妊娠期間甲亢

甲狀腺功能亢進（甲亢）是一種常見的內分泌疾病，系甲狀腺激素分泌過多所致。甲亢婦女常表現為月經紊亂、減少或閉經，生育力低。但在治療後或未經治療的甲亢婦女中，懷孕者亦不少，其發生率約為1∶1000～2500次妊娠。妊娠期甲亢大多數是Graves病，這是一種主要由自身免疫和精神刺激引起，特徵有瀰漫性甲狀腺腫和突眼。妊娠期間甲亢的病因與非妊娠期間甲亢的病因基本相同，其中以Graves病最為常見。其次是毒性結節性甲狀腺腫、甲狀腺自主性高功能腺瘤等。另外，妊娠劇吐、葡萄胎、惡性葡萄胎和絨毛膜上皮癌均可出現甲亢。

基本介紹

• 患病部位：生殖部位
• 相關疾病：甲亢 Graves病 惡性葡萄胎 早產 結節性甲狀腺腫 產後甲狀腺炎 子喑
• 相關症狀：心力衰竭
• 所屬科室：內科 內分泌科
• 相關檢查：孕尿雌三醇測定（E3） 腦脊液環磷鳥苷 腦脊液肌酸激酶 尿蛋白質 尿環磷酸鳥苷 基礎胃液分泌量 產科B超 基礎代謝 紅細胞乙醯膽鹼脂酶

原因

妊娠期間甲亢的病因與非妊娠期間甲亢的病因基本相同，其中以Graves病最為常見。其次是毒性結節性甲狀腺腫、甲狀腺自主性高功能腺瘤等。另外，妊娠劇吐、葡萄胎、惡性葡萄胎和絨毛膜上皮癌均可出現甲亢。

Graves病的病因尚不十分清楚，但病人有家族性素質，約15%的患者親屬有同樣疾病，其家屬中約有50%的人抗甲狀腺抗體呈陽性反應。許多研究認為Graves病是一種自身免疫性疾病(AITD)。由於免疫功能障礙可以引起體內產生多淋巴因子和甲狀腺自身抗體，抗體與甲狀腺細胞膜上的TSH受體結合，刺激甲狀腺細胞增生和功能增強。此種抗體稱為甲狀腺刺激免疫球蛋白(thyroid-stimulatingImmunoglobulin,TSI)。血循環中TSI的存在與甲亢的活動性及其復發均明顯相關，但引起這種自身免疫反應的因素還不清楚。Olpe認為患者體內有免疫調節缺陷，抑制T淋巴細胞的功能喪失，使輔助T淋巴細胞不受抑制而自由的刺激淋巴細胞生成免疫球蛋白，直接作用於甲狀腺。球蛋白中的TSI刺激甲狀腺使甲狀腺功能增強。Kriss認為，Graves病的浸潤性突眼是由於眼眶肌肉內沉積甲狀腺球蛋白抗甲狀腺球蛋白免疫複合物，引起的免疫複合物炎症反應;另一種假說認為眼肌作為抗原與輔助T淋巴細胞之間的相互作用引起自體的免疫反應。甲狀腺病人發生皮膚病變的機制尚不清楚，可能也是自身免疫性病變在脛前等部位皮膚的體現。

檢查

正常妊娠由於母體甲狀腺形態和功能的變化，在許多方面類似於甲亢的臨床表現，故使妊娠合併甲亢診斷有一定困難。在產前檢查時發現有甲亢的症狀和體徵時，應進一步做甲狀腺的功能測定以明確診斷。妊娠期甲亢的診斷標準為：有高代謝症群，血清總甲狀腺素(TT4)180.6nmol/L(14g/dl)，總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)3.54nmol/L(230ng/dl)，游離甲狀腺素指數(FT4I)12.8。甲亢的病情以TT4最高水平1.4倍正常值上限為中度甲亢;有危象、甲亢性心臟病以及心力衰竭、肌病等為重度甲亢。

1、血清游離甲狀腺素(FT4)與游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)FT3、FT4是循環血中甲狀腺激素的活性部分，它不受血中TBG變化的影響，直接反應甲狀腺功能狀態。近年來已廣泛套用於臨床，其敏感性和特異性均明顯超過總T3(TT3)、總T4((TT4)，正常值FT49mdash;25pmol/L;FT33mdash;9pmol/L(RIA)，各實驗室標準有一定差異。

2、血清甲狀腺素(TT4)，是判定甲狀腺功能最基本篩選指標，血清中99.95%以上的T4與蛋白結合，其中80%mdash;90%與球蛋白結合稱為甲狀腺素結合球蛋白(簡稱TBG)，TT4是指T4與蛋白結合的總量，受TBG等結合蛋白量和結合力變化的影響;TBG又受妊娠，雌激素、病毒性肝炎等因素影響而升高，受雄激素、低蛋白血症(嚴重肝病、腎病綜合徵)、潑尼松等影響而下降。分析時必須注意。

3、血清總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)血清中T3與蛋白結合達99.5%以上，也受TBG的影響，TT3濃度的變化常與TT4的改變平行，但甲亢甲亢復發的早期，TT3上升往往很快，約4倍於正常，TT4上升較緩，僅為正常的2.5倍，故測TT3為診斷本病較為敏感的指標;對本病初起，治程中療效觀察與治後復發先兆，更視為敏感，特別是診斷T3甲亢得到特異指標，分析診斷時應注意老年淡漠型甲亢或久病者TT3也可能不高。

4、血清反T3(revrseT3，rT3)rT3無生物活性，是T4在外周組織的降解產物，其在血中濃度的變化與T4、T3維持一定比例，尤其與T4變化一致，也可作為了解甲狀腺功能的指標，部分本病初期或復發早期僅有rT3升高而作為較敏感的指標。在重症營養不良或某些全身疾病狀態時rT3明顯升高，而TT3則明顯降低，為診斷低T3綜合徵的重要指標。

5、TSH免疫放射測定分析(sTSHIRMA)：正常血循環中sTSH水平為0.4mdash;3.0或0.6mdash;4.0IU/ml。用IRMA技術檢測，能測出正常水平的低限，本法的最小檢出值一般為0.03IU/ml，有很高的靈敏度，故又稱sTSH(sensitiveTSH)。廣泛用於甲亢和甲減的診斷及治療監測。

6、甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗：甲亢血清T4、T3增高，反饋抑制TSH，故TSH不受TRH興奮，如靜脈注射TRH200G後TSH升高者，可排除本病;如TSH不增高(無反應)則支持甲亢的診斷。應注意TSH不增高還可見於甲狀腺功能正常的Graves眼病、垂體病變伴TSH分泌不足等，本試驗副作用少，對冠心病或甲亢性心臟病者較T3抑制試驗更為安全。

7、甲狀腺攝131I率：本法診斷甲亢的符合率達90%，缺碘性甲狀腺腫也可升高，但一般無高峰的前移，可作T3抑制試驗鑑別，本法不能反應病情嚴重度與治療中的病情變化，但可用於鑑別不同病因的甲亢，如攝131I率低者可能為甲狀腺炎伴甲亢，碘甲亢或外源激素引起的甲亢症。應注意本法受多種食物及含碘藥物，(包括中藥)的影響，如抗甲狀腺避孕藥使之升高，估測定前應停此類藥物1mdash;2個月以上，孕婦和哺乳期禁用。正常值：用蓋革計數管測定法，3及24h值分別為5%mdash;25%和20%mdash;45%，高峰在24h出現。甲亢者：3h25%，24h45%：且高峰前移。

8、三碘甲狀腺原氨酸抑制試驗：簡稱T3抑制試驗。用於鑑別甲狀腺腫伴攝131I率增高系由甲亢或單純性甲狀腺腫所致。方法：先測基礎攝131I率後，口服，T320g，每日3次，連續6d(或口服乾甲狀腺片60mg，每日3次，連服8d，然後再攝131I率。對比兩次結果，正常人及單純甲狀腺腫患者腫攝131I率下降50%以上，甲亢患者不能被抑制故攝131I率下降小於50%，本法對伴有冠心病或甲亢心臟病者禁用，以免誘發心律不齊或心絞痛。

9、甲狀腺刺激性抗體(TSAb)測定：GD病人血中TSAb陽性檢出率可達80%mdash;95%以上，對本病不但有早期診斷意義，對判斷病情活動，是否復發也有價值，還可作為治療停藥的重要指標。

鑑別診斷

與正常妊娠類似甲亢的症狀鑑別：正常妊娠時母體出現一些代謝亢進的表現即心率加快、心搏量增加、甲狀腺增大30%,-40%、多汗、怕熱、食慾亢進;實驗室檢查TT3、TT4輕度增高。

正常妊娠由於母體甲狀腺形態和功能的變化，在許多方面類似於甲亢的臨床表現，故使妊娠合併甲亢診斷有一定困難。在產前檢查時發現有甲亢的症狀和體徵時，應進一步做甲狀腺的功能測定以明確診斷。妊娠期甲亢的診斷標準為：有高代謝症群，血清總甲狀腺素(TT4)180.6nmol/L(14g/dl)，總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)3.54nmol/L(230ng/dl)，游離甲狀腺素指數(FT4I)12.8。甲亢的病情以TT4最高水平1.4倍正常值上限為中度甲亢;有危象、甲亢性心臟病以及心力衰竭、肌病等為重度甲亢。

緩解方法

孕前諮詢及與產科處理

1、孕前及孕期諮詢

建議確診為甲亢的婦女，先行甲亢治療，儘量等待痊癒後，過一段時間再妊娠。甲亢病情穩定，已經妊娠、又不準備行人流的孕婦，建議用無致畸危險、通過胎盤少的藥物，如PTU。不宜行131碘診斷及治療。如孕前套用131碘治療，要避孕半年後，方可妊娠。孕婦目前處於甲減狀況、正在進行甲狀腺激素的補充治療中，甲狀腺激素對嬰兒沒有影響，妊娠後不能停藥，停藥會致流產。

2、孕期胎兒監護及產前保健

甲亢孕婦因代謝亢進、不能為胎兒提供足夠營養，影響胎兒生長發育，易發生胎兒生長受限(FGR)、新生兒出生體重偏低。檢查：注意母親體重、宮高、腹圍增長情況，每1~2月進行胎兒B超檢查、估算胎兒體重。平時加強營養、注意休息，取左側臥位。發現FGR時，及時住院。甲亢孕婦服用ATD有可能致胎兒甲減：胎兒甲狀腺腫大、體重增加緩慢，胎心慢110~120次/分，胎動次數減少，羊水偏少。先天甲減胎兒，可能預後不良。如何診斷，有人提出可行臍帶穿刺，取臍帶血檢查甲功以便確診，如何治療胎兒，經驗不多。甲亢孕婦易發生早產。如有先兆早產，應積極保胎，治療時避免用beta;受體興奮劑，儘量臥床休息，採用硫酸鎂、多力媽(Turinal)、普魯卡因等保胎藥物。

甲亢孕婦晚期易致並發妊高征。注意早期補鈣，低鹽飲食、營養指導。產檢注意：體重變化、水腫、尿蛋白和血壓升高。妊娠晚期37~38周應入院觀察，每周行胎心監護，注意胎兒窘迫，孕婦作心電圖，了解是否有心臟損害，必要時作超聲心動圖。

3、臨產和分娩

B超觀察胎兒甲狀腺大小、

是否有甲狀腺腫大，致使胎頭過伸。如有異常，可能造成難產，考慮剖宮產。分娩方式選擇，除產科因素外，一般可以陰道分娩，多數順利。甲亢孕婦一般宮縮較強，胎兒偏小，產程相對較短。有報導新生兒窒息率高。產程中應補充能量，鼓勵進食，適當輸液，全程吸氧及胎心監護，q2~4h測血壓、脈搏、體溫1次，注意產程中的心理護理。如產婦心功能不全，產程進展不順利，有胎位不正、胎頭仰伸、胎頭不能入盤等情況，可放寬剖宮產指征。產後予抗生素預防感染。新生兒出生時兒科醫師應在場，做好新生兒復甦準備，留臍帶血檢查甲功。

4、新生兒及母親的產後觀察

新生兒出生後，特別注意有否甲減或甲亢的體徵和症狀。

新生兒甲減：舌頭大，蛙腹，皮膚發花，體溫不升，反應差、張力低，進食少，排便延遲，體重不長;個別有肺不成熟、肺透明膜病。

新生兒甲亢(少見)：發生在產後數日(5~10天)，表現有：小頭，甲狀腺腫大，雙眼球突出或睜大、炯炯有神，皮溫高，嚴重甲亢時伴有高熱、心率呼吸加速等甲亢危象表現。尚有愛哭鬧、吃奶量大、大便次數多、體重不長等甲亢症狀。故建議適當延長新生兒住院時間，以便觀察，出院後囑家屬如有異常及時來院檢查並隨診。

5、產後哺乳

患Graves病產婦產後病情加重，要繼續服藥，多數要增加藥量。PTU較MMI好，如母親服PTU200mg，tid，新生兒每日得到PTU99g。所以母親服PTU嬰兒是安全的。