《鹹陽市城鎮職工基本醫療保險醫療管理辦法》是為保障城鎮職工基本醫療需要，進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度，不斷提高城鎮職工基本醫療保險待遇水平而制定的管理辦法。
鹹陽市城鎮職工基本醫療保險醫療管理辦法
第一章總則
第一條為保障城鎮職工基本醫療需要，進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度，不斷提高城鎮職工基本醫療保險待遇水平，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關於印發完善城鎮社會保障體系試點方案的通知》（國發〔2000〕42號）和《陝西省人民政府關於印發城鎮職工醫療保險制度改革總體規劃的通知》（陝政發〔1999〕9號）等法律規定和檔案精神，結合我市實際，制定本辦法。
第二章定點制度與醫療保險費用結算
第二條城鎮職工基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店制度。凡經各級衛生行政主管部門核發執業許可證的醫療機構（醫院、衛生院、門診部、衛生所/室、社區衛生服務中心或站所）和經各級醫藥主管部門核發藥品經營許可證的醫藥銷售單位，願意承擔城鎮職工基本醫療保險服務的，可向定點醫藥機構評估小組辦公室申請，定點醫藥機構評估小組辦公室組織相關人員評估確認。
第三條醫療保險經辦機構與評估確認的定點醫藥機構簽訂包括服務範圍、服務內容、服務質量、醫療費用支付標準或藥費結算辦法、醫療費用或藥費審核與控制等內容的服務協定，明確規範雙方的責任、權利和義務。
第四條二級以上定點醫療機構要成立專門醫療保險管理機構（醫院醫保科），配備專職管理人員，其他定點醫療機構和定點藥店應配備專（兼）職管理人員，與醫療保險經辦機構共同做好醫療保險服務管理工作，審核醫療保險參保人員醫療保險卡（社會保障卡）和各項醫療費用，並按要求及時準確提供、填報有關信息和報表等。
第五條醫療保險經辦機構對市級統籌地區內定點醫療機構參保職工發生的門診大額慢性病費用及住院費用，實行“總量控制下的複合式結算辦法”，在醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂醫療服務協定時予以明確。
第六條醫療保險經辦機構與定點醫療機構、定點藥店每月結算一次，每月20日前支付上月應付醫療費用總額的95%，其餘5%留待年終綜合考核後按考核規定予以支付。
第三章 基本醫療保險待遇
第七條基本醫療保險用藥統一執行《陝西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）。《藥品目錄》中的甲類藥品費用按基本醫療保險政策規定支付，乙類藥品總費用個人先自付比例按下表規定執行（分段計算）：
乙類藥品總費用（元） | 個人先自付比例（%） |
0—5000（含5000） | 10 |
5000以上 | 35 |
中藥飲片及藥材費用除《藥品目錄》規定不予支付的品種外，剩餘部分按基本醫療保險政策規定支付。
第八條定點醫療機構應嚴格遵守《藥品目錄》規定，堅持因病施治，合理用藥。使用目錄之外的藥品，應徵得患者或家屬同意並簽字。
第九條材料（病種支付疾病、門診血液透析及濾過除外）費用個人先自付比例按下表規定執行（分段計算）：
材料總費用（元） | 個人先自付比例（%） |
0—10000（含10000） | 20 |
10000-50000（含50000） | 30 |
50000以上 | 50 |
（門診血液透析、濾過使用的材料僅限透析器、濾過器及一次性血路管道）。
第十條參保職工住院行在基本醫療保險政策範圍內1000元以上（含1000元）的大型醫療檢查項目費用，按下表規定的比例先行自付後，剩餘部分按基本醫療保險政策規定支付（非分段計算）。
檢查費（元） | 個人先自付比例（%） |
1000—3000（含3000） | 20 |
3000-8000（含8000） | 30 |
8000以上 | 40 |
第十一條醫療服務設施（床位費）可納入醫療保險支付範圍的最高標準見下表：
定點醫療機構級別 | 標準（元/床·日） |
三級 | 32 |
二級 | 25 |
一級（含掛社區衛生服務中心的一級） | 18 |
社區衛生服務中心 | 18 |
第十二條住院起付標準金（市級統籌地區單病種支付疾病及病種支付疾病除外）按定點醫療機構級別設定，具體標準見下表：
就醫類別 | 定點醫療機構級別 | 起付標準金 （元/每次住院） |
市級統 籌地區 | 三級 | 1500 |
二級 | 650 | |
一級（含掛社區衛生服務中心的一級） | 220 | |
社區衛生服務中心 | 160 | |
轉院及 異地人員 | 三級 | 2000 |
二級 | 650 | |
一級（含掛社區衛生服務中心的一級） | 340 | |
社區衛生服務中心 | 260 | |
未辦理轉院及異地備案手續人員 | 三級 | 3000 |
二級 | 1150 | |
一級（含掛社區衛生服務中心的一級） | 640 | |
社區衛生服務中心 | 560 |
第一部分市級統籌地區住院醫療保險待遇
第十三條參保職工在市級統籌地區定點醫療機構需住院治療時，持本人醫療保險卡（社會保障卡）在定點醫療機構醫保科辦理住院手續。出院時，除個人自付部分（起付標準金、自付比例金、自費藥品費、自費項目等費用）外，其餘可納入醫療保險支付範圍費用由基本醫療保險基金按相關政策規定支付，用醫療保險卡（社會保障卡）直接結算。
第十四條參保職工在市級統籌地區內住院因病情需要，進行1000元以上的大型醫療檢查項目，須由定點醫療機構副主任醫師以上人員提出建議，出具病情摘要，經定點醫療機構醫保負責人審批後方可進行。急診可先檢查，三日內補辦手續（節假日順延）。
第十五條除愛滋病機會性感染、終末期腎病器官移植、病種支付疾病、精神疾病、結核病、單病種支付疾病（僅限市級統籌地區）外均為普通疾病。
第十六條參保職工患病因所住定點醫療機構條件所限或因專科疾病需轉往其它定點醫療機構或專科定點醫療機構診斷治療的，原則上由低等級定點醫療機構轉向高等級定點醫療機構。同級定點醫療機構之間相互轉院，只限於轉出定點醫療機構缺少某種必需的醫療設施或對症治療手段。
第十七條參保職工在市級統籌地區定點醫療機構每一次因患普通疾病住院可納入醫療保險支付範圍費用在起付標準金以上、基本醫療保險基金年最高支付限額以下部分，基本醫療保險基金按下表規定支付：
定點醫療機構級別 | 基本醫療保險基金支付比例（%） | |
在職 | 退休 | |
三級 | 90 | 92 |
二級 | 92 | 94 |
一級、社區衛生服務中心 | 94 | 96 |
第十八條城鎮職工患下列疾病（簡稱病種支付疾病）住院治療，醫療費用限額按下表規定的標準執行（僅限市級統籌地區）：
序號 | 病種名稱 | 三級醫院醫療費用限額（元） | 二級醫院醫療費用限額（元） | 一級醫院、社區衛生服務中心醫療費用限額（元） |
1 | 鼻中隔偏曲手術治療 | 6330 | 4520 | |
2 | 白內障超乳+晶體植入（單側） | 4600 | 3720 | |
3 | 白內障囊外+晶體植入（單側） | 3910 | 3450 | |
4 | 冠心病冠狀動脈造影術 | 7480 | 6790 | |
5 | 心臟射頻消融術 | 26450 | 25300 | |
6 | 冠心病支架置入（一個支架） | 37950 | 36800 | |
7 | 冠心病支架置入（二個支架） | 51750 | 50600 | |
8 | 冠心病支架置入（三個支架） | 65550 | 64400 | |
9 | 冠狀動脈搭橋術（不停跳） | 57500 | 55200 | |
10 | 冠狀動脈搭橋術（停跳） | 67850 | 65550 | |
11 | 永久單腔起搏器置入 | 29900 | 27600 | |
12 | 永久雙腔起搏器置入 | 47150 | 44850 | |
13 | 鎖骨骨折鋼板內固定術（單側） | 4540 | 4130 | 3750 |
14 | 鎖骨骨折鋼板內固定術（雙側） | 6750 | 6140 | 5620 |
15 | 肱骨幹骨折手術（單側） | 12410 | 11290 | 10350 |
16 | 肱骨幹骨折手術（雙側） | 18160 | 16530 | 15410 |
17 | 肱骨髁上骨折切開復位+內固定術 | 8300 | 7450 | 6600 |
18 | 肱骨內髁骨折切開復位+內固定術 | 7400 | 6550 | 5700 |
19 | 肱骨外髁骨折切開復位+內固定術 | 7400 | 6550 | 5700 |
20 | 肱骨內外髁骨折切開復位+內固定術 | 11200 | 10400 | 9400 |
21 | 尺骨鷹嘴骨折切開復位+內固定術 | 7500 | 6650 | 5800 |
22 | 尺骨骨折切開復位+內固定術 | 7500 | 6650 | 5800 |
23 | 橈骨骨折切開復位+內固定術 | 5700 | 4850 | 4000 |
24 | 尺橈骨雙骨折切開復位+內固定術 | 9600 | 8800 | 7800 |
25 | 股骨粗隆骨折釘板內固定術（單側） | 11260 | 10240 | 9550 |
26 | 股骨粗隆骨折釘板內固定術（雙側） | 18000 | 16400 | 15530 |
27 | 股骨幹骨折手術（單側） | 13230 | 12080 | 11110 |
28 | 股骨幹骨折手術（雙側） | 19550 | 18400 | 16680 |
29 | 股骨頸骨折切開復位+內固定術 | 11500 | 10550 | 9800 |
30 | 脛骨幹骨折手術（單側） | 9370 | 8510 | 7920 |
31 | 脛骨幹骨折手術（雙側） | 14510 | 13200 | 12470 |
32 | 脛腓骨雙骨折切開復位+內固定術 | 9050 | 8000 | 6950 |
33 | 脛骨平台骨折 | 8300 | 7300 | 6300 |
34 | 髕骨骨折切開復位+內固定術 | 8500 | 7450 | 6700 |
35 | 髖關節脫位切開復位術（單側） | 7110 | 6460 | 5810 |
36 | 髖關節脫位切開復位術（雙側） | 9980 | 9070 | 8280 |
37 | 骨盆骨折手術 | 13800 | 12540 | 11620 |
38 | 胸腰椎骨折手術 | 16680 | 15180 | |
39 | 人工半髖關節置換（單側） | 16100 | 14610 | |
40 | 人工半髖關節置換（雙側） | 25300 | 23000 | |
41 | 人工全髖關節置換（單側） | 24150 | 21970 | |
42 | 人工全髖關節置換（雙側） | 40250 | 36570 | |
43 | 人工膝關節置換（單側） | 25300 | 23000 | |
44 | 人工膝關節置換（雙側） | 41400 | 37610 | |
45 | 膽囊腹腔鏡切除術 | 7250 | 6560 | |
46 | 膽囊切除術 | 6210 | 5520 | 5060 |
47 | 急性闌尾炎手術治療 | 5180 | 4490 | 3220 |
48 | 急性闌尾炎經腹腔鏡闌尾切除術 | 5700 | 5060 | |
49 | 卵巢腫瘤手術(單側、良性) | 6670 | 5700 | |
50 | 卵巢腫瘤手術(雙側、良性) | 7480 | 6560 | |
51 | 子宮肌瘤手術治療 | 7240 | 5700 | 3780 |
52 | 子宮肌瘤腹腔鏡手術治療 | 8240 | 6500 | 4280 |
53 | 異位妊娠腔鏡治療 | 7480 | 5980 | |
54 | 異位妊娠手術治療 | 6330 | 4830 | |
55 | 功能性子宮出血子宮切除術 | 4600 | 3950 | 3500 |
56 | 功能性子宮出血腹腔鏡手術治療 | 5600 | 4950 | 4500 |
57 | 子宮腺肌症子宮切除術 | 4600 | 3900 | 3200 |
58 | 子宮腺肌症腹腔鏡手術治療 | 5600 | 4900 | 4200 |
59 | 前列腺增生手術（汽化電切） | 7820 | 6900 | |
60 | 簡單血栓性外痔手術治療 | 2200 | 1800 | 1300 |
61 | 內痔切除術 | 2500 | 2100 | 1700 |
62 | 外痔切除術 | 2500 | 2100 | 1700 |
63 | 肛裂切除術 | 2600 | 2200 | 1800 |
64 | 混合痔切除術 | 3000 | 2600 | 2200 |
65 | 肛瘺（肛周膿腫)手術治療 | 4500 | 3800 | 2100 |
66 | 甲狀腺腫瘤手術治療（單側良性） | 4370 | 3780 | |
67 | 甲狀腺腫瘤手術治療（雙側良性） | 5180 | 4230 | |
68 | 慢性扁桃體炎手術治療（單側） | 3450 | 2760 | 2300 |
69 | 慢性扁桃體炎手術治療（雙側） | 3780 | 3110 | 2650 |
70 | 前庭大腺囊腫手術治療 | 2880 | 1840 | 1380 |
71 | 乳腺腫瘤手術治療（單側良性） | 3220 | 2650 | |
72 | 乳腺腫瘤手術治療（雙側良性） | 4140 | 3570 | |
73 | 睪丸鞘膜積液手術治療（單側） | 3910 | 3340 | 2880 |
74 | 睪丸鞘膜積液手術治療（雙側） | 4490 | 3910 | 3450 |
75 | 精索靜脈曲張高位結紮術 | 3220 | 2650 | 2190 |
76 | 精索鞘膜積液鞘膜切除術 | 3340 | 2760 | 2300 |
77 | 胃潰瘍胃大部切除術 | 5000 | 4050 | 3500 |
78 | 胃穿孔手術治療（修補術） | 5400 | 4800 | |
79 | 大隱靜脈曲張手術治療（單側） | 3300 | 2750 | 2200 |
80 | 大隱靜脈曲張手術治療（雙側） | 4500 | 3950 | 3400 |
81 | 膕窩囊腫切除術 | 2500 | 1950 | 1500 |
82 | 腹股溝直疝修補術（單側） | 4250 | 3250 | 2750 |
83 | 腹股溝直疝修補術（雙側） | 5900 | 4500 | 3900 |
84 | 腹股溝斜疝修補術（單側） | 4250 | 3250 | 2750 |
85 | 腹股溝斜疝修補術（雙側） | 5900 | 4500 | 3900 |
86 | 股疝手術治療（單側） | 4250 | 3250 | 2750 |
87 | 股疝手術治療（雙側） | 5900 | 4500 | 3900 |
88 | 腎結石手術治療 | 5800 | 4500 | |
89 | 附睪良性腫瘤切除術 | 3000 | 2400 | |
90 | 腱鞘囊腫手術治療 | 1600 | 1200 | |
91 | 臀肌攣縮手術治療（單側） | 4500 | 4000 | 2800 |
92 | 臀肌攣縮手術治療（雙側） | 5000 | 4500 | 3200 |
93 | 鼻竇炎手術治療（單側） | 2800 | 2300 | |
94 | 鼻竇炎內窺鏡手術治療（單側） | 3200 | 2700 | |
95 | 鼻竇炎手術治療（雙側） | 3300 | 2800 | |
96 | 鼻竇炎內窺鏡手術治療（雙側） | 3700 | 2150 | |
97 | 鼻息肉摘除術 | 3000 | 1950 | |
98 | 腺樣體肥大手術治療 | 3300 | 2900 | |
99 | 慢性淚囊炎鼻腔淚囊吻合術 | 2200 | 1800 | |
100 | 先天性上眼瞼下垂手術治療 | 2000 | 1700 | |
101 | 視網膜脫落（破裂）手術治療 | 3300 | 2750 | |
102 | 青光眼手術治療 | 3200 | 2650 |
醫療費用限額是指可納入醫療保險支付範圍的費用，超過醫療費用限額部分由定點醫療機構承擔。可納入醫療保險支付範圍費用低於醫療費用限額時，按可納入醫療保險支付範圍費用計算參保職工醫療保險待遇。
可納入醫療保險基金支付範圍費用≤醫療費用限額時，醫療保險基金支付80%，參保職工個人承擔20%。
其中上述疾病治療所涉及的材料費用按如下表格規定的標準執行（未在範圍的材料費用及超出材料費用限額部分由參保職工個人負擔）：
病種序號 | 病種結算疾病名稱 | 材料費用限額（元） |
2 | 白內障超乳+晶體植入（單側） | 800 |
3 | 白內障囊外+晶體植入（單側） | 800 |
4 | 冠心病冠狀動脈造影術 | 4200 |
5 | 心臟射頻消融術 | 9000 |
6 | 冠心病支架置入（一個支架） | 20200 |
7 | 冠心病支架置入（二個支架） | 31700 |
8 | 冠心病支架置入（三個支架） | 43200 |
9 | 冠狀動脈搭橋術（不停跳） | 15000 |
10 | 冠狀動脈搭橋術（停跳） | 15000 |
11 | 永久單腔起搏器置入 | 15000 |
12 | 永久雙腔起搏器置入 | 32000 |
13 | 鎖骨骨折鋼板內固定術（單側） | 1000 |
14 | 鎖骨骨折鋼板內固定術（雙側） | 2000 |
15 | 肱骨幹骨折手術（單側） | 4000 |
16 | 肱骨幹骨折手術（雙側） | 8000 |
17 | 肱骨髁上骨折切開復位+內固定術 | 4100 |
18 | 肱骨內髁骨折切開復位+內固定術 | 3200 |
19 | 肱骨外髁骨折切開復位+內固定術 | 3200 |
20 | 肱骨內外髁骨折切開復位+內固定術 | 6400 |
21 | 尺骨鷹嘴骨折切開復位+內固定術 | 3300 |
22 | 尺骨骨折切開復位+內固定術 | 3300 |
23 | 橈骨骨折切開復位+內固定術 | 1500 |
24 | 尺橈骨雙骨折切開復位+內固定術 | 4800 |
25 | 股骨粗隆骨折釘板內固定術（單側） | 5000 |
26 | 股骨粗隆骨折釘板內固定術（雙側） | 10000 |
27 | 股骨幹骨折手術（單側） | 4500 |
28 | 股骨幹骨折手術（雙側） | 9000 |
29 | 股骨頸骨折切開復位+內固定術 | 6300 |
30 | 脛骨幹骨折手術（單側） | 3750 |
31 | 脛骨幹骨折手術（雙側） | 7500 |
32 | 脛腓骨雙骨折切開復位+內固定術 | 3750 |
33 | 脛骨平台骨折 | 3300 |
34 | 髕骨骨折切開復位+內固定術 | 4000 |
35 | 髖關節脫位切開復位術（單側） | 1500 |
36 | 髖關節脫位切開復位術（雙側） | 3000 |
37 | 骨盆骨折手術 | 5000 |
38 | 胸腰椎骨折手術 | 7800 |
39 | 人工半髖關節置換（單側） | 7000 |
40 | 人工半髖關節置換（雙側） | 14000 |
41 | 人工全髖關節置換（單側） | 12000 |
42 | 人工全髖關節置換（雙側） | 24000 |
43 | 人工膝關節置換（單側） | 13000 |
44 | 人工膝關節置換（雙側） | 26000 |
82 | 腹股溝直疝修補術（單側） | 650 |
83 | 腹股溝直疝修補術（雙側） | 1300 |
84 | 腹股溝斜疝修補術（單側） | 650 |
85 | 腹股溝斜疝修補術（雙側） | 1300 |
86 | 股疝手術治療（單側） | 650 |
87 | 股疝手術治療（雙側） | 1300 |
病種結算疾病患者若同時有併發症、合併症時即按普通病結算（材料費用仍按病種結算疾病標準執行）。
第十九條愛滋病機會性感染、終末期腎病器官移植在定點醫療機構住院治療，在基本醫療保險基金年最高支付限額以下，可納入醫療保險支付範圍費用扣除相應起付標準金後基本醫療保險基金支付85%。
第二十條精神疾病、結核病住院治療在基本醫療保險基金年最高支付限額以下，可納入醫療保險支付範圍費用扣除相應起付標準金後基本醫療保險基金支付80%。
第二十一條惡性腫瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性腎功能衰竭、腦出血、骨髓異常增生綜合症、急性出血壞死性胰腺炎、套用立體定向放射裝置（γ—刀、X—刀）、單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）、進行器官移植（終末期腎病器官移植除外）、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管（冠狀動脈搭橋術除外）、骨、骨髓移植、置換、心臟雷射打孔、細胞免疫療法和中子治療項目、介入治療（心臟支架置入及冠狀動脈造影術除外）、射頻消融（心臟射頻消融除外）、先天性心臟病合併肺動脈高壓（上述所屬病種或治療簡稱單病種支付疾病）在市級統籌地區定點醫療機構住院治療可納入醫療保險支付範圍的費用按下表規定分擔：
定點醫療機構級別 | 基本醫療保險基金 支付比例（%） | 個人自付 比例（%） | ||
在職 | 退休 | 在職 | 退休 | |
三級 | 87 | 89 | 13 | 11 |
二級 | 89 | 91 | 11 | 9 |
一級、社區衛生服務中心 | 91 | 93 | 9 | 7 |
分級診療
城鎮職工住院實行基層首診和雙向轉診制度
第二十二條首診與轉診程式
1.參加城鎮基本醫療保險的職工就醫時，視其病情原則上應首先選擇基層定點醫療機構，接受首次診查。
2.首診定點醫療機構根據病情救治需要、救治能力、醫療條件、個人就醫願望等因素由醫患雙方綜合決定是否到上級定點醫療機構診治。因首診定點醫療機構條件或其它原因所限需要轉診至上級定點醫療機構就診時，須經首診定點醫療機構開具《陝西省醫療機構雙向轉診書上轉單》，轉入上級定點醫療機構，轉入定點醫療機構必須憑上轉單收治。患者因病情需要，可先轉院，三日內補辦轉診單。
3.參保職工在轉診至上級定點醫療機構就診治療後，有以下情形的患者在徵得患者或其法定監護人同意後，應及時下轉至下級定點醫療機構繼續進行治療：
（1）急診入院的各種疾病經住院治療後病情穩定，需要繼續實施醫學康復治療的；
（2）診斷已經明確，無需繼續在上級醫療機構實施住院治療的患者；
（3）各類經手術治療後病情已經穩定，僅需醫學康復治療的；
（4）各種危重疾病晚期，僅需姑息、保守、支持治療的；
（5）一般常見病、多發病，患者自願轉回下級醫療機構的。
4.由上級定點醫療機構轉入下級定點醫療機構繼續實施住院治療的，由經治醫療機構出具《陝西省醫療機構雙向轉診書下轉單》，轉往下級定點醫療機構進行後續治療。轉入下級定點醫療機構必須憑下轉單收治。
5.城鎮基本醫療保險定點醫療機構向上級醫療機構轉診患者時，需提供前期診斷治療相關信息，向下級定點醫療機構迴轉患者時應提供檢查結果、後續治療方案及康復指導意見。
6.對以下幾類特殊情況參保患者，可選擇城鎮基本醫療保險定點醫療機構住院就診，無需辦理轉診手續。
（1）65周歲以上老年患者；
（2）病情緊急、危重需要採取緊急措施及時入院治療的（搶救、急診危重患者由就診醫院出據急診證明）；
（3）手術病人複診、精神疾病、傳染病等在基層醫療機構不具備診治條件的；
（4）參保職工退休後安置在鹹陽轄區之外一年以上（含一年）的；
（5）常駐外地（外地施工、駐外辦事機構、脫產學習半年以上）的工作人員（由單位出具證明）；
（6）因公差、公休、探親等在職職工（由單位出具證明）；
（7）城鎮基本醫療保險政策確定的按病種支付疾病、單病種支付疾病。
第二十三條分級診療待遇支付
1.各級城鎮基本醫療保險定點醫療機構收治符合分級診療和雙向轉診要求的參保患者，須在住院病歷中收存轉診單。
2.對於符合分級診療規範要求的參保人員，基本醫療保險採取鼓勵性政策。對符合轉診規範要求的上轉者，上級醫療機構執行兩級醫療機構起付線差額部分。符合下轉條件的參保人員轉至下級定點醫療機構住院，且繼續按照醫療技術操作規範實施與本次在上級醫療機構診療疾病相關醫學康復治療的，出院結算時取消下級醫療機構起付線。
3.對於不按分級診療要求的參保人員，基本醫療保險採取約束性政策。未經轉診自行在二、三級醫院就診的，支付比例在相應級別醫院支付比例基礎上降低20%。對不符合分級診療產生的政策範圍內的醫療費用，不納入大病保險支付範圍。
第二十四條分級診療和轉診管理
1.各定點醫療機構應建立雙向轉診綠色通道，指定專人具體負責雙向轉診工作，明確服務流程和責任劃分，優先安排轉診患者門診和住院，確保醫療服務的連續性。
2.各定點醫療機構要將雙向轉診相關政策規定、辦理流程等在醫院醒目位置進行宣傳、公告，並設定投訴、舉報電話等，自覺接受社會監督。
3.醫療保險管理部門要結合分級診療工作開展實際，在協定中明確規定轉診率指標，將定點醫療機構醫保轉診率納入年度定點醫療機構考核指標，並作為定點醫療機構年度考核評優晉級的重要依據。
第二部分轉院及異地人員住院醫療保險待遇
第二十五條因市級統籌地區定點醫療機構條件所限，參保職工患病需轉往西安指定醫療機構（僅限三級）診治的，由二級以上（含二級）定點醫療機構或專科定點醫療機構組織會診後，開出轉院申請，定點醫療機構醫保科審核登記，再經參保所屬醫療保險經辦機構審核同意，方可到西安指定醫療機構治療。急診患者可先轉院，三日內補辦手續（節假日順延）。其住院費用原則上由參保職工用醫療保險卡（社會保障卡）與指定醫療機構直接結算。
轉往西安指定醫療機構診治的參保職工，因指定醫療機
構條件所限，可持指定醫療機構轉院證、醫療保險卡（社會保障卡）在參保所屬經辦機構備案後轉往省外異地聯網直接結算醫療機構診治。
第二十六條異地人員是指：1.參保職工退休後安置在鹹陽轄區之外一年以上（含一年）的；2.常駐外地、駐外辦事機構工作人員（由單位出具相關檔案）；3.公差、公休、探親、外地施工、因病息工（僅限心肌梗塞、惡性腫瘤、肝硬化失代償期、精神病、結核病、愛滋病、血友病、再生障礙性貧血、終末期器官移植、慢性腎功能衰竭）等在職職工（由單位出具證明）。
第二十七條異地人員中的退休人員（含需變更安置地人員）由參保職工向所在單位書面申請，所在單位填寫《異地安置人員匯總表》於每年12月上旬報參保所屬醫療保險經辦機構。
第二十八條異地人員中的退休人員確因安置地聯網直接結算醫療機構條件限制，需要到安置地外其它聯網直接結算醫療機構就診的，應由聯網直接結算醫院簽署意見，按照屬地（指安置地所在省、自治區、直轄市）原則實行逐級轉診，轉診手續一次有效。
第二十九條異地人員原則上應在所在地開展異地就醫直接結算醫院住院治療，未在異地就醫直接結算醫院住院治療的，其醫療費用回參保所屬地醫療保險經辦機構報銷。
第三十條轉院（限西安指定三級醫院）、異地人員（限陝西省內）可納入醫療保險基金支付範圍住院醫療費用扣除相應起付標準金後基本醫療保險基金按下表規定支付：
醫療機構級別 | 基本醫療保險基金 支付比例（%） | |
在職 | 退休 | |
三級 | 75 | 77 |
二級 | 80 | 82 |
一級、社區衛生服務中心 | 84 | 86 |
轉院（由西安指定醫院轉往省外異地聯網直接結算醫院）、異地人員（指陝西省外）可納入醫療保險基金支付範圍住院醫療費用扣除相應起付標準金後基本醫療保險基金按下表規定支付：
醫療機構級別 | 基本醫療保險基金 支付比例（%） | |
在職 | 退休 | |
三級 | 70 | 72 |
二級 | 75 | 77 |
一級、社區衛生服務中心 | 79 | 81 |
第三十一條未辦理異地及轉院備案手續人員，可納入醫療保險基金支付範圍費用扣除相應起付標準金後基本醫療保險基金按下表規定支付：
醫療機構級別 | 基本醫療保險基金 支付比例（%） | |
在職 | 退休 | |
三級 | 55 | 57 |
二級 | 60 | 62 |
一級、社區衛生服務中心 | 64 | 66 |
第三十二條未直接結算、未辦理異地及轉院備案手續人員的住院醫療費用，參保職工須持就診醫院醫保科出具為當地醫療保險定點醫療機構及醫院等級的證明、有效票據、住院病歷複印件（加蓋騎縫公章）、住院費用明細匯總單（加蓋醫院公章）、診斷證明、單位證明、醫療保險卡（社會保障卡）、身份證（由他人代辦的需提供代辦人身份證及複印件）等到參保所屬醫療保險經辦機構審核報銷。
第三部分跨參保年度住院醫療費用歸屬
第三十三條跨參保年度住院患者可納入醫療保險支付範圍的費用，按出院時間所在年度基本醫療保險政策規定支付。
第四部分個人賬戶使用
第三十四條參保職工可持醫療保險卡（社會保障卡）自主選擇市級統籌地區定點醫藥機構使用其個人賬戶資金，個人賬戶支付範圍為：
1.門診就醫及定點藥店購藥所發生的費用；
2.支付城鎮基本醫療保險統籌基金不予支付但臨床必需的其它醫療服務項目和藥品費用；
3.支付參保人及其直系親屬在定點醫療機構和定點藥店發生的符合“三個目錄”範圍內由個人負擔的醫藥費用、預防接種的疫苗費用（由公共衛生承擔的疫苗除外）、定點醫療機構健康體檢費用；
4.代參保人直系親屬繳納城鎮居民基本醫療保險費；
5.在定點醫藥機構購買I、II類醫療器械（血糖監測儀、血壓計、體溫計、聽診器、頸椎牽引器、褥瘡防治氣墊等食藥械字、藥監械字）；
6.購買“衛消進字號”、“衛消準字號”消毒用品；
7.參加長期護理保險的個人繳費以及由個人負擔的護理費用。
參保職工可憑醫療保險卡（社會保障卡）到定點醫藥機構按個人賬戶規定的支付範圍消費，其費用從本人醫療保險卡（社會保障卡）個人賬戶資金中支付，個人賬戶資金用完者由參保職工個人自付。
第三十五條異地安置的退休人員、常駐外地的在職職工，以參保單位為主體，由所屬醫療保險經辦機構將個人賬戶餘額一次性退還給單位，由單位發給本人。以後年度的個人賬戶餘額按年度在次年的第一季度依此返還給單位，由單位發給本人，用於支付門診普通檢查、治療費用。
第三十六條異地人員（退還個人賬戶的參保人員除外）門診醫療費憑醫療保險卡（社會保障卡）、身份證、正式有效票據（由他人代辦的需提供代辦人身份證及複印件，由單位經辦人辦理的需提供單位介紹信）到參保所屬醫療保險經辦機構用醫療保險卡（社會保障卡）從個人賬戶資金中支付，個人賬戶資金不足部分由參保職工個人承擔。
第五部分門診基本醫療保險待遇
第三十七條參保職工患下列疾病（簡稱門診大額慢性病。轉院、異地人員僅限慢性腎功能衰竭患者透析、濾過）門診治療時，市級統籌地區參保職工向二級以上（含二級）定點醫療機構提供住院（兩年內）病歷複印件，經定點醫療機構複查並填寫相關申請表,醫療保險經辦機構審核批准後到定點醫療機構治療。
（一）門診大額慢性病為：
1.慢性腎功能衰竭血液透析及濾過；
2.惡性腫瘤直線加速器放療；
3.骨髓異常增生綜合症用藥；
4.慢性腎功能衰竭腹膜透析（僅包括腹膜透析液及重組人促紅素、骨化三醇，重組人促紅素每月不超過40000IU，骨化三醇每月不超過30粒）；
5.惡性腫瘤化療（化療指《藥品目錄》西藥部分中的抗腫瘤用藥及中成藥部分中的腫瘤用藥）；
6.器官移植術後抗排異反套用藥；
7.白血病治療用藥；
8.血友病治療用藥；
9.硬皮病治療用藥；
10.將首次發病導致偏癱（12個月以內），在具有康復醫學診療資質的定點醫院門診行運動療法、肢體綜合訓練、認知感覺功能障礙、作業療法納入城鎮職工醫療保險門診大額慢性病支付範圍（僅限市級統籌區，基金支付不超過3個月，醫療保險基金支付每月不超過2150元）。
第2項可納入醫療保險支付範圍的費用僅指治療及材料費用，其餘各項不含檢查及化驗費用，第2-10項可納入醫療保險支付範圍的費用基本醫療保險基金支付的比例為：在職職工88%，退休職工90%。
（二）市級統籌地區慢性腎功能衰竭患者門診血液透析濾過及在透析濾過期間所使用的藥品及材料費用符合基本醫療保險政策規定的，由基本醫療保險基金和參保職工按下表規定分擔（定點醫療機構應合理確定參保人員血液透析、濾過次數，原則上每周兩次或每兩周五次，每次血液透析或濾過時間4－6小時，血液透析濾過次數按血液透析濾過次數與血液透析次數1/10確定，最多不超過2/10，基本醫療保險基金每月最高支付14次）。
定點醫療機構級別 | 感染性患者 | 非感染性患者 | ||||
次均費用（元） | 基本醫療保險基金支付（元） | 個人自付（元） | 次均費用（元） | 基本醫療保險基金支付（元） | 個人自付 （元） | |
三級 | 590 | 545 | 45 | 460 | 430 | 30 |
二級 | 550 | 510 | 40 | 420 | 395 | 25 |
（次均費用包含血液透析，血液透析濾過、材料費及所使用的重組人促紅素、骨化三醇費用）。
慢性腎功能衰竭門診血液透析（含濾過）期間，統籌區內定點醫療機構應根據患者病情向每名參保職工提供重組人促紅素每月不超過40000IU，骨化三醇每月不超過30粒。
轉院、異地人員持醫療保險卡（社會保障卡）、血液透析（濾過）治療記錄單、費用明細、處方、有效票據等資料到參保所屬醫療保險經辦機構審核報銷。每月血液透析（含濾過）次數≤14次時基本醫療保險基金按上表的次均支付標準執行（門診血液透析人員發生的可納入醫療保險支付範圍的總費用低於次均支付標準×次數時按可納入醫療保險支付範圍的總費用據實支付），血液透析（含濾過）次數>14次時，基本醫療保險基金最高按14次支付。
參保職工住院期間不得享受門診大額慢性病待遇。
第三十八條參保職工（異地安置退休人員僅限冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、類風濕性關節炎、惡性腫瘤晚期、肝硬化失代償期、慢性再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、精神疾病患者）因患下列疾病(簡稱門診特殊病)需門診治療，由參保單位醫療保險經辦人員於每年5月5日至5月15日將門診特殊病資料（含異地安置退休人員）上報至醫療保險經辦機構。
所在單位醫療保險經辦人應組織市級統籌地區申請職工並持其醫療保險卡（社會保障卡）、相關病史資料及《鹹陽市城鎮職工基本醫療保險門診特殊病申請鑑定表》按當年醫療保險經辦機構的安排到指定的定點醫療機構鑑定。
門診特殊病鑑定時間為每年5月25日至6月5日。
醫療保險經辦機構應於每年6月25日前公布門診特殊病鑑定通過人員名單。
退休異地安置人員原則上應在跨省或跨市異地聯網直接結算定點醫療機構購藥。
門診特殊病鑑定批准後肝硬化失代償期、惡性腫瘤晚期有效期5年，其餘門診特殊病有效期2年，有效期滿後需要再次享受者應重新申請。
門診特殊病病種、月醫療費限額、基本醫療保險基金支付範圍限制見下表：
序號 | 病種名稱 | 月醫療費 限額(元) | 基本醫療保險 基金支付範圍 |
1 | 原發性高血壓2級以上（含2級） | 260 | 僅限高血壓病及其合併症藥物治療 |
2 | 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 | 280 | 僅限藥物治療 |
3 | 腦血管病恢復期 | 340 | 僅限藥物治療 |
4 | 慢性腎小球腎炎及腎病綜合症 | 280 | 僅限藥物治療 |
5 | 慢性再生障礙性貧血 | 480 | 僅限藥物治療和輸血治療 |
6 | 糖尿病及糖尿病伴併發症 | 300 | 僅限降糖及合併症藥物治療 |
7 | 肝硬化失代償期 | 400 | 僅限藥物治療 |
8 | 慢性肺源性心臟病 | 390 | 僅限藥物、吸氧治療 |
9 | 精神疾病 | 230 | 僅限藥物治療 |
10 | 系統性紅斑狼瘡 | 340 | 僅限藥物治療 |
11 | 帕金森綜合症 | 340 | 僅限藥物治療 |
12 | 惡性腫瘤晚期 | 480 | 僅限放、化療以外的藥物治療 |
13 | 多耐藥肺結核 | 400 | 僅限藥物治療 |
14 | 慢性活動性肝炎 | 350 | 僅限藥物治療 |
15 | 類風濕性關節炎 | 280 | 僅限藥物治療 |
16 | 甲狀腺功能亢進 | 230 | 僅限藥物治療 |
17 | 甲狀腺功能減退 | 260 | 僅限藥物治療 |
門診特殊病患者購買的同種藥品或同一性質的藥品最大量不得超過一個月的使用量。
門診特殊病月起付標準金45元。月起付標準金<門診特殊病可納入醫療保險支付範圍的費用≤月醫療費限額的部分，基本醫療保險統籌基金支付80%。
市級統籌區內鑑定通過的參保人員自7月1日在定點醫藥機構就診或購藥，持醫療保險卡（社會保障卡）結算。
享受門診特殊病待遇的異地安置人員應在每年7月15日前由門診特殊病患者所在單位醫療保險經辦人員將醫療保險卡（社會保障卡）、上一年度的門診病歷、有效票據、處方等資料收集並上報所屬醫療保險經辦機構，醫療保險經辦機構30日內負責審核報銷，報銷後由門診特殊病患者所在單位醫療保險經辦人員負責將報銷費用返還給門診特殊病患者。
因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病行支架置入，可在術後次月享受門診特殊病待遇至最近年度6月。若需繼續按冠狀動脈粥樣硬化性心臟病享受門診特殊病待遇，應在最近年度5月重新申請參加門診特殊病鑑定。
門診特殊病患者從入院至出院所在月期間不得享受門診特殊病待遇。先享受了門診特殊病待遇再住院的患者，出院次月不得享受門診特殊病待遇。
門診特殊病鑑定標準由市人力資源和社會保障行政部門另行頒布。
第三十九條參保職工在門診發生的可納入醫療保險支付範圍的急診搶救費用，在扣除市級統籌地區相應級別醫院住院起付標準金後，基本醫療保險基金支付80%。
門診急診和搶救病種範圍（經門診急診、搶救無效死亡者不受病種限制）：昏迷、休克、大出血、中毒、嚴重脫水、高熱驚厥、嚴重心律失常、急性心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭。
經門診急診搶救的參保職工報銷時需提供就診醫院醫保科出具的為當地醫療保險定點醫療機構及醫院等級的證明、有效票據、急診病歷、費用明細（加蓋醫院公章）及醫療保險卡（社會保障卡）、身份證（由他人代辦的需提供代辦人身份證及複印件）。
第四十條市級統籌地區城市公立醫院門診診查費支付按下表規定執行：
項目名稱 | 計價單位 | 醫院 等級 | 最高 限價（元） | 醫保支付（元） | 個人 自付（元） |
普通門診診查費 | 次 | 三級 | 8 | 4 | 4 |
二級 | 6.5 | 3.5 | 3 | ||
一級 | 5 | 3 | 2 | ||
主任醫師診查費 | 次 | 三級 | 15 | 8 | 7 |
二級 | 12 | 7 | 5 | ||
一級 | 9.5 | 5.5 | 4 | ||
副主任醫師診查費 | 次 | 三級 | 12 | 7 | 5 |
二級 | 9.5 | 5.5 | 4 | ||
一級 | 7.5 | 4.5 | 3 | ||
急診診查費 | 次 | 三級 | 12 | 5 | 7 |
二級 | 9.5 | 4.5 | 5 | ||
一級 | 7.5 | 4.5 | 3 | ||
普通門診中醫辨證論治 | 次 | 三級 | 11 | 5 | 6 |
二級 | 9 | 4 | 5 | ||
一級 | 7 | 4 | 3 | ||
主任醫師門診中醫辨證論治 | 次 | 三級 | 18 | 9 | 9 |
二級 | 14 | 7 | 7 | ||
一級 | 12 | 7 | 5 | ||
副主任醫師門診中醫辨證論治 | 次 | 三級 | 15 | 8 | 7 |
二級 | 12 | 6 | 6 | ||
一級 | 9.5 | 5.5 | 4 | ||
急診中醫辨證論治 | 次 | 三級 | 15 | 6 | 9 |
二級 | 12 | 5 | 7 | ||
一級 | 9.5 | 4.5 | 5 |
第六部分 待遇提高部分
第四十一條 城鎮職工醫療保險政策範圍內住院中草藥湯劑和針灸治療項目費用在原支付比例基礎上提高10%（病種支付疾病除外，起付標準金不在中草藥湯劑和針灸治療項目費用中扣除），但基本醫療保險基金支付金額不高於可納入醫療保險支付範圍費用總額。
第七部分 基本醫療保險基金年最高支付限額
第四十二條基本醫療保險基金年最高支付限額為12萬元。參保職工一個參保年度內超過基本醫療保險基金最高支付限額的部分，基本醫療保險基金不再支付，由城鎮職工大額醫療補助支付。
第八部分 醫療保險待遇享受時限
第四十三條基本醫療保險基金支付僅限發生醫療費用的所在年度及次年度，逾期未報銷的視為自動放棄，基本醫療保險基金不予支付。
第四章基本醫療保險基金不予支付範圍
第四十四條參保職工在市級統籌地區未持醫療保險卡（社會保障卡）就診所發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。
第四十五條下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的；
（五）其它不予支付的。
醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付後，有權向第三人追償。
第四十六條基本醫療保險診療項目、診療規範、服務設施範圍、支付範圍、不予支付範圍等其它內容，按國家、陝西省有關規定執行。
第五章考核
第四十七條建立由市人力資源和社會保障行政部門牽頭、醫療保險經辦機構為主、有關專家參加的綜合考核小組，定期對定點醫療機構、定點藥店的醫療保險服務質量進行綜合檢查考核，並對檢查考核情況進行通報。
第六章獎勵
第四十八條人力資源和社會保障部門應設立專項投訴獎勵基金，獎勵基金由定點醫藥機構違約金及財政補助資金組成，用於獎勵投訴定點機構違反醫療保險政策的投訴人。
第四十九條參保職工及家屬、親友等，有權利對定點醫療機構、定點藥店違反醫療保險政策規定的人和事進行投訴，投訴情況經人力資源和社會保障行政部門或醫療保險經辦機構調查核實的，將投訴事實中違規總費用的10%獎勵給投訴人，獎勵費用在投訴獎勵基金中支付。
第七章罰則
第五十條定點醫療機構、定點藥店有下列行為之一的，醫療保險管理部門除追回不合理費用外，按協定的有關條款扣除違約金，並視情節輕重責令限期整改，直至取消其定點資格。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
（一）參保職工患病住院未臨床治癒而讓其出院或停藥、自費的；
（二）擅自提高收費標準，增加收費項目，未按藥品批零差價規定計價的；
（三）掛床住院、借證住院、分解住院、隨意減免起付標準金的；
