甲狀腺功能亢進病(thyrotoxicosis)是指由於甲狀腺本身或甲狀腺以外的多種原因引起的甲狀腺激素增多，進人循環血中，作用於全身的組織和器官，造成機體的神經、循環、消化等各系統的興奮性增高和代謝亢進為主要表現的疾病的總稱。甲狀腺功能亢進症((hyperthyroidism，簡稱甲亢)，是指甲狀腺本身的病變引發的甲狀腺毒症。其病因主要是瀰漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)、多結節性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤(Plummer病)。
基本介紹
- 別稱：甲狀腺功能亢進病
- 英文名稱：thyrotoxicosis
- 多發群體：20-40歲群體
- 常見症狀：神經興奮，甲狀腺腫等
臨床症狀,病因和發病機制,實驗室檢查,疾病診斷,鑑別診斷,疾病治療,併發症,
臨床症狀
甲亢的臨床表現可輕可重，可明顯也可不明顯，由於病人的年齡、病程以及產生病變不同，引起各器官的異常情況的不同，臨床表現也不完全一樣。甲亢可能是暫時的，也可能是持續存在的。
其中最常見的是瀰漫性毒性甲狀腺腫。世界上講英語國家稱之為Graves病，歐洲大陸其它國家稱之為Basedow病。這是甲亢最常見的原因，也是臨床上最常見的甲狀腺疾病。
Graves病在20-40歲最常見，10歲以前罕見，極少時為“淡漠型”。臨床主要表現包括瀰漫性甲狀腺腫、甲狀腺毒症、浸潤性眼病，偶爾有浸潤性皮膚病。
（1） 代謝增加及交感神經高度興奮表現：患者身體各系統的功能均可能亢進。常見有怕熱、多汗、皮膚潮濕，也可由低熱；易餓，多食，而消瘦；心慌，心率增快，嚴重者出現心房纖維性顫動、心臟擴大以及心力衰竭；收縮壓升高，舒張壓正常或者偏低，脈壓增大；腸蠕動增快，常有大便次數增多，腹瀉；容易激動、興奮、多語、好動、失眠、舌及手伸出可有細微顫動；很多病人感覺疲乏、無力、容易疲勞，多有肌肉萎縮，常表現在肢體的近軀幹端肌肉受累，神經肌肉的表現常常發展迅速，在病的早期嚴重，治療後數月內能迅速緩解。
（2）甲狀腺腫大:呈瀰漫性，質地軟，有彈性，引起甲狀腺腫大原因是多方面的，其中和甲狀腺生長抗體關係密切，此種抗體對甲狀腺功能影響不大，故病時甲狀腺腫大程度與病情不一定平行。在腫大的甲狀腺上可以聽到血管雜音或者捫及震顫。
（3）眼病:大部分病人有眼部異常或突眼，而眼突重者，甲亢症狀常較輕。
（4）較少見的臨床表現：小兒和老年患者病後臨床表現多不明顯。
不少年齡較大的病人，只表現有少數1-2組症狀，或只突出有某個系統的症狀。有些年齡較大的病人，以心律不齊為主訴；也有的因為體重下降明顯去醫院檢查。還有的訴說食慾不佳，進食減少；或以肢體顫抖作為主訴。極少數老年病人，表現身體衰弱、乏力、倦怠、情神淡漠、抑鬱等，稱之為“淡漠型甲亢”。有的兒童在患甲亢以後，體重並不減輕。有些病人的甲狀腺不腫大，或非對稱腫大。還有的病人指甲變薄、變脆或脫離。少數病人可分別伴有陣發性肢體麻痹、脛前局限性粘液水腫，白癜風、甲狀腺杵狀指或有男性乳房增生等。Graves病可伴有先天性角化不良及耳聾，但很少見。
有些病人出現甲狀腺毒症表現，輕重程度可能不同，但持續存在。另外一些病人的臨床表現時好時壞，可表現不同程度的緩解和加重。這種時輕時重的過程是不同的，常是不是固定的，這對安排治療來說是重要的。
病因和發病機制
Graves病的病因尚不十分清楚，但病人有家族性素質，約15%的患者親屬有同樣疾病，其家屬中約有50%的人抗甲狀腺抗體呈陽性反應。許多研究認為Graves病是一種自身免疫性疾病(AITD)。由於免疫功能障礙可以引起體內產生多淋巴因子和甲狀腺自身抗體，抗體與甲狀腺細胞膜上的TSH受體結合，刺激甲狀腺細胞增生和功能增強。此種抗體稱為甲狀腺刺激免疫球蛋白(thyroid-stimulating Immunoglobulin, TSI)。血循環中TSI的存在與甲亢的活動性及其復發均明顯相關，但引起這種自身免疫反應的因素還不清楚。Olpe認為患者體內有免疫調節缺陷，抑制T淋巴細胞的功能喪失，使輔助T淋巴細胞不受抑制而自由的刺激淋巴細胞生成免疫球蛋白，直接作用於甲狀腺。球蛋白中的TSI刺激甲狀腺使甲狀腺功能增強。Kriss認為，Graves病的浸潤性突眼是由於眼眶肌肉內沉積甲狀腺球蛋白抗甲狀腺球蛋白免疫複合物，引起的免疫複合物炎症反應；另一種假說認為眼肌作為抗原與輔助T淋巴細胞之間的相互作用引起自體的免疫反應。甲狀腺病人發生皮膚病變的機制尚不清楚，可能也是自身免疫性病變在脛前等部位皮膚的體現。
實驗室檢查
1、血清游離甲狀腺素（FT4）與游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）FT3、FT4是循環血中甲狀腺激素的活性部分，它不受血中TBG變化的影響，直接反應甲狀腺功能狀態。近年來已廣泛套用於臨床，其敏感性和特異性均明顯超過總T3（TT3）、總T4（（TT4），正常值FT4 9—25pmol/L；FT33—9pmol/L（RIA），各實驗室標準 有一定差異。2、血清甲狀腺素（TT4），是判定甲狀腺功能最基本篩選指標，血清中99.95%以上的T4與蛋白結合，其中80%—90%與球蛋白結合稱為甲狀腺素結合球蛋白（簡稱TBG），TT4是指T4與蛋白結合的總量，受TBG等結合蛋白量和結合力變化的影響；TBG又受妊娠，雌激素、病毒性肝炎等因素影響而升高，受雄激素、低蛋白血症（嚴重肝病、腎病綜合徵）、潑尼松等影響而下降。分析時必須注意。
3、血清總三碘甲狀腺原氨酸（TT3）血清中T3與蛋白結合達99.5%以上，也受TBG的影響，TT3濃度的變化常與TT4的改變平行，但甲亢甲亢復發的早期，TT3上升往往很快，約4倍於正常，TT4上升較緩，僅為正常的2.5倍，故測TT3為診斷本病較為敏感的指標；對本病初起，治程中療效觀察與治後復發先兆，更視為敏感，特別是診斷T3甲亢得到特異指標，分析診斷時應注意老年淡漠型甲亢或久病者TT3也可能不高。4、血清反T3（revrseT3，rT3）rT3無生物活性，是T4在外周組織的降解產物，其在血中濃度的變化與T4、T3維持一定比例，尤其與T4變化一致，也可作為了解甲狀腺功能的指標，部分本病初期或復發早期僅有rT3升高而作為較敏感的指標。在重症營養不良或某些全身疾病狀態時rT3明顯升高，而TT3則明顯降低，為診斷低T3綜合徵的重要指標。5、TSH免疫放射測定分析（sTSH IRMA） 正常血循環中sTSH水平為0.4—3.0或0.6—4.0μIU/ml。用IRMA技術檢測，能測出正常水平的低限，本法的最小檢出值一般為0.03μIU/ml，有很高的靈敏度，故又稱sTSH（“sensitive”TSH）。廣泛用於甲亢和甲減的診斷及治療監測。6、甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗 甲亢血清T4、T3增高，反饋抑制TSH，故TSH不受TRH興奮，如靜脈注射TRH200μG後TSH升高者，可排除本病；如TSH不增高（無反應）則支持甲亢的診斷。應注意TSH不增高還可見於甲狀腺功能正常的Graves眼病、垂體病變伴TSH分泌不足等，本試驗副作用少，對冠心病或甲亢性心臟病者較T3抑制試驗更為安全。7、甲狀腺攝131I率 本法診斷甲亢的符合率達90%，缺碘性甲狀腺腫也可升高，但一般無高峰的前移，可作T3抑制試驗鑑別，本法不能反應病情嚴重度與治療中的病情變化，但可用於鑑別不同病因的甲亢，如攝131I率低者可能為甲狀腺炎伴甲亢，碘甲亢或外源激素引起的甲亢症。應注意本法受多種食物及含碘藥物，（包括中藥）的影響，如抗甲狀腺避孕藥使之升高，估測定前應停此類藥物1—2個月以上，孕婦和哺乳期禁用。正常值：用蓋革計數管測定法，3及24h值分別為5%—25%和20%—45%，高峰在24h出現。甲亢者：3h>25%，24h>45%：且高峰前移。8、三碘甲狀腺原氨酸抑制試驗 簡稱T3抑制試驗。用於鑑別甲狀腺腫伴攝131I率增高系由甲亢或單純性甲狀腺腫所致。方法：先測基礎攝131I率後，口服，T320μg，每日3次，連續6d（或口服乾甲狀腺片60mg，每日3次，連服8d，然後再攝131I率。對比兩次結果，正常人及單純甲狀腺腫患者腫攝131I率下降50%以上，甲亢患者不能被抑制故攝131I率下降小於50%，本法對伴有冠心病或甲亢心臟病者禁用，以免誘發心律不齊或心絞痛。
9、甲狀腺刺激性抗體（TSAb）測定 GD病人血中TSAb陽性檢出率可達80%—95%以上，對本病不但有早期診斷意義，對判斷病情活動，是否復發也有價值，還可作為治療停藥的重要指標。
疾病診斷
典型病例經詳細詢問病史，依靠臨床表現即可擬診，早期輕症，小兒或老年表現不典型甲亢，常須輔以必要的甲狀腺功能檢查方可確認。血清FT3、FT4、（TT3、TT4增高者符合甲亢，僅FT3或者TT3增高而FT4、TT4正常者可慮為T3型甲亢，僅有FT4或TT4增高而FT3、TT3正常者為T4型甲亢，結果可疑者可進一步作sTSH測定和（或）TRH興奮試驗。 在確診甲亢基礎上，應排出其它原因所致的甲亢，結合病人眼征、瀰漫性甲狀腺腫等特徵，必要時檢測血清TSAb等，可診斷為GD，有結節須與自主性高功能甲狀腺結節，或多結節性甲狀腺腫伴甲亢相鑑別，後者臨床上一般無突眼，甲亢症狀較輕，甲狀腺掃描為熱結節，結節外甲狀腺組織功能受抑制，亞急性甲狀腺炎伴甲亢症狀者甲狀腺攝131I率減低，橋本甲狀腺炎伴甲亢症狀者血中微粒體抗體水平增高，碘甲亢有碘攝入史，甲狀腺攝131I率降低，有時具有T4、rT3升高，T3不高的表現，其它如少見的異位甲亢，TSH甲亢及腫瘤伴甲亢等均應想到，逐個排除。
鑑別診斷
（1）單純性甲狀腺腫。除甲狀腺腫大外，並無上述症狀和體徵。雖然有時131I攝取率增高，T3抑制試驗大多顯示可抑制性。血清T3，rT3均正常。
（2）神經官能症。
（3）自主性高功能性甲狀腺結節，掃描時放射性集中於結節處：經TSH刺激後重複掃描，可見結節放射性增高。
（4）其他。結核病和風濕病常有低熱、多汗心動過速等，以腹瀉為主要表現者常易被誤診為慢性結腸炎。老年甲亢的表現多不典型，常有淡漠、厭食、明顯消瘦，容易被誤診為癌症。單側浸潤性突眼症需與眶內和顱底腫瘤鑑別。甲亢伴有肌病者，需與家族性周期麻痹和重症肌無力鑑別。
疾病治療
T-AD生物靶嚮導融療法
甲狀腺疾病的實質是因甲狀腺濾泡上皮細胞形態和功能變化而導致的內分泌疾病，採用傳統的治療方法可以很快緩解症狀，但存在著病情易反覆、難根治的弊端和局限性。目前，國際醫學界已認識到細胞修復具有藥物和其他方法不可替代的作用，是甲狀腺疾病治療取得突破性進展的的最新研究方向。
T-AD生物靶嚮導融療法是通過靶嚮導融的方式，使AF因子滲透甲狀腺被膜，對甲狀腺致病腺體細胞進行精細修復，符合國際公認準則，在治療疾病的同時為正常腺體細胞“減負”，實現甲狀腺恢復自我調節能力，從而避免復發的可能。經臨床驗證，對甲亢、甲減、甲狀腺炎、甲狀腺結節或腫大均取得了良好效果，具有廣譜治療意義。
任何疾病的理想治療方法都是病因治療，但Graves病是自身免疫性疾病，其病因尚未完全明了，故現在的治療仍然是針對其主要病理徵象即高代謝狀態、以緩解甲亢復發為目的。常用的治療方法包括抗甲狀腺藥物(ATD)、放射性碘劑和外科手術治療。經過60餘年的臨床經驗和現代的研究表明這三種治療方法各有優缺點。治療的選擇取決於病人的年齡、性別、甲亢的病因和病情的輕重、有無其他併發症或伴發病、醫院的設備和技術條件，以及病人的意願和醫生的經驗等多種因素。
從病因上說，治療Graves病尚不可能。甲亢的治療旨在抑制甲狀腺激素的合成和釋放，或者減少或破壞甲狀腺組織，阻斷了激素的分泌。Graves病的治療也要考慮調整機體的免疫功能。
(一)一般治療
診斷後在甲亢病情尚未得到控制時，儘可能取得病人的充分理解和密切合作，合理安排飲食，需要高熱量高蛋白質高維生素和低碘的飲食；精神要放鬆;適當休息，避免重體力活動，是必需的、不可忽視的。
(二)藥物治療
硫脲嘧啶類藥物，這是我國和世界不少國家目前治療甲亢主要採取的治療方法。本治療方法的特點：為口服用藥，容易被病人接受；治療後不會引起不可逆的損傷；但用藥療程長，需要定期隨查；復發率較高。即便是合理規則用藥，治後仍有20%以上的復發率。
硫脲嘧啶類藥物的品種：臨床選用順序常為，甲硫咪唑(他巴唑，MMI)、丙基硫氧嘧啶(PTU) 、卡比嗎唑(甲亢平)和甲基硫氧嘧啶。PTU和甲基硫氧嘧啶藥效較其它小10倍，使用時應劑量大10倍。
藥物選擇：不同地區不同醫生之間依據其習慣和經驗有其不同的選擇。在美國常選用PTU，而在歐洲首選MMI的更多。在我國，選用PTU和MMI都不少，選用前者考慮其可減少循環中的T4轉換為T3，孕婦使用更為安全，而選用後者則認為該藥副作用更小，對甲狀腺激素的合成具有較長時間的抑制作用，有經驗顯示該藥每日給藥1次即可，病人的依從性較好。
輔助藥物：普萘洛爾（心得安），碘劑以及甲狀腺製劑的使用。
（三）手術治療
藥物治療後的甲狀腺次全切除，效果良好，治癒率達到90%以上，但有一定併發症的發生機率。
（四）放射性碘治療
此法安全，方便，治癒率達到85%-90%，復發率低，在近年來越來越多的國家開始採用此種方法治療甲亢。治療後症狀消失較慢，約10%的病患永久的發生甲狀腺功能減退。這是安全的治療，全世界採用此種治療方法的幾十年中，對選用的患者尚未發現甲狀腺癌和白血病比未選用者有增多。
（五）甲狀腺介入栓塞治療
是上世紀90年代以來治療Graves病的一種新方法，自從1994年首例報導以後，我國部分地區已開展此種治療。方法是在數字減影x線的電視之下，經股動脈將導管送入甲狀腺上動脈，緩漫注入與造影劑相混合的栓塞劑量—聚乙烯醇、明膠海綿或白芨粉，至血流基本停止。一般甲狀腺栓塞的面積可過80%-90%，這與次全手術切除的甲狀腺的量相似。此種治療方法適應證是甲狀腺較大，對抗甲狀腺藥療效欠佳或過敏者；不宜採用手術或放射性碘者；也可用於甲狀腺非常腫大時的手術前治療。而初發的甲亢，甲狀腺腫大不明顯，有出血傾向及有明顯的大血管硬化者應為禁忌之列。
（六）傳統中醫治療
傳統的中醫中藥及針灸療法對一些甲亢也有較好的效果。由於醫家對病情認識的辨證不同，各家採用的治法也有差別，療效也不相同。對用硫脲嘧啶類藥治療有明顯血象改變的甲亢病人，也可選用傳統中醫中藥治療。
併發症
1.甲狀腺危象(thyrotoxic crisis，thyroid storm)：也稱甲亢危象，或迅速發展的甲亢或甲狀腺風暴，是甲狀腺毒症在病情的極度加重、危及患者生命的嚴重合併症。本病不常見，卻是甲亢嚴重的合併症，病死率很高。在Graves病和毒性多結節性甲狀腺腫時可發生。
2。甲亢性心臟病：甲狀腺功能亢進性心臟病是指在甲狀腺功能亢進症時，甲狀腺素對心臟的直接或間接作用所致的心臟擴大、心功能不全、心房纖顫、心絞痛甚至心肌梗死、病態竇房結綜合徵和心肌病等一系列心血管症狀和體徵的一種內分泌代謝紊亂性心臟病。年齡15～73歲，病程長短不一，最長達34年，最短僅有半個月，平均病程10.26年，男性平均病程6.65年，女性平均療程9.15年。
3.甲狀腺眼病：甲狀腺眼病是伴有甲狀腺功能異常的浸潤性和炎症性眼部疾病，主要發生於Graves病人中，也可見於甲狀腺功能正常患者及原發甲減和橋本甲狀腺炎患者。在後者僅有3%病例伴有甲狀腺眼病。
4.甲亢性慢性肌病：甲狀腺功能亢進性慢性肌病是甲亢時神經肌肉的一種常見的合併症。在甲亢突出的表現體重減輕表現中，甲狀腺功能亢進性慢性肌病是起決定性作用的。本症發生於70 %-80%Graves病患者中，女性居多。
5.甲亢合併周期性麻痹：甲亢合併周期性麻痹時，血鉀常降低。周期麻痹可以出現在甲亢之前，也可發生在甲亢症狀明顯時或緩解以後，本病在歐美澳等國家少見，而中國和日本均是容易發病的國家。國內報告本症占甲亢病人的3%左右，中年男性更常見。通常在對症治療及用抗甲狀腺藥以後病情可以緩解。隨甲亢病的復發，周期麻痹可能再度發生。
6.甲亢合併妊娠：本病發病可達0.8%，以Graves病最常見。
7.血白細胞減少：甲亢本身，由於末梢血管的擴張，或甲狀腺激素對骨髓的影響，可以出現末梢血中白細胞相對或絕對的數量減少，臨床可見血清白細胞在正常值的低限，在治療後，隨著甲亢病情的好轉可上升到正常水平。
8.其它併發症：重症肌無力、惡性貧血、白癜風、Addison病、糖尿病、斑禿、類風濕關節炎、腎小球腎炎、硬皮病、紅斑狼瘡、乾燥綜合徵、特發性血小板減少性紫癜、其與自身免疫性甲狀腺炎，其與自身免疫性甲狀腺疾病伴隨的疾病不完全相同。這些併發症在臨床上均不常見。
