或靜脈導管者可誘發感染性休克。因此本病較多見於醫院內感染患者,老年人、嬰幼兒、分娩婦女、大手術後體力恢復較差者尤易發生。
3.特殊類型的感染性休克
中毒性休克綜合徵(TSS)是由細菌毒素引起的嚴重症候群。最初報導的TSS是由金葡菌所致,近年來發現類似征群也可由鏈球菌引起。

臨床表現

除少數高排低阻型休克(暖休克)病例外,多數患者有交感神經興奮症狀,患者神志尚清,但煩躁、焦慮、神情緊張,面色和皮膚蒼白,口唇和甲床輕度發紺,肢端濕冷。可有噁心、嘔吐。尿量減少。心率增快,呼吸深而快,血壓尚正常或偏低、脈壓小。眼底和甲微循環檢查可見動脈痙攣。隨著休克發展,患者煩躁或意識不清,呼吸淺速,心音低鈍,脈搏細速,按壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷,血壓下降,收縮壓降低至10.6kPa(80mmHg)以下,原有高血壓者,血壓較基礎水平降低20%~30%,脈壓小。皮膚濕冷、發紺,尿量更少、甚或無尿。休克晚期可出現DIC和重要臟器功能衰竭等,常有頑固性低血壓和廣泛出血(皮膚、黏膜和/或內臟、腔道出血)。多臟器功能衰竭,主要症狀表現為:①急性腎衰竭;②急性心功能不全;③急性肺功能衰竭(ARDS);④腦功能障礙;⑤胃腸道功能紊亂;⑥肝衰竭引起昏迷、黃疸等。

檢查

1.血象
白細胞計數大多增高,在15×109/L~30×109/L之間,中性粒細胞增多伴核左移現象。血細胞壓積和血紅蛋白增高為血液濃縮的標誌。並發彌散性血管內凝血(DIC)時血小板進行性減少。
2.病原學檢查
在抗菌藥物治療前常規進行血(或其他體液、滲出物)和膿液培養(包括厭氧菌培養)。分離得致病菌後作藥敏試驗。溶解物試驗(LLT)有助於內毒素的檢測。
3.尿常規和腎功能檢查
發生腎功能衰竭時,尿比重由初期的偏高轉為低而固定(1.010左右);血尿素氮和肌酐值升高;尿/血肌酐之比<20;尿滲透壓降低、尿/血滲之比40mmol/L;腎衰指數>1;Na+排泄分數>1%。
4.酸鹼平衡的血液生化檢查
二氧化碳結合力(CO2CP)為臨床常測參數,但在呼吸衰竭和混合性酸中毒時,必須同時作血氣分析,測定血pH、動脈血PaCO2、標準HCO3-和實際HCO3-、緩衝鹼與鹼剩餘等。尿pH測定簡單易行。
5.血清電解質測定
休克病血鈉多偏低,血鉀高低不一,取決於腎功能狀態。
6.血清酶的測定
血清ALT、CPK、LDH同功酶的測量可反映肝、心等臟器的損害情況。
7.血液流變學和有關DIC的檢查
休克時血液流速減慢、毛細血管淤滯,血細胞、纖維蛋白、球蛋白等聚集,血液黏滯度增高,故初期血液呈高凝狀態,其後纖溶亢進而轉為低凝。有關DIC的檢查包括消耗性凝血障礙和纖溶亢進兩方面:前者有血小板計數、凝血酶原時間、纖維蛋白原、白陶土凝血活酶時間等;後者包括凝血酶時間、纖維蛋白降解產物(FDP)、血漿魚精蛋白副凝(3P)和乙醇膠試驗以及優球蛋白溶解試驗等。
8.其他
心電圖、X線檢查等可按需進行。

診斷

對易於並發休克的一些感染性疾病患者應密切觀察病情變化,檢測血象,病原學檢查,尿常規和腎功能檢查,血液生化檢查,血清電解質測定,血清酶的測定,血液流變學有關DIC的檢查等等,以此來進行診斷。

治療

除積極控制感染外,應針對休克的病生理給予補充血容量、糾正酸中毒、調整血管舒縮功能、消除血細胞聚集以防止微循環淤滯,以及維護重要臟器的功能等。治療的目的在於恢復全身各臟器組織的血液灌注和正常代謝。在治療過程中,必須嚴密觀察,充分估計病情的變化,及時加以防治。
1.病因治療
在病原菌未明確前,可根據原發病灶、臨床表現,推測最可能的致病菌,選用強力的、抗菌譜廣的殺菌劑進行治療,在分離得病菌後,宜按藥物試驗結果選用藥物。劑量宜較大,首次給衝擊量,由靜脈滴入或緩慢推注。為更好地控制感染,宜聯合用藥,但一般二聯已足。為減輕毒血症,在有效抗菌藥物治療下,可考慮短期套用腎上腺皮質激素。應及時處理原發感染灶和遷徙性病灶。重視全身支持治療以提高機體的抗病能力。
2.抗休克治療
(1)補充血容量 有效循環血量的不足是感性休克的突出矛盾。故擴容治療是抗休克的基本手段。擴容所用液體應包括膠體和晶體。各種液體的合理組合才能維持機體內環境的恆定。
(2)糾正酸中毒 根本措施在於改善組織的低灌注狀態。緩衝鹼主要起治標作用,且血容量不足時,緩衝鹼的效能亦難以充分發揮。糾正酸中毒可增強心肌收縮力、恢復血管對血管活性藥物的反應性,並防止DIC的發生。
(3)血管活性藥物的套用 旨在調整血管舒縮功能、疏通微循環淤滯,以利休克的逆轉。
(4)維護重要臟器的功能 ①強心藥物的套用;②維持呼吸功能、防治ARDS;③腎功能的維護;④腦水腫的防治;⑤DIC的治療;⑥腎上腺皮質激素和β-內啡肽拮抗劑;⑦其他輔助性治療。

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