基本介紹
手術方法,適應症,手術年齡,手術設計,注意事項,術前準備,手術護理,
手術方法
對部分調節性內斜視，經戴鏡3~6個月後檢查仍有12Δ以上者均作為手術對象，手術原則是根據AC/A比值，融合力大小及內斜度的多少來決定手術。但手術必須是在戴全矯遠視鏡下測量出的內斜度數，如AC/A比值高、融合力低行雙眼內直肌後徒術，相反行雙眼外直肌縮短術。單眼內斜視，行斜視眼的內直肌後徒術、外直肌縮短術。對內斜視度數較大者，因考慮輻輳功能，所以除做雙眼內直肌後徒5~6mm外，主要採取外直肌縮短加前徒的聯合手術。一般可矯正70Δ~90Δ度數。
對間歇性外斜視和恆定性外斜視，根據外斜視三種類型(外展過強型、集合不足型和基本型)選擇手術方式。外展過強型行雙眼外直肌後徒，不足部分行內直肌縮短。集合不足型行雙眼內直肌縮短，不足部分行外直肌後徒。基本型一般以單眼非對稱性手術為主。
A-V征斜視，在矯正水平斜視的同時，將雙眼內、外直肌垂直移位，內直肌向A征V征的閉口端移位，外直肌向A征或V征的開口端移位。上下移位根據A-V征大小決定，一般5mm~10mm即可。
適應症
我們認為先天性斜視或先天性麻痹性斜視應當儘早手術矯正，這將有助於兒童立體視覺的恢復，如不能早期矯正眼位，將會對立體視覺的發育造成難以恢復的損害，對調節性內斜視或部分調節性內斜視，應先配戴全矯眼鏡，對戴鏡後斜視度不穩定的患兒要等待和觀察，待其斜視度穩定後再行手術。手術應做戴鏡下測的斜視度數，對間歇性外斜視和雙眼視功能不好或有異常視網膜對應者應儘早做手術矯正。
手術年齡
我們認為手術年齡不能做硬性規定，只要符合手術條件，就應及早手術治療，但是對年齡較小的患兒往往不能很好地配合術前術後檢查，所以有時檢查結果不一定完全可靠，應反覆檢查。
手術設計
全麻手術時，由於病人完全處於麻醉狀態，無法進行合作，術中觀察眼位較為困難，而且檢查結果也不準確。為此，我們除術前仔細測量斜度外，更重要還要在全麻後尚未開始手術時再次仔細觀察眼位並測量斜度，然後用麻後斜度減去麻前斜度，二者之差應是術畢時的眼位。即麻後斜度-麻前斜度=術畢眼位。我們的手術方式，對水平斜視均採用雙眼同名肌等量後徒手術，如有矯正不足者可再做縮短術。我們的體會是一般在50Δ左右的水平斜視，通過雙眼同名肌等量後徒術，眼位基本可以得到矯正。對麻痹性斜視根據情況可分兩次手術，對下斜肌亢進者，先做下斜肌部分切除術，矯正不足時，兩周后再做對側眼下直肌後徒術。對外直肌麻痹者同樣先做內直肌後徒，兩周后再做上、下直肌與外直肌連扎術。手術量的估計，由於兒童斜視手術受各種因素的影響，所以手術量不能同單純的公式來計算，要考慮到各種因素。我們是根據斜視度的大小程度，肌肉的寬度、厚度、肌肉的附著點及肌肉本身的張力和在手術台上觀察到的眼位等來決定和調整手術量。一般採用<30°者用常規量徒後1mm與切除1mm以矯正4°~5°的方法來矯正，超過30°以上者先做斜視眼手術後，殘餘角分配給另一眼即可，A~V征斜視在矯正水平斜視的同時將雙眼內、外直肌垂直移位，一般在5mm~10mm左右即可。兒童斜視的發病原因很多，無論什麼原因只要能儘早使患兒的雙眼視覺得到正常發育，並建立和維護正常立體視覺功能，這才是我們早期手術的根本目的。
注意事項
1、避免全身感染。
2、教會病人及家屬正確點眼藥水的方法。首先家屬或病人將手洗乾淨，然後病人取仰臥位，囑其眼睛向上看，家屬或病人左手拇指食指分開上下瞼，拇指向下輕拉下瞼，右手持眼藥瓶，將眼藥點於下穹窿部，囑其輕轉眼球後閉目1-2分鐘，用吸水紙拭去流出的藥液。點眼藥時瓶口距眼瞼1-2厘米，勿觸及睫毛，同時點兩種藥物以上者每種藥間隔3-5分鐘，每次點1-2滴，混懸藥液如氟美龍用前要搖勻。
3、注意用眼衛生，不要過度用眼，揉眼，避免眼睛過度疲勞，保證充足睡眠。
4、飲食上注意營養攝入要均衡，忌菸酒和辛辣刺激性食物。
6、定期複查。
術前準備
為了判斷斜視的性質、類型，選擇兒童斜視手術時間、手術肌肉和手術量,並預測手術效果，進行全面認真地術前檢查是十分必要的。斜視手術前檢查包括病史問診、視功能檢查、定性檢查、斜度測量、屈光檢查以及對兒童斜視手術後是否出現復視的判斷等方面。
1、病史問診
病史問診的目的在於判斷斜視的性質和估計手術效果。患者的年齡，發病時間和病程對判斷斜視性質和預後很重要。1周歲以內發病的患兒多屬先天性麻痹性斜視或非調節性共同性斜視。因其雙眼視覺尚未充分發育，若病程較長則雙眼視覺形成的可能極少，手術效果就比較差。
若發病在3歲以後，雙眼視覺及融合力已經建立，其手術效果較理想。若病間歇性斜視，意味著在最初一個階段患者尚未失去正常雙眼視覺，經過手術治療，其效果一般比恆定性斜視為佳。另外，患者曾否戴過眼鏡，戴眼鏡後反應如何，有無代償頭位，有否家族病史對於判斷斜視性質均有重要意義。
2、視功能檢查
視功能檢查是兒童斜視手術前的基礎檢查，包括視力、視野、眼底、雙眼視覺和融合力諸項。患眼視力正常或雙眼視力平衡是獲取立體視覺的基礎，是取得手術療效的良好條件。對於視力低下者，應詳細檢查視野、眼底，確定是由器質性病變亦或由弱視所致。
如因器質性病變，兒童斜視手術治療僅能獲得美容效果，其手術時間最好選擇在12歲以後進行。若其視力低下由弱視所致，應當用觀測鏡確定注視性質。如為旁中心注視，應先行矯正異常視網膜對應，進行增視訓練，根據斜視和弱視的恢復狀況再決定手術方案。若患兒為中心固視，年齡在7歲以內，則應及早用單眼遮閉法提高中心視力，在視力已經恢復，並且斜視成為交替性之後，其眼位仍不復正者即應考慮手術治療。
術前檢查雙眼視覺和融合力甚為重要。若手術前無雙眼單視能力，應在接受增視訓練後考慮手術，否則，雖然有一部分人可因手術恢復雙眼視覺，但亦可能無法恢復其正常的立體視功能。若患者在手術前有較強的融合力，其手術預後比較樂觀。如術前測定其融合範圍比較小，應先進行融合力訓練，待其增加融合力後再行手術治療。
3、遮蓋試驗
4、斜視角測量
兒童斜視手術前測量斜視角一般需要幾個數據，即正前方遠、近距離的斜度；左、右眼分別注視時的斜度；戴矯正眼鏡前後的斜度。如有水平眼外肌麻痹的可疑時，還要準確記錄雙眼左右轉動15°時的斜度變化及向某側轉眼時斜度增加的度數。有時還需要測量6個主要注視方向的水平與垂直斜度。只有掌握了上述數據，才能科學地選擇手術肌肉、手術方式和手術量。
測定斜度的方法有很多種，屬於主覺檢查法的還有復視像檢查、Maddox桿法、Hess屏法等，屬於客觀檢查法的有遮蓋式角膜反射法、視野計法、斜視計法、斜視線狀測量法、弱視鏡法等。在臨床上一般先用遮蓋式角膜反射法，再用視野計法，大型弱視鏡法，必要時結合其它檢測方法多方面核對。在檢測時還要注意患者有無異常視網膜對應及其對斜視度的影響。斜視度數的準確測量對於取得較高手術成功率是至關重要的。
在兒童斜視手術前對患者進行一次擴瞳驗光對於判斷斜視類型，確定手術方案，估計手術效果有重要價值。因為年幼之內斜視患兒多為遠視眼所致，給於驗光配鏡有可能使眼位復正而不需要手術。若其屈光矯正效果不佳，則應根據矯正後斜度的變化考慮手術方案。若患者為高度遠視，因其眼球較小，萁手術量應相應減少；高度近視者則恰恰相反，手術量要相應增加。
兒童斜視手術前對於手術後能否出現復視應當進行充分估計以免術後出現新的不適。手術後產生復視多為視網膜異常對應及融合無力所致，因此術前檢查視網膜對應和融合力對於手術效果的預測有重要意義。總之，術前詳細地詢問病史、檢查視功能、測量斜視觚擴瞳驗光等對於正確地制定手術方案，取得良好的治療效果是十分必要的，必須認真全面地進行檢測。
手術護理
( 1) 術前心理護理: 由於環境的變化，兒童患者入院後都普遍的對醫護人員產生陌生和恐懼的心理，我們要根據不通年齡段的兒童患者的特點，採取不同的心理護理方式，與兒童患者的父母充分的溝通，並且盡最大的可能滿足他們的要求。採取有針對性的護理辦法，引導、分散兒童患者對手術的注意力，並且改變他們不配合的情緒，使兒童患者安靜的休息，要耐心細緻的向兒童患者及其家屬講解手術目的及預期能夠達到的效果，並且告訴他們斜視矯正手術的優點和麻醉方式，消除他們對手術的恐懼心裡，並且博得他們的信任。在和兒童患者講解手術過程中我們醫護人員注意表達方式，應該用和藹可親的語氣與兒童患者進行溝通，這樣可以讓他們對醫護人員有一個良好的印象。學齡前的兒童患者以直覺為主，憑藉外物具體的印象引起的聯想進行思維，不能夠考慮事物間的邏輯關係和進行推理，他們對患有的疾病本身並不關心，而是擔心與父母分開和手術的疼痛。對於年兩偏小的兒童患者，不配合態度非常明顯，他們的理解能力較差，對醫療器械和診斷本身就產生了嚴重的恐懼。觀察兒童患者的表情，動作，態度，尤為重要。同時醫護人員的表情、動作、態度等也會影響到兒童患者的心理變化，用兒童患者喜歡的童話故事及卡通片里的英雄故事對其進行鼓勵，並且用擁抱、愛撫、微笑等方式方法關注兒童患者，增進兒童患者與醫護人員的感情。
( 2) 手術中的心理護理: 手術當日兒童患者不宜過早的接入手術室。等各項手術準備工作都完成後，在將兒童患者接入手術室。在這個過程中醫護人員應該準備一個兒童患者喜歡的故事，分散兒童患者的注意力，消除他們恐懼及緊張的心理。進入手術室後，手術器械儘量避免出現在兒童患者的視線內，以免導致兒童再次出現緊張恐懼的情緒，當兒童患者進入手術室後，醫護人員應該時刻陪伴在患者身旁，主要是為了避免，兒童的好奇心四處張望，容易造成墜床等事故發生。醫護人員應該滲透性的講解一下在麻醉期間兒童應該注意的事項，想辦法讓兒童積極配合。手術間可播放一些兒童喜歡的音樂或歌曲，這樣可以舒解一下兒童的緊張情緒，同時也可以分散他們的注意力。
( 3) 手術後的心理護理: 任何年齡段的兒童患者手術後的不良心理反應都來自手術的疼痛和家長焦灼的情緒，隨著時間一點點的流去，麻醉效果也會漸漸的消失，在一段時間內患者的疼痛感會越發的明顯，正在甦醒的兒童患者，疼痛占據了他們的主要思維，患兒容易苦惱和煩躁不安，此時此刻我們更應該注意兒童的安全，固定好兒童的手腳，對於年齡偏小的兒童患者醫護人員應該用和藹的語氣安慰和誇讚其勇敢的精神，由於雙眼遮蓋包紮，兒童患者對黑暗可能產生恐懼感，可以給兒童患者講述故事，陪伴兒童給予一種安全感，疏導兒童讓其明白暫時性的黑暗，不久就可以看見美麗的藍天。
