基本介紹
- 中文名：妊娠合併原發性高血壓
- 外文名：pregnancy complicating primary hypertension
- 科室：婦產科
疾病概述,流行病學,症狀體徵,疾病病因,病理生理,高血壓病的病理生理,妊娠與原發性高血壓相互關係,診斷檢查,診斷,實驗室檢查,其他輔助檢查,鑑別診斷,治療方案,一般治療,降壓藥物治療,急進性高血壓和緩進性重度高血壓的治療,高血壓危象的治療,產科處理,重度妊娠期高血壓疾病的處理,流行病學,疾病預防,
疾病概述
原發性高血壓根據起病和病情進展的緩急及病程的長短可分為兩型，緩進性和急進性高血壓，前者又稱良性高血壓，絕大部分患者屬此型，後者又稱惡性高血壓，僅占原發性高血壓患者的1%～5%。
血壓的升高與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、腎功能障礙、高血壓心臟病及高血壓並發卒中的發生存在明顯的因果關係。人們的血壓會受到年齡、性別、種族和其他諸如精神刺激、居住環境等許多因素的影響。高血壓的診斷標準是根據世界衛生組織（WHO）提出的標準而制定的，即收縮壓≥18.7kPa（140mmHg）和（或）舒張壓≥12.0kPa（90mmHg），符合其中一項者可確診為高血壓。
臨床上高血壓分兩大類，第一類為原發性高血壓(essentialhypertension），又稱高血壓病，是一種以血壓升高為主要臨床表現、病因尚未明確的獨立性疾病，占所有高血壓患者的90%以上。第二類為繼發性高血壓(secondaryhypertension）又稱症狀性高血壓，由多種疾病引起，如腎炎、甲狀腺功能亢進症、原發性醛固酮增多症、嗜鉻細胞瘤、皮質醇增多症、主動脈縮窄、妊娠等。這種高血壓是其他疾病在發病過程中所反映出來的一個症狀，占所有高血壓患者的10%。區分原發性及繼發性高血壓的重要性在於部分繼發性高血壓可以通過手術或其他方法得到根治或病情明顯改善。對於40歲以下出現高血壓者應著重考慮繼發性高血壓的可能性。關節功能，減少雷諾現象發生。
流行病學
1、地區分布：高血壓的患病率在全世界都很高。一般來講，患病率與工業化程度有關，即工業化程度越高，該國高血壓患病率就越高，但也有一定的地區和種族差異。歐美等已開發國家的成人高血壓患病率約為10%—20%，如美國、瑞典、芬蘭、前蘇聯等。亞洲國家中，日本高血壓患病率為10%，新加坡為14.1%。我國高血壓的發病率雖不如已開發國家高，但呈逐年上升趨勢。1959年全國普查高血壓患病率為5.11%，1979年普查高血壓患病率為7.73%，而1991年普查高血壓患病率已達11.26%，較1979年—1990年10年間增高25%，即90年代初，我國已有高血壓患者9500萬。據1996年調查，這種升高的趨勢仍在持續。我國各地區高血壓患病率也有明顯差異，其規律是北高南低，且呈現自南向北逐漸上升的趨勢。海南省最低為5.68%，西藏最高為15.71%。我國城市高血壓患病率高於農村；在農村，發達地區又高於未發達地區。
2、年齡、性別分布：原發性高血壓患病率隨著年齡的增加而上升，一般在35歲以後增長幅度較大，在60歲以前，一般男性患病率高於女性，但60歲以後則女性高於男性。
3、職業與文化程度：高血壓患病率存在著明顯的職業差異，無論男女、機關企業工作人員的高血壓患病率是最高的，其次是牧業勞動者。文化程度不同，患病率也不同。我國調查表明：文盲、半文盲和大學文化水平以上兩部分患病率最高，分別為22.93%和16.06%；其他依文化程度分別為：國小14.09%；國中9.32%；高中7.64%；中專11.95%；大專10.85%。但是由於文化程度與高血壓患病率之間的關係受年齡構成的影響較大，故二者之間關係尚有待進一步研究。
症狀體徵
原發性高血壓根據起病和病情進展的緩急及病程的長短可分為兩型，緩進性和急進性高血壓，前者又稱良性高血壓，絕大部分患者屬此型，後者又稱惡性高血壓，僅占原發性高血壓患者的1%～5%。
1.緩進性高血壓多為中年後起病，有家族史者發病年齡可較輕。起病多數隱匿，病情發展慢，病程長。早期患者血壓波動，血壓時高時正常，為脆性高血壓階段，在勞累、精神緊張、情緒波動時易有血壓升高，休息、去除上述因素後，血壓常可降至正常。隨著病情的發展，血壓可逐步升高並趨向持續性或波動幅度變小。原發性高血壓的症狀，往往因人、因病期而異。早期多無症狀或症狀不明顯，偶於體格檢查或由於其他原因測血壓時發現。其症狀與血壓升高程度並無一致的關係，這可能與高級神經功能失調有關。少數病人則在發生心、腦、腎等器官的併發症時才明確原發性高血壓的診斷。
（1）腦部表現：頭痛、頭暈和頭脹是原發性高血壓常見的神經系統症狀，也可有頭部沉重或頸項扳緊感。原發性高血壓時並發的急性腦血管病統稱腦血管意外（卒中，又稱中風），可分兩大類：①缺血性梗死，其中有動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腔隙性腦梗死、腦栓塞、短暫性腦缺血發作和未定型等各種類型；②出血，根據出血部位有基底核區出血、腦葉出血、腦幹出血、小腦出血和腦室出血。大部分腦血管意外僅涉及一側半球而影響對側身體的活動，約15%可發生在腦幹而影響兩側身體。輕者僅出現一時的頭昏、眩暈、失明、失語、吞咽困難、口角歪斜、肢體活動不靈甚至偏癱，但可在數分鐘至數天內逐漸恢復。重者突然出現肢體偏癱、口角歪斜，可有嘔吐、大小便失禁，繼之昏迷、呼吸深沉有鼾音，瞳孔大小不等、對反應遲鈍或消失，出現鬆弛性癱瘓或病理征，部分病人頸部阻力增加，也可只出現昏迷而無中樞神經定位表現。
（2）心臟表現：高血壓時心臟最先受影響的是左心室舒張功能。左心室肥厚時舒張期順應性下降，主動性鬆弛和充盈功能受影響，甚至可出現在臨界高血壓和左心室無肥厚時，這可能是由於心肌間質已有膠原組織沉積和纖維組織形成之故，此時病人可無明顯臨床症狀。出現臨床症狀的高血壓心臟病多發生在高血壓病起病數年至十餘年之後。在心功能代償期，除有時感心悸外，其他心臟方面的症狀可不明顯。代償功能失調時，則可出現左心衰竭症狀，最早表現為夜間陣發性呼吸困難，然後在重體力活動時發生氣急，最後在較輕體力活動甚至靜息狀態下出現呼吸困難、端坐體位，嚴重時或血壓驟然升高時發生肺水腫。反覆或持續的左心衰竭，可影響右心室功能而發展為全心衰竭，出現尿少、水腫、食慾下降等症狀。在心臟未增大前，體檢可無特殊發現，或僅有脈搏或心尖搏動較強有力，主動脈瓣區第二心音亢進，心臟增大後，體檢可發現心界向左、向下擴大，心尖搏動強而有力，呈抬舉樣；心尖區和（或）主動脈瓣區可聽到Ⅱ～Ⅲ級收縮期吹風樣雜音。
2.急進性高血壓在未經治療的原發性高血壓病人中，約1%可發展成急進性高血壓，發病可較急驟，也可發病前有病程不一的緩進性高血壓病史。男女比例約3∶2，多見於40～50歲。患者視力障礙明顯，嚴重頭痛，呈跳動性、常位於枕部或前額、多見於清晨。血壓顯著升高，舒張壓多持續在17.3～18.7kPa（130～140mmHg）或更高。各種症狀明顯，小動脈的纖維蛋白樣壞死性病變進展迅速，常於數月至1～2年內出現嚴重的腦、心、腎損害，發生腦血管意外、心力衰竭和尿毒症。由於腎臟損害最為顯著，常有持續蛋白尿，24h尿蛋白可達3g，血尿和管型尿。由於微小動脈內溶血和彌散性血管內溶血，可有溶血性貧血和出血表現。
併發症：
1.高血壓危象（hypertensivecrisis)
2.高血壓腦病（hypertensiveencephalopathy)
疾病病因
本病病因尚未完全闡明，總的認為是在一定遺傳基礎上，由於多種後天因素的共同作用導致機體正常血壓調節機制失代償所致，下列因素可能跟發病有關。
1.遺傳
家屬中有人是高血壓，直接遺傳。
2.飲食
（1）膳食高鹽、低鉀、低鈣、低動物蛋白質、過多食肉內。
（2）飲酒
3.體重超重和肥胖
4.職業和環境從事注意力高度集中的職業、長期精神緊張、長期受環境噪聲及不良視覺刺激者易患原發性高血壓。
病理生理
高血壓病的病理生理
（1）血流動力學的改變：影響動脈血壓的主要因素是左心搏量、外周血管阻力等血流動力學的變數，故凡能直接或間接影響心輸出量或增加外周阻力的因素，都能導致動脈血壓的升高。
①原發性高血壓與心輸出量
②外周阻力的改變
（2）RAA系統與高血壓：腎素-血管緊張素-醛固酮（RAA）系統是機體最重要的血壓控制系統之一。很久以來，人們一直認為腎素-血管緊張素系統是一個循環的內分泌系統。近年來的研究發現不僅在腎臟，若干腎外組織如腎上腺、心臟、血管壁等也有腎素樣物質存在。套用分子生物學技術發現了腎素及其底物在上述器官中的信使核糖核酸（mRNA），進一步證實腎素及其底物能在局部組織中合成。局部產生的腎素、血管緊張素能通過自分泌（autocrine）和旁分泌（paracrine）強有力地調節著組織的功能，包括血管的功能。
（3）NO系統與高血壓：近年來的研究，一氧化氮(NO）系統對高血壓的發生起了作用。NO是調節血管基礎張力和血壓的重要分子。
妊娠與原發性高血壓相互關係
（1）妊娠對高血壓的影響：妊娠對高血壓一般無影響，因為原發性高血壓合併妊娠的婦女，大部分年齡較輕，病程不長，心、腦、腎病變並不十分明顯。
（2）高血壓對妊娠的影響：輕、中度原發性高血壓在整個妊娠過程中對母體影響不大，但血壓升高對胎兒不利，有些甚至危及母親生命。
①胎兒宮內發育遲緩、流產和死胎
②胎盤早剝
③妊高征
④原發性高血壓合併妊娠還增加腦血管意外、產後出血、腎功能衰竭等的危險性。
診斷檢查
診斷
凡血壓持續高於正常範圍，並能排除症狀性高血壓時，即可診斷為高血壓病。對早期病人診斷要慎重，需要多次複查血壓，以免因精神緊張、情緒激動或體力活動所引起的暫時性血壓升高誤診為早期高血壓病。對有疑問的病人，宜通過一段時間的觀察，才加以確診為妥。此外可參考尿常規、心臟X線檢查、心電圖、超聲心動圖、眼底檢查以及血漿腎素活性測定等協助診斷。
實驗室檢查
1.血常規
2.尿常規和腎功
其他輔助檢查
1.胸部X線檢查
2.心電圖
3.超聲心動圖
4.眼底檢查
鑑別診斷
1.妊高征
2.腎性高血壓
4.庫欣綜合徵
5.嗜鉻細胞瘤
6.主動脈縮窄
7.腎動脈狹窄
治療方案
一般治療
①勞逸結合，保持足夠而良好的睡眠，晚上睡眠10～12h，中午休息1～2h，避免和消除緊張情緒，適當使用少量安定劑（如地西泮2.5mg，口服）。避免過度的腦力和體力負荷。對中、重度高血壓患者或已有靶器官損害表現高血壓患者，應避免競技性運動，特別是等長運動。②減少鈉鹽攝入（氯化鈉限制在1.5～3.0g/d）、飲食中維持足夠的鉀、鈣和鎂攝入。③控制體重，肥胖的輕度高血壓患者通過減輕體重往往已能使血壓降至正常，對肥胖的中、重度高血壓患者，可同時行減輕體重和降壓藥物治療。④控制動脈硬化的其他危險因素，如吸菸、血脂增高等。
降壓藥物治療
WHO/ISH推薦的抗高血壓藥有6種，即利尿劑、β受體阻斷劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ATⅡRA）和α受體阻斷劑。然而對於妊娠合併原發性高血壓的女性，由於其本身的特殊性，要考慮孕婦及胎兒的安全，有些降壓藥物在孕期是禁忌的。利尿劑可進一步減少血容量，使胎兒缺氧加重；血管緊張素轉換酶抑制劑可能引起胎兒發育遲緩，羊水過少或新生兒腎功能衰竭，亦可能引起胎兒畸形；血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑也有類似於血管緊張素轉換酶抑制劑副作用；長期使用β受體阻滯劑，有引起胎兒生長遲緩的可能；鈣拮抗劑套用於妊娠期尚有爭議。妊娠期使用安全的有以下藥物。
（1）肼屈嗪（肼苯噠嗪）
（2）甲基多巴
（3）硝苯地平
（4）拉貝洛爾
急進性高血壓和緩進性重度高血壓的治療
兩者的治療措施相仿，如出現腎功能衰竭，則降壓藥物以選用甲基多巴、肼屈嗪、米諾地爾、可樂定等為佳，且不宜使血壓下降太多，以免腎血流量減少而加重腎功能衰竭。
高血壓危象的治療
（1）迅速降壓：儘快使血壓降至足以阻止腦、腎、心等靶器官的進行性損害，在套用速效降壓藥的過程中，要仔細觀察血壓下降的速度和幅度，防止血壓下降超過腦循環自動調節限度。一般來說，根據治療前血壓水平使收縮壓下降6.7～10.7kPa（50～80mmHg），舒張壓下降4～6.7kPa（30～50mmHg）為宜。若血壓下降達基線水平的40%，可出現腦血流低灌注的症狀，並不要求把血壓降至正常水平。血壓控制後，需口服降壓藥物或繼續注射降壓藥物以維持療效。
可選用下列藥物
①硝普鈉
②拉貝洛爾
③酚妥拉明
④硝酸甘油
⑥對血壓顯著增高，但症狀不嚴重者，可口服硝苯地平10mg。
（2）制止抽搐：可用地西泮10～20mg靜脈注射。亦可予25%硫酸鎂溶液10ml深部肌內注射或以5%葡萄糖溶液20ml稀釋後緩慢靜脈注射，常用量為17.5～20g/24h。
（3）降低顱內壓：存在顱內高壓時予20%甘露醇或25%山梨醇溶液靜脈快速滴注。半小時內滴完。
（4）其他併發症的治療：
①急性腦血管病：急性腦血管病患者除積極抗腦水腫、降低顱內壓、防止併發症的發生等治療外，調整血壓亦是重要的治療措施，血壓過低或過高均能加重腦損害。降壓藥物可選用烏拉地爾、拉貝洛爾等。
②急性左心衰竭：治療關鍵是儘快降低心臟前、後負荷，降低血壓，同時給予強心、鎮靜、給氧等治療。降壓可使用硝酸甘油、硝普鈉，也可使用鈣拮抗劑。
③腎功能不全：高血壓可導致腎動脈硬化，加重腎功能的損害，故合理降壓非常重要。理想的降壓藥物應在降低血壓的同時，保持腎血流量、腎小球濾過率，同時降低腎血管阻力。可選用鈣離子拮抗劑、α受體阻滯劑。
④主動脈夾層分離：控制血壓、降低心肌收縮力、解除疼痛是治療主動脈夾層分離的關鍵，應採取積極的降壓治療，診斷確定後宜施行外科手術治療。
產科處理
（1）加強對母兒的監護，注意血壓變化，每天至少測量血壓2次；注意體重變化，每周測體重1次。定期血、尿常規及肝、腎功能檢查以及胎兒B超監護，B超生物物理評分，孕32周后做NST以及都卜勒臍血流測定。
（2）終止妊娠的時間：輕度原發性高血壓孕婦，妊娠可達足月；重度原發性高血壓或合併中、重度妊高征者，孕37周時應考慮終止妊娠；嚴重高血壓，或合併重度妊高征經治療無好轉，於孕32～34周時應考慮終止妊娠。
（3）終止妊娠的方法：①輕、中度原發性高血壓患者，無其他合併症，妊娠足月，宮頸已成熟者可經陰道分娩；需引產終止妊娠者可人工破膜，靜脈滴注縮宮素，經陰道分娩；在分娩過程中，應加強監護，如血壓明顯升高或有胎兒窘迫，應放鬆剖宮產指征。②嚴重原發性高血壓患者，有明顯動脈硬化或腎功能減退者，不宜經陰道分娩，以選擇性剖宮產較為安全。
（4）產後仍應加強監護，注意產婦反應以及血壓變化。為保證產婦休息與睡眠，高血壓病情較重者產後不宜哺乳。
重度妊娠期高血壓疾病的處理
治療原則：鎮驚止抽、降壓、鎮靜、合理擴容、必要時利尿、適時終止妊娠。
1、病情監測：如果患者出現持續血壓升高，加重或出現蛋白尿，必須入院治療，並且要系統評估病情，包括：① 詳細觀察臨床症狀，尤其是有無頭痛、視覺異常、上腹部疼痛及體重的迅速增加。② 每4小時測量血壓一次。③ 每兩天檢查一次尿蛋白。④ 定期檢查血漿肌酐、血細胞比容、血小板計數及肝酶。⑤ 定期超聲檢查評估胎兒大小、成熟度及羊水量。
2、鎮驚止抽治療：① 硫酸鎂 硫酸鎂相對於安定和苯妥英鈉，其治療效果更為明顯，可降低孕婦再次抽搐發作的可能性。同時硫酸鎂治療組的孕產婦死亡率為2.6%—3.8%，明顯低於用安定、苯妥英鈉組的5.1%—5.2%。② 抗膽鹼藥物 由於重度妊娠期高血壓疾病時，細胞內離子代謝失調，血管神經交接處的運動神經纖維呈興奮狀態，其衝動傳導使乙醯膽鹼釋放增加，引起血管痙攣。因此，近年來採用抗膽鹼藥治療子癇，以抑制乙醯膽鹼的釋放。東莨菪鹼，654—2等比較常用，另外，其他藥物有安定，苯妥英鈉也可以使用。
3、降壓治療：長期血管痙攣、血壓升高，對母兒均造成不同程度的危害，應予降壓治療。但降低血壓過於積極，可使母體臟器血流量下降，同時降低胎盤灌注量，對胎兒不利。所以要掌握降血壓治療指針。常用藥物有：肼苯噠嗪、拉貝洛爾、硝苯地平、甲基多巴、酚妥拉明、哌唑嗪、硝酸甘油、硝普鈉、卡托普利等。
4、擴容治療：低血容量是重度妊娠期高血壓疾病的主要病理生理變化之一。其低血容量的程度與全身小動脈痙攣的嚴重程度呈正比。不主張盲目擴容，而應嚴格掌握擴容治療的指針。
5、鎮靜劑：對於妊娠期高血壓疾病患者，除鎮驚止抽、降壓外，還需配合使用適當的鎮靜劑，則對病情控制可起到良好效果。臨床常用的鎮靜劑又需根據病情輕重等而有所不同。常用藥物有：安定、苯巴比妥、嗎啡等。
6、利尿劑：使用利尿劑的指針為：① 全身性水腫；② 有潛在或存在肺水腫，急性心力衰竭。常用藥物為：速尿、甘露醇等。
7、糖皮質激素治療：重度先兆子癇孕婦，在孕滿34周前終止妊娠時，套用糖皮質激素可促進胎兒肺成熟，減少新生兒呼吸窘迫的發生。
8、適時終止妊娠：妊娠期高血壓疾病重症患者，經治療後病情無緩解，適時終止妊娠是一項重要的治療措施。
9、期待治療：由於嚴重先兆子癇會造成母兒病情進行性惡化，導致死亡率增加。在重度先兆子癇患者中，如果母兒病情穩定，是否需要立即終止妊娠存在爭議。有人主張終止妊娠，但更多學者建議延長孕周，提倡保守或稱“期待”治療，直到胎兒肺成熟或者到34周以後再終止妊娠，從而減少圍生兒及新生兒的死亡率。
流行病學
1.地區分布高血壓的患病率在世界各國均很高，一般來講，患病率與工業化程度有關，即工業化程度越高，該國高血壓患病率就越高，但也有一定的地區和種族差異。
2.年齡、性別分布原發性高血壓患病率隨著年齡的增加而上升，一般在35歲以後增長幅度較大，在60歲以前，一般男性患病率高於女性，但60歲以後則女性高於男性。
3.職業與文化程度高血壓患病率存在著明顯的職業差異，無論男女，機關企業工作人員的高血壓患病率是最高的，其次是牧業勞動者。文化程度不同患病率也不相同，國內調查表明，文盲、半文盲和大學文化水平以上兩部分患病率最高，分別為22.93%和16.06%；其他依文化程度分別為：國小14.09%，國中9.32%，高中7.64%，中專11.95%，大專10.85%。但是由於文化程度和高血壓患病率之間的關係受年齡構成的影響較大，故二者之間關係尚有待進一步研究。
