妊娠合併甲狀腺功能亢進

甲亢是一種常見的內分泌疾病，系甲狀腺素分泌過多所致。其發生率1997年Mestman報導為0.2%。妊娠期甲亢多是Graves病（原發性甲狀腺功能亢進症），主要由自身免疫過程和精神刺激引起，特徵有彌散性甲狀腺腫和突眼。

輕度甲亢時對妊娠無明顯影響，中、重度甲亢及症狀未控制者的流產率、妊高徵發生率、早產率、小樣兒發生率及圍生兒死亡率增高。Leviplari1994年報導胎兒死亡率為12%。妊娠期因胎盤屏障的作用，僅有少量T₃、T₄能通過胎盤，故不致引起新生兒甲亢。甲狀腺刺激抗體（TSAb），或甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSI）可從母體轉移到胎兒，導致胎兒和新生兒甲亢。1997年Heausler報導妊娠期母體的自身免疫性甲亢中12%的胎兒有甲狀腺功能失調，導致胎兒宮內發育遲緩、顱縫早閉、早產及圍生兒死亡等。個別孕婦因分娩、產後出血、感染可誘發甲亢危象。1991年Colleagaes報導92名妊娠合併甲亢的孕婦，產期死亡率高達8%。

臨床表現

有心悸、心動過速、多汗、性情急躁、食慾亢進、疲乏等。檢查可見突眼、甲狀腺增大，局部聞及收縮期雜音，跟腱反射亢進，手指震顫等，體重不增加或減輕，心率快，收縮壓升高，脈壓增寬等。甲狀腺危象孕產婦死亡率較高。表現為高熱39℃以上，脈搏>140次/min，房顫或房撲、煩躁、大汗淋漓、噁心、厭食、嘔吐、腹瀉、大量失水虛脫，休克甚至昏迷，有時伴有心衰、黃疸、血白細胞升高。

檢查

1.血清總甲狀腺素（TT₄）≥180.6nmol/L（140μg/L）。

2.總三碘甲狀腺原氨酸（TT₃）≥3.54nmol/L（2.3μg/L）。

3.游離甲狀腺素指數（FT₄I）≥12.8。

根據實驗室檢查，甲亢分為輕、中、重三度。

（1）輕度：TT₄最高水平<180.6nmol/L。

（2）中度：TT₄最高水平>180.6nmol/L。

（3）重度：有甲亢危象，甲亢性心臟病、心衰、心肌病等。

治療

通過仔細監護、治療可使母親及胎兒、新生兒的發病率及死亡率降低到最小程度。

1.孕前處理

因甲亢對胎兒有不良影響，應待病情穩定後1～3年懷孕，用藥（抗甲狀腺藥物或核素碘）期間，不應懷孕，應採取避孕措施。

2.孕期處理

（1）甲亢孕婦應在高危門診檢查與隨訪，注意胎兒宮內生長發育，積極控制妊高征。

（2）藥物治療：抗甲狀腺藥物易通過胎盤，造成胎甲低或甲狀腺腫，故用藥應慎重。輕度一般可不用抗甲狀腺藥物治療；病情重者應繼續用藥，在妊娠中、晚期劑量不宜過大，一般以維持母血中TT4水平不超過180.6nmol/L正常上限為度。丙基硫氧嘧啶（PIU）為首選藥，可阻斷甲狀腺素合成，阻斷T4在周圍組織中轉化成發揮效能的T3，使血清T3迅速下降。常用劑量為150～300mg/d或他巴唑15～30mg/d，甲亢控制後可逐漸減量，在預產期前2～3周停藥，或使用控制甲亢的最小劑量。普萘洛爾（心得安）為β-受體阻滯劑，用量為10～30mg，每日3次，能緩解由於過多的甲狀腺素引起的全身症狀，此藥作用快，效果好，適用於甲亢危象和緊急甲狀腺手術的快速準備，長期套用可使子宮肌張力增高，致胎盤發育不良，胎兒生長遲緩，甚至促使急性心衰，在全身麻醉下引起嚴重低血壓。對於不能堅持藥物治療或藥物治療有毒性反應的患者可考慮手術治療。

3.產科處理

患者應在預產期前兩周入院，複查甲狀腺功能。甲亢不是剖宮產的指征，一般可經陰道分娩。注意宮縮過強，軟產道損傷及產後繼發宮縮乏力致產後出血。

4.產褥期處理

產後甲亢有復發傾向，宜加大抗甲狀腺藥物劑量。抗甲狀腺藥物可通過乳汁，影響嬰兒的甲狀腺功能，應結合產婦病情及服用抗甲狀腺藥物的劑量來考慮是否哺乳。丙基硫氧嘧啶（PIU）在乳汁中濃度較小，僅為血濃度的10%，因此服藥期間不必停止哺乳。他巴唑和甲亢平在乳汁中濃度幾乎與血清相同，故哺乳時用藥應慎重。

5.甲亢危象的處理

妊娠期甲亢未控制又停止了治療，則在產科手術、產後出血和產褥感染時可誘發甲亢危象。應立即支持療法及對症處理：①大劑量抗甲狀腺藥物。②口服複方碘溶液。③普萘洛爾（心得安）。④利血平。⑤氫化可的松。⑥廣譜抗生素，預防控制感染。⑦其他：物理降溫，吸氧、鎮靜解熱劑。糾正水和電解質紊亂及心力衰竭。