廈門市城鎮職工基本醫療保險規定

為健全和完善城鎮職工基本醫療保險制度，保障職工基本醫療，維護職工合法權益，促進社會主義市場經濟發展，根據《中華人民共和國勞動法》、《社會保險費征繳暫行條例》和《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，結合廈門市實際，制定本規定。本規定自2004年1月1日起施行。

基本介紹

• 中文名：廈門市城鎮職工基本醫療保險規定
• 目的：完善城鎮職工基本醫療保險制度
• 施行時間：自2004年1月1日起施行
• 頒發單位：廈門市人民政府

規定全文

第一章總則

第二條 本市行政區域內的下列用人單位和職工應當依照本規定參加城鎮職工基本醫療保險：

（一）國家機關及其工作人員，事業單位及其職工；

（二）國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、城鎮私營企業和其他城鎮企業及其職工；

（三）社會團體及其專職工作人員，民辦非企業單位及其職工；

（四）境外企業駐廈代表機構及其中方職工。

上述用人單位中的職工、工作人員指具有本市城鎮戶籍的從業人員。

上述用人單位的退休人員適用本規定。

第三條 城鎮職工基本醫療保險堅持基本醫療保險的水平與本市生產力發展水平相適應的原則；堅持城鎮所有用人單位及其職工都參加基本醫療保險，實行屬地管理的原則；堅持基本醫療保險費由用人單位和職工共同負擔的原則；堅持基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合的原則。

第四條 市勞動和社會保障行政部門負責本規定的組織實施。社會保險經辦機構具體承辦城鎮職工基本醫療保險業務。

第二章基本醫療保險費的征繳

第五條 基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。

基本醫療保險費以職工個人上年度工資總額作為繳費基數，用人單位和個人分別按8%和2%的比例繳納，個人繳納部分由用人單位從其工資中代扣代繳。

基本醫療保險費不得減免。

第六條 職工個人上年度工資總額超過上年度全市職工平均工資300%以上的，以上年度全市職工平均工資的300%作為繳費基數，低於60%的，以60%作為繳費基數。

新參加工作或從異地調入本市工作的人員，按本人月工資推算得出繳費基數。

其他無法確定工資總額的，以上年度全市職工平均工資作為繳費基數。

第七條 1998年6月30日以前退休的人員參加基本醫療保險，不再繳納基本醫療保險費。

1998年7月1日以後退休的參保人員，退休時繳納基本醫療保險費的年限累計男滿25年、女滿20年的，不再繳納基本醫療保險費；符合國家規定退職、因病退休、特殊工種退休等，按規定遞減計算基本醫療保險繳費年限，但遞減後的繳費年限標準不低於15年。不足上述繳費年限的，須於退休時以上年度全市職工平均工資為繳費基數，按照當年用人單位和個人的繳費比例之和一次性繳足基本醫療保險費，方可享受退休人員基本醫療保險待遇。補繳的基本醫療保險費按補繳時個人所處年齡段的比例一次性劃入個人醫療帳戶，其餘進入社會統籌醫療基金。

1998年6月30日前符合國家規定的連續工齡或工作年限以及繳交基本養老保險費的年限，視同繳交基本醫療保險年限，1998年7月1日後從異地調入或從軍隊轉業、復員、退伍到本市工作並辦理基本醫療保險轉移手續的，其調入或轉業、復員、退伍前符合國家規定的連續工齡或工作年限以及繳交基本養老保險費的年限視同繳交基本醫療保險年限。

第八條 企事業單位因破產、撤銷、解散或者其他原因終止的，須為其終止時在冊的在職職工，以上年度全市職工平均工資作為基數，按用人單位與職工個人的繳費比例之和一次性繳清兩年的基本醫療保險費，其原在職職工享受兩年的基本醫療保險待遇。

第九條 用人單位有下列情形之一的，可向社會保險費征繳部門申請緩繳基本醫療保險費：

（一）進入破產程式的；

（二）生產經營發生嚴重困難，停產整頓3個月以上且不能足額支付工資的；

（三）因自然災害造成嚴重損失，無法正常生產經營的；

（四）按規定辦理歇業手續的；

（五）法律法規規定的其他情形。

緩繳期最長為6個月，期滿後應當如數補繳應繳的基本醫療保險費及其利息，緩繳期內免收滯納金。

第十條 用人單位繳納的基本醫療保險費依現行財政體制和現有資金渠道按下列規定列支：

（一）國家機關、事業單位、社會團體，在“社會保障費”中列支；

（二）企業和其他用人單位，按一定比例在“職工福利費”和“勞動保險費”中列支。

第十一條 用人單位應在依法成立之日起30日內向社會保險費征繳部門辦理基本醫療保險登記。用人單位應在錄用職工之日起30日內為其辦理基本醫療保險，逾期辦理的，應補繳自錄用之日起的基本醫療保險費。

第十二條 用人單位名稱、住所、單位類型、法定代表人或負責人、開戶銀行帳號等登記事項發生變更或用人單位依法終止的，應自變更或者終止之日起30日內向社會保險費征繳部門辦理變更或者註銷登記手續。

用人單位出現參保人員辭退、辭職、退休、死亡等情形的，應在30日內向社會保險費征繳部門辦理變更手續，並重新核定基本醫療保險費的應繳數額。

第十三條 每年7月1日至次年6月30日為一個基本醫療保險年度。基本醫療保險年度的繳費基數和劃撥個人醫療帳戶的基數以上一自然年度職工工資總額，養老金或退休金總額計算，年度內不再變更。

用人單位應在每年4月20日至6月10日申報上一自然年度職工工資總額、養老金或退休金總額，已納入退休社會化管理的退休人員，其養老金或退休金總額由各級退休社會化管理機構負責申報。

第三章社會統籌醫療基金和個人醫療帳戶

第十四條 用人單位和參保人員繳納的基本醫療保險費形成基本醫療保險基金，基本醫療保險基金劃分為社會統籌醫療基金和個人醫療帳戶資金。

第十五條 社會保險經辦機構為每一參保人員建立個人醫療帳戶，設立基本醫療保險號碼，制發基本醫療保險IC卡。基本醫療保險IC卡是參保人員就醫、購藥和結算醫療費用的專用憑證。

第十六條 個人醫療帳戶資金的全年額度於每年7月1日按下列規定一次性劃入個人醫療帳戶：

（一）職工個人繳納的基本醫療保險費，全部劃入個人醫療帳戶；

（二）用人單位繳納的基本醫療保險費，按下列年齡段劃入個人醫療帳戶：不滿35歲的按用人單位繳費的20%劃入；35歲以上不滿50歲的，按30%劃入；50歲以上的，按40%劃入；

退休人員按本人上年度養老金或退休金總額的8%劃入個人醫療帳戶。

第十七條 用人單位繳納的基本醫療保險費按第十六條規定的比例劃入個人醫療帳戶後，其餘的部分進入社會統籌醫療基金。

按本規定收取的滯納金以及其它收入納入社會統籌醫療基金。

第十八條 個人醫療帳戶資金歸個人所有，專用於本人的醫療支出，年終結餘部分，按有關規定計息後，轉入下年度繼續使用。

第十九條 參保人員調離本市的，應按規定辦理基本醫療保險關係轉移手續，基本醫療保險IC卡註銷，其個人醫療帳戶實際結餘資金隨同轉移。

從外地調入本市的人員，應辦理基本醫療保險關係轉移手續並轉入其個人醫療帳戶資金。

第二十條 參保人員死亡的，其基本醫療保險關係終止，個人醫療帳戶實際結餘資金劃入合法繼承人的個人醫療帳戶，繼承人未參加基本醫療保險的，個人醫療帳戶實際結餘資金可一次性支付給繼承人，沒有合法繼承人的，個人醫療帳戶實際結餘資金劃入社會統籌醫療基金。

第四章基本醫療保險待遇

第二十一條 參保人員發生的醫療費用按照城鎮職工基本醫療保險基金支付範圍（含基本醫療保險藥品目錄、基本醫療保險診療項目、基本醫療保險基金最高控制標準等）的有關規定執行。

第二十二條 在一個基本醫療保險年度內，參保人員的基本醫療保險待遇按門診、住院、家庭病床、購買藥品四種情況分別計付。

第二十三條 參保人員發生的門診醫療費用，先用個人醫療帳戶支付。個人醫療帳戶用完後由個人用現金支付社會統籌醫療基金的起付標準：在職參保人員為上年度全市職工平均工資的9%，退休人員為4%。起付標準以上的醫療費用個人按下列規定支付，其餘由社會統籌醫療基金支付：

（一）醫療費用不滿5000元的部分，在三級醫療機構就醫的，個人負擔28%；在二級醫療機構就醫的，個人負擔23%；在一級及一級以下醫療機構就醫的，個人負擔15%；

（二）醫療費用在5000元至10000元的部分，在三級醫療機構就醫的，個人負擔15%；在二級醫療機構就醫的，個人負擔10%；在一級及一級以下醫療機構就醫的，個人負擔6%；

（三）醫療費用超過10000元的部分，在三級醫療機構就醫的，個人負擔10%；在二級醫療機構就醫的，個人負擔7%；在一級及一級以下醫療機構就醫的，個人負擔4%。

退休人員負擔比例為上述在職參保人員個人負擔比例的一半。

第二十四條 參保人員發生的住院醫療費用，先由個人用現金或個人醫療帳戶資金支付社會統籌醫療基金的起付標準：首次住院，三級醫療機構為上年度全市職工平均工資的6%、二級醫療機構4%、一級醫療機構為2%，退休人員的起付標準減半計算；二次以上住院，起付標準降低一個百分點，但最低不低於上年度全市職工平均工資的1%。起付標準以上的醫療費用個人按下列規定支付，其餘由社會統籌醫療基金支付，年度內多次住院的醫療費用累計計算：

（一）醫療費用不滿10000元的部分，在三級醫療機構就醫的，個人負擔16%；在二級醫療機構就醫的，個人負擔12%；在一級醫療機構就醫的，個人負擔8%；

（二）醫療費用在10000元至20000元的部分，在三級醫療機構就醫的，個人負擔8%；在二級醫療機構就醫的，個人負擔6%；在一級醫療機構就醫的，個人負擔4%；

（三）醫療費用超過20000元的部分，在三級醫療機構就醫的，個人負擔6%；在二級醫療機構就醫的，個人負擔4%；在一級醫療機構就醫的，個人負擔2%。

退休人員個人負擔的比例為上述在職參保人員個人負擔比例的一半。

第二十五條 參保人員發生的家庭病床醫療費用，先由個人用現金或個人醫療帳戶資金支付社會統籌醫療基金的起付標準：每次辦理家庭病床，三級醫療機構為上年度全市職工平均工資的3%，二級醫療機構為2%，一級及一級以下醫療機構為1%，退休人員的起付標準減半計算。起付標準以上的醫療費用個人按下列規定支付，其餘由社會統籌醫療基金支付。
（一）在三級醫療機構辦理家庭病床的，個人負擔20%；

（二）在二級醫療機構辦理家庭病床的，個人負擔15%；

（三）在一級及一級以下醫療機構辦理家庭病床的，個人負擔5%。
退休人員個人負擔比例為上述在職參保人員個人負擔比例的一半。

第二十六條 參保人員可使用本人個人醫療帳戶資金到定點零售藥店購買基本醫療保險用藥目錄內的非處方藥品，或持定點醫療機構蓋章的處方到定點零售藥店購買基本醫療保險藥品目錄內的處方藥品。

參保人員每一基本醫療保險年度可用於購買藥品的個人醫療帳戶資金額度由市勞動和社會保障行政部門會同市財政部門根據基本醫療保險基金的運行情況確定，並於每一基本醫療保險年度初向社會公布。

第二十七條 在一個基本醫療保險年度內，每一參保人員由社會統籌醫療基金支付的醫療費用最高限額為上年度全市職工平均工資的4倍左右，具體數額由市人民政府公布。超過最高限額以上的醫療費用，按本市有關規定執行。

第二十八條 參保人員因自付醫療費用過多影響基本生活的，通過建立醫療困難救助基金予以適當補助，具體辦法另定。

第二十九條 異地工作人員、長期居住異地的退休人員可選擇當地三所定點醫療機構就醫，選擇一所當地的定點零售藥店購藥，並向市社會保險經辦機構報備後，所發生的醫療費用持有效憑證到社會保險經辦機構審核結算。

參保人員在外出期間患急性病或緊急救治時可就近就醫，所發生的醫療費用持有效憑證到社會保險經辦機構審核結算。

第三十條 參保人員患有國家規定的甲類傳染病所發生的醫療費用，經市社會保險經辦機構會同有關部門確認後，由社會統籌醫療基金全額支付，不計入年度社會統籌醫療基金最高支付限額。

第三十一條 參保人員確因病情需要轉到異地就醫的，須經本人或代理人申請，由三級或專科定點醫療機構簽署轉外就醫建議書，經市社會保險經辦機構核准後，方可轉外就醫。因病情危急，來不及辦理轉外就醫手續的，須於轉外就醫之日起7日內補辦。

轉外就醫所發生的醫療費用，於治療終結後，持有效憑證到社會保險經辦機構審核結算，其符合規定的醫療費用先由個人負擔10%後，再按第二十三條、第二十四條的規定支付。

第三十二條 用人單位錄用員工之日起至基本醫療保險繳費生效前參保人員發生的醫療費用由用人單位負責。

用人單位錄用員工逾期辦理基本醫療保險，其補繳生效前參保人員發生的醫療費用由用人單位負責；補繳生效後6個月內發生的醫療費用只能使用個人醫療帳戶資金支付，不能使用社會統籌醫療基金支付，本屬社會統籌基金支付的部分由用人單位承擔；補繳生效6個月後，按基本醫療保險醫療費用支付辦法執行。

第三十三條 用人單位不按規定繳納基本醫療保險費，社會保險經辦機構從次月起暫停該單位在職參保人員享受社會統籌醫療基金支付醫療費用的待遇，暫停期間所發生的本屬社會統籌醫療基金支付的醫療費用由用人單位承擔。

第三十四條 參保人員在一個基本醫療保險年度內發生的醫療費用必須在下一個基本醫療保險年度開始後的3個月內（即9月30日前）結算完畢，參保人員死亡的，其親屬應在3個月內結清醫療費用。除不可抗力因素外，逾期辦理的，社會保險經辦機構不予結算醫療費用。

第五章基本醫療保險服務與管理

第三十五條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。本市轄區內依法開業的醫療機構和零售藥店，均可向市勞動和社會保障行政部門申請承辦基本醫療保險服務業務，經批准取得定點服務資格的醫療機構和零售藥店，頒發定點醫療機構和定點零售藥店資格證書。定點醫療機構和定點零售藥店資格實行年審制度。

第三十六條 社會保險經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店應簽訂基本醫療保險服務協定，明確雙方的責任、權利和義務。

第三十七條 參保人員憑本人基本醫療保險IC卡自主選擇定點醫療機構就醫、定點零售藥店購藥。參保人員每次就診或購藥時，使用本人基本醫療保險IC卡直接與定點醫療機構或定點零售藥店結算醫療費用或藥品費用：屬個人現金自付的部分，由個人直接支付給定點醫療機構或定點零售藥店，屬個人醫療帳戶和社會統籌醫療基金支付的部分，由定點醫療機構或定點零售藥店與社會保險經辦機構結算。

第三十八條 定點醫療機構和定點零售藥店應加強醫務人員和服務人員的業務技術培訓和職業道德教育，制定和完善必要的制度，提供優質服務，保證醫療和藥品質量，堅持因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，合理收費，並將所開藥品及所作的各類檢查、治療在規定的憑證上記錄，提供醫療費用清單，接受市勞動和社會保障行政部門和有關部門的檢查與監督。

第三十九條 定點醫療機構和定點零售藥店必須執行國家、省、市衛生部門、市藥品監督管理部門制定的診療技術規範和管理規定，執行國家、省、市物價部門制定的醫療服務項目收費標準和藥品價格規定。

第四十條 社會保險經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員違反本規定，任何單位和個人均可向勞動和社會保障行政部門及相關部門舉報。

第四十一條 定點醫療機構和定點零售藥店應配置醫療保險電腦管理系統終端，同社會保險經辦機構聯網運行。

第四十二條 定點醫療機構及其工作人員在提供基本醫療服務過程中，不得有下列行為：

（一）不按規定結算醫療費用，將非定點醫療機構的醫療費用、非基本醫療保險基金支付範圍內的醫療費用、非參保人員本人的醫療費用列入基本醫療保險基金支付，或將應由個人負擔的醫療費用納入社會統籌醫療基金支付；

（二）將不符合住院標準的參保人員收治住院治療，或故意延長參保病人住院時間，或掛名住院、造假病歷，或採取分解門診、分解住院及其他手段套取基本醫療保險基金；

（三）拒絕收治本醫療機構收治範圍內的病人，或拒絕使用基本醫療保險IC卡結算醫療費用；

（四）不堅持因病施治，故意限制門診處方金額以及住院醫療費用，或進行與疾病無關的治療和用藥；

（五）故意不提供基本醫療保險藥品目錄內的藥品或本醫療機構已開展的醫療服務項目；

（六）不執行規定的醫療服務項目收費標準和藥品價格，以及違反價格管理有關規定收費；

（七）其他造成基本醫療保險基金損失的行為。

第四十三條 定點零售藥店及其工作人員在提供基本醫療服務過程中，不得有下列行為：

（一）不按處方配藥；

（二）不核驗基本醫療保險IC卡，將非參保對象的購藥費用納入基本醫療保險基金支付；

（三）將處方藥品換成基本醫療保險藥品目錄以外的藥品或其他物品；

（四）將處方藥品作為非處方藥品零售給參保人員；

（五）採取偽造處方、醫療費用單據等手段，騙取基本醫療保險基金；

（六）不執行規定的藥品價格以及違反藥品價格管理有關規定收費；

（七）其他造成基本醫療保險基金損失的行為。

第四十四條 參保人員及其他人員在就醫、購藥和結算醫療費用過程中，不得有下列行為：

（一）將本人的基本醫療保險IC卡轉借他人就醫和購藥；

（二）冒用他人的基本醫療保險IC卡就醫和購藥；

（三）偽造、塗改處方、醫療費用單據、醫療文書等憑證，虛報冒領醫療費；

（四）利用基本醫療保險IC卡獲取其他非法利益；

（五）其他造成基本醫療保險基金損失的行為。

第六章基本醫療保險基金管理和監督

第四十五條 基本醫療保險基金實行統一征繳、統一管理和統一支付。基本醫療保險基金堅持以收定支、收支平衡的原則，社會統籌醫療基金和個人醫療帳戶分開核算、各自平衡。

第四十六條 本醫療保險基金實行財政專戶管理、專款專用，不得擠占、挪用。市勞動和社會保障行政部門、市財政部門負責對基本醫療保險基金的管理和監督。市財政部門根據市勞動和社會保障行政部門提出的意見，在雙方共同協商的基礎上，制定基本醫療保險基金保值增值方案。審計部門負責對基本醫療保險基金收支情況和管理情況進行審計。

第四十七條 社會保險經辦機構根據定點醫療機構、定點零售藥店每月實際發生的基本醫療保險基金支出數結算符合規定的醫療費用，並預留部分醫療費用作為保證金，按基本醫療保險年度考核情況給付。

基本醫療保險醫療費用結算辦法和基本醫療保險年度考核辦法由市勞動和社會保障行政部門會同市財政、衛生部門另行制定。

第四十八條 基本醫療保險基金不計徵稅、費。

第四十九條 設立由人大代表、政協委員、市政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、職工代表和有關專家組成的基本醫療保險基金監督組織，定期檢查基本醫療保險基金的收支管理情況。

第五十條 社會保險經辦機構應執行統一的基本醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

第五十一條 用人單位和個人有權向社會保險費征繳部門查詢基本醫療保險費的繳交及個人醫療帳戶資金收支情況。

社會保險費征繳部門在基本醫療保險年度內應向參保單位或參保個人提供載有參保人員繳費和個人醫療帳戶情況的清冊。

第五十二條 社會保險費征繳部門有權稽核用人單位的有關帳目、報表，核實參保人員、繳費工資基數和養老金或退休金。

第五十三條 用人單位應主動配合社會保險經辦機構做好基本醫療保險的管理工作，指定專、兼職人員做好本單位的基本醫療保險管理業務，並定期向每一名參保人員提供年度繳費工資基數、基本醫療保險費的繳交情況以及個人醫療帳戶情況，接受參保人員的監督。

第五十四條 用人單位在辦理基本醫療保險業務過程中，不得有下列行為：

（一）將不符合參保條件的人員辦理基本醫療保險；

（二）少報工資總額、多報養老金或退休金；

（三）將因患有疾病不符合招工條件的人員臨時招聘到單位工作，為其辦理基本醫療保險；

（四）向社會保險經辦機構提供虛假憑證，造成基本醫療保險基金損失；

（五）不按規定辦理變更手續，造成基本醫療保險基金損失；

（六）其他造成基本醫療保險基金損失的行為。

第五十五條 市勞動和社會保障行政部門可根據社會經濟發展及基本醫療保險基金的收支情況，對基本醫療保險費的征繳比例、個人醫療帳戶劃入比例、基本醫療保險待遇標準等提出調整意見，經市人民政府批准後實施。

第七章法律責任

第五十六條 用人單位未按本規定辦理基本醫療保險登記、變更、註銷手續，或者未按規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，責令限期改正，並按《社會保險費征繳暫行條例》處罰。

第五十七條 拒繳、拖欠或少繳、漏繳等遲延繳納基本醫療保險費的，由社會保險費征繳部門向用人單位發出繳費通知書，用人單位在通知書送達之日起15日內必須繳清基本醫療保險費；逾期仍不繳納的，從欠繳之日起按月加收欠繳額2‰的滯納金，並對直接負責的主管人員和其他責任人員按照《社會保險費征繳暫行條例》處罰。

第五十八條 定點醫療機構及其工作人員有本規定第四十二條規定情形之一，造成基本醫療保險基金損失的，追回經濟損失；情節嚴重的，暫停其基本醫療保險服務資格2個月以上6個月以下，情節特別嚴重的，取消定點醫療機構資格。

定點醫療機構及其工作人員有本規定第四十二條第（一）、（二）、（三）、（四）、（五）、（七）項情形之一，對單位可處5000元以上20000元以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人可處500元以上1000元以下的罰款。

第五十九條 定點零售藥店及其工作人員有本規定第四十三條規定情形之一，造成基本醫療保險基金損失的，追回經濟損失；情節嚴重的，暫停其基本醫療保險服務資格2個月以上6個月以下，情節特別嚴重的，取消定點零售藥店資格。

定點零售藥店及其工作人員有本規定第四十三條第（二）、（三）、（四）、（五）、（七）項情形之一，對單位可處5000元以上20000元以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人可處500元以上1000元以下的罰款。

第六十條 參保人員及其他人員有本規定第四十四條規定情形之一，暫停參保人員基本醫療保險待遇2個月以上6個月以下；造成基本醫療保險基金損失的，追回經濟損失，並可處500元以上1000元以下的罰款。

第六十一條 用人單位有本規定第五十四條規定情形之一，造成基本醫療保險基金損失的，追回經濟損失。

用人單位有本規定第五十四條第（一）、（三）、（四）、（五）、（六）項情形之一，對單位可處5000元以上20000元以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人可處以500元以上1000元以下的罰款。

第六十二條 在基本醫療服務過程中，定點醫療機構和定點零售藥店工作人員與參保人員相互串通，利用基本醫療保險IC卡套取城鎮職工基本醫療保險藥品目錄以外的藥品或其它物品，以及利用基本醫療保險IC卡獲取城鎮職工基本醫療保險基金支付範圍以外的診療項目的，追回經濟損失，對定點醫療機構和定點零售藥店工作人員及參保人員可分別處500元以上1000元以下的罰款。

第六十三條 勞動和社會保障行政部門和社會保險經辦機構以及基本醫療保險費征繳部門工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫療保險基金損失的，追回經濟損失，依法給予行政處分，並可處500元以上1000元以下的罰款。

第六十四條 違反本規定第四十二條第（六）項、第四十三條第（一）項、第（六）項、第五十四條第（二）項情形的，由相關部門按有關規定處罰；本規定的其他行政處罰由勞動和社會保障行政部門作出。

第六十五條 當事人對行政處罰決定不服的，可以依法申請行政複議，也可依法提起行政訴訟。逾期不申請行政複議，也不提起行政訴訟，又不執行處罰決定的，由作出行政處罰決定的行政部門向人民法院申請強制執行。

第六十六條 違反本規定構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

第八章附則

第六十七條 不屬本規定第二條規定，具有本市城鎮戶籍，男性未滿60周歲，女性未滿55周歲，有合法收入的從業人員，可以以個人身份參加基本醫療保險，按10%的比例繳費，首次投保或中斷繳費3個月以上續保的，6個月內只能使用個人醫療帳戶資金支付醫療費用，不能使用社會統籌醫療基金支付。

上述人員首次投保時，按當月的繳費基數和繳費比例補繳自1998年7月至投保前一個月的基本醫療保險費後，其1998年6月以前符合國家規定的連續工齡、工作年限及繳納基本養老保險費的年限視同基本醫療保險年限。

第六十八條 用人單位與參保人員之間，定點醫療機構、定點零售藥店與參保人員之間發生有關基本醫療保險爭議時，由爭議方協商解決；協商不成的，可提請相關部門處理。
第六十九條 本規定所稱工資總額按國家統計局的有關規定執行。

第七十條 離休人員、老紅軍的醫療保障按本市有關規定執行，二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療保障辦法另行制定。

非本市城鎮戶籍的從業人員的基本醫療保險辦法另行制定。

第七十一條 本規定自2004年1月1日起施行。廈門市人民政府1999年7月1日頒布的《廈門市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》同時廢止。

修訂的規定

（2003年11月28日廈門市人民政府令第108號公布，根據2006年9月9日廈門市人民政府令第122號公布的《廈門市人民政府關於修改、停止執行部分市政府規章的決定》、2012年3月8日廈門市人民政府令第148號公布的《廈門市人民政府關於廢止和修改部分市政府規章的決定》和2016年3 月7日廈門市人民政府令第163號公布的《廈門市人民政府關於修改〈廈門市城鎮職工基本醫療保險規定〉的決定》修正）

第一章　總　則

第一條　為健全和完善城鎮職工基本醫療保險制度，保障職工基本醫療，維護職工合法權益，促進社會主義市場經濟發展，根據《中華人民共和國勞動法》、《社會保險費征繳暫行條例》和《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，結合本市實際，制定本規定。

第二條　本市行政區域內的下列用人單位和職工應當依照本規定參加城鎮職工基本醫療保險：

一國家機關及其工作人員，事業單位及其職工；

二國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、城鎮私營企業和其他城鎮企業及其職工；

三社會團體及其專職工作人員，民辦非企業單位及其職工；

四境外企業駐廈代表機構及其中方職工。

上述用人單位中的職工、工作人員指具有本市城鎮戶籍的從業人員。

上述用人單位的退休人員適用本規定。

第三條　城鎮職工基本醫療保險堅持基本醫療保險的水平與本市生產力發展水平相適應的原則；堅持城鎮所有用人單位及其職工都參加基本醫療保險，實行屬地管理的原則；堅持基本醫療保險費由用人單位和職工共同負擔的原則；堅持基本醫療保險實行社會統籌和個人賬戶相結合的原則。

第四條　市勞動和社會保障行政部門負責本規定的組織實施。社會保險經辦機構具體承辦城鎮職工基本醫療保險業務。

第二章　基本醫療保險費的征繳

第五條　基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。

基本醫療保險繳費基數及費率由市人民政府確定並公布。

第六條　1998年6月30日以前退休的人員參加基本醫療保險，不再繳納基本醫療保險費。

1998年7月1日以後退休的參保人員，退休時繳納基本醫療保險費的年限累計男滿25年、女滿20年的，不再繳納基本醫療保險費；符合國家規定退職、因病退休、特殊工種退休等，按規定遞減計算基本醫療保險繳費年限，但遞減後的繳費年限標準不低於15年。不足上述繳費年限的，須於退休時以上年度全市職工平均工資為繳費基數，其中經市勞動和社會保障部門按有關規定認定的困難人員以上年度全市職工平均工資的60%為繳費基數，按照當年用人單位和個人的繳費比例之和一次性繳足基本醫療保險費，方可享受退休人員基本醫療保險待遇。補繳的基本醫療保險費按補繳時個人所處年齡段的比例一次性劃入個人醫療賬戶，其餘進入社會統籌醫療基金。

1998年6月30日前符合國家規定的連續工齡或工作年限以及繳交基本養老保險費的年限，視同繳交基本醫療保險年限，1998年7月1日後從異地調入或從軍隊轉業、復員、退伍到本市工作並辦理基本醫療保險轉移手續的，其調入或轉業、復員、退伍前符合國家規定的連續工齡或工作年限以及繳交基本養老保險費的年限視同繳交基本醫療保險年限。

第七條　企事業單位因破產、撤銷、解散或者其他原因終止的，須為其終止時在冊的在職職工，以上年度全市職工平均工資作為基數，按用人單位與職工個人的繳費比例之和一次性繳清兩年的基本醫療保險費，其原在職職工享受兩年的基本醫療保險待遇。

第八條　用人單位有下列情形之一的，可向社會保險費征繳部門申請緩繳基本醫療保險費：

一進入破產程式的；

二生產經營發生嚴重困難，停產整頓3個月以上且不能足額支付工資的；

三因自然災害造成嚴重損失，無法正常生產經營的；

四按規定辦理歇業手續的；

五法律法規規定的其他情形。

緩繳期最長為6個月，期滿後應當如數補繳應繳的基本醫療保險費及其利息，緩繳期內免收滯納金。

第九條　用人單位繳納的基本醫療保險費依現行財政體制和現有資金渠道按下列規定列支：

一國家機關、事業單位、社會團體，在“社會保障費”中列支；

二企業和其他用人單位，按一定比例在“職工福利費”和“勞動保險費”中列支。

第十條　用人單位應在依法成立之日起30日內向社會保險費征繳部門辦理基本醫療保險登記。用人單位應在錄用職工之日起30日內為其辦理基本醫療保險，逾期辦理的，應補繳自錄用之日起的基本醫療保險費。

第十一條　用人單位名稱、住所、單位類型、法定代表人或負責人、開戶銀行賬號等登記事項發生變更或用人單位依法終止的，應自變更或者終止之日起30日內向社會保險費征繳部門辦理變更或者註銷登記手續。

用人單位出現參保人員辭退、辭職、退休、死亡等情形的，應在30日內向社會保險費征繳部門辦理變更手續，並重新核定基本醫療保險費的應繳數額。

第十二條　每年7月1日至次年6月30日為一個基本醫療保險年度。基本醫療保險年度的繳費基數和劃撥個人醫療賬戶的基數以上一自然年度職工工資總額，養老金或退休金總額計算，年度內不再變更。

用人單位應在每年4月20日至6月10日申報上一自然年度職工工資總額、養老金或退休金總額，已納入退休社會化管理的退休人員，其養老金或退休金總額由各級退休社會化管理機構負責申報。

第三章　社會統籌醫療基金和個人醫療賬戶

第十三條　用人單位和參保人員繳納的基本醫療保險費形成基本醫療保險基金，基本醫療保險基金劃分為社會統籌醫療基金和個人醫療賬戶資金。

第十四條　社會保險經辦機構為每一參保人員建立個人醫療賬戶，設立基本醫療保險號碼，制發基本醫療保險IC卡。基本醫療保險IC卡是參保人員就醫、購藥和結算醫療費用的專用憑證。

第十五條　個人醫療賬戶資金的全年額度於每年7月1日按下列規定一次性劃入個人醫療賬戶：

一職工個人繳納的基本醫療保險費，全部劃入個人醫療賬戶；

二用人單位繳納的基本醫療保險費，按下列年齡段劃入個人醫療賬戶：不滿35歲的按用人單位繳費的20%劃入；35歲以上不滿50歲的，按30%劃入；50歲以上的，按40%劃入；

退休人員按本人上年度養老金或退休金總額的8%劃入個人醫療賬戶。

第十六條　用人單位繳納的基本醫療保險費按第十五條規定的比例劃入個人醫療賬戶後，其餘的部分進入社會統籌醫療基金。

按本規定收取的滯納金以及其它收入納入社會統籌醫療基金。

第十七條　個人醫療賬戶資金歸個人所有，專用於本人的醫療支出，年終結餘部分，按有關規定計息後，轉入下年度繼續使用。

第十八條　參保人員調離本市的，應按規定辦理基本醫療保險關係轉移手續，基本醫療保險IC卡註銷，其個人醫療賬戶實際結餘資金隨同轉移。

從外地調入本市的人員，應辦理基本醫療保險關係轉移手續並轉入其個人醫療賬戶資金。

第十九條　參保人員死亡的，其基本醫療保險關係終止，個人醫療賬戶實際結餘資金劃入合法繼承人的個人醫療賬戶，繼承人未參加基本醫療保險的，個人醫療賬戶實際結餘資金可一次性支付給繼承人，沒有合法繼承人的，個人醫療賬戶實際結餘資金劃入社會統籌醫療基金。

第四章　基本醫療保險待遇

第二十條　參保人員發生的醫療費用按照城鎮職工基本醫療保險基金支付範圍（含基本醫療保險藥品目錄、基本醫療保險診療項目、基本醫療保險基金最高控制標準等）的有關規定執行。

第二十一條　在一個基本醫療保險年度內，參保人員的基本醫療保險待遇按門診、住院、家庭病床、購買藥品四種情況分別計付。

第二十二條　參保人員發生的門診醫療費用，先用個人醫療賬戶支付。個人醫療賬戶用完後由個人用現金支付社會統籌醫療基金的起付標準：在職參保人員為上年度全市職工平均工資的9%，退休人員為4%。起付標準以上的醫療費用個人按下列規定支付，其餘由社會統籌醫療基金支付：

一醫療費用不滿5000元的部分，在三級醫療機構就醫的，個人負擔28%；在二級醫療機構就醫的，個人負擔23%；在一級及一級以下醫療機構就醫的，個人負擔15%；

二醫療費用在5000元至10000元的部分，在三級醫療機構就醫的，個人負擔15%；在二級醫療機構就醫的，個人負擔10%；在一級及一級以下醫療機構就醫的，個人負擔6%；

三醫療費用超過10000元的部分，在三級醫療機構就醫的，個人負擔10%；在二級醫療機構就醫的，個人負擔7%；在一級及一級以下醫療機構就醫的，個人負擔4%。

退休人員負擔比例為上述在職參保人員個人負擔比例的一半。

第二十三條　參保人員發生的住院醫療費用，先由個人用現金或個人醫療賬戶資金支付社會統籌醫療基金的起付標準：首次住院，三級醫療機構為上年度全市職工平均工資的6%、二級醫療機構4%、一級醫療機構為2%，退休人員的起付標準減半計算；二次以上住院，起付標準降低一個百分點，但最低不低於上年度全市職工平均工資的1%。起付標準以上的醫療費用個人按下列規定支付，其餘由社會統籌醫療基金支付，年度內多次住院的醫療費用累計計算：

一醫療費用不滿10000元的部分，在三級醫療機構就醫的，個人負擔16%；在二級醫療機構就醫的，個人負擔12%；在一級醫療機構就醫的，個人負擔8%；

二醫療費用在10000元至20000元的部分，在三級醫療機構就醫的，個人負擔8%；在二級醫療機構就醫的，個人負擔6%；在一級醫療機構就醫的，個人負擔4%；

三醫療費用超過20000元的部分，在三級醫療機構就醫的，個人負擔6%；在二級醫療機構就醫的，個人負擔4%；在一級醫療機構就醫的，個人負擔2%。

退休人員個人負擔的比例為上述在職參保人員個人負擔比例的一半。

第二十四條　參保人員發生的家庭病床醫療費用，先由個人用現金或個人醫療賬戶資金支付社會統籌醫療基金的起付標準：每次辦理家庭病床，三級醫療機構為上年度全市職工平均工資的3%，二級醫療機構為2%，一級及一級以下醫療機構為1%，退休人員的起付標準減半計算。起付標準以上的醫療費用個人按下列規定支付，其餘由社會統籌醫療基金支付。

一在三級醫療機構辦理家庭病床的，個人負擔20%；

二在二級醫療機構辦理家庭病床的，個人負擔15%；

三在一級及一級以下醫療機構辦理家庭病床的，個人負擔5%。

退休人員個人負擔比例為上述在職參保人員個人負擔比例的一半。

第二十五條　參保人員可使用本人個人醫療賬戶資金到定點醫療機構進行體格檢查或者到定點零售藥店購買基本醫療保險用藥目錄內的非處方藥品，或持定點醫療機構蓋章的處方到定點零售藥店購買基本醫療保險藥品目錄內的處方藥品。

參保人員每一基本醫療保險年度可用於體格檢查和購買藥品的個人醫療賬戶資金額度，由市勞動和社會保障行政部門會同市財政部門根據基本醫療保險基金的運行情況確定，並於每一基本醫療保險年度初向社會公布。

第二十六條　參保人員因自付醫療費用過多影響基本生活的，通過建立醫療困難救助基金予以適當補助，具體辦法另定。

第二十七條　異地工作人員、長期居住異地的退休人員可選擇當地三所定點醫療機構就醫，選擇一所當地的定點零售藥店購藥，並向市社會保險經辦機構報備後，所發生的醫療費用持有效憑證到社會保險經辦機構審核結算。

參保人員在外出期間患急性病或緊急救治時可就近就醫，所發生的醫療費用持有效憑證到社會保險經辦機構審核結算。

第二十八條　參保人員患有國家規定的甲類傳染病所發生的醫療費用，經市社會保險經辦機構會同有關部門確認後，由社會統籌醫療基金全額支付，不計入年度社會統籌醫療基金最高支付限額。

第二十九條　參保人員確因病情需要轉到異地就醫的，須經本人或代理人申請，由三級或專科定點醫療機構簽署轉外就醫建議書，經市社會保險經辦機構核准後，方可轉外就醫。因病情危急，來不及辦理轉外就醫手續的，須於轉外就醫之日起7日內補辦。

轉外就醫所發生的醫療費用，於治療終結後，持有效憑證到社會保險經辦機構審核結算，其符合規定的醫療費用先由個人負擔10%後，再按第二十二條、第二十三條的規定支付。

第三十條　用人單位錄用員工之日起至基本醫療保險繳費生效前參保人員發生的醫療費用由用人單位負責。

用人單位錄用員工逾期辦理基本醫療保險，其補繳生效前參保人員發生的醫療費用由用人單位負責；補繳生效後6個月內發生的醫療費用只能使用個人醫療賬戶資金支付，不能使用社會統籌醫療基金支付，本屬社會統籌基金支付的部分由用人單位承擔；補繳生效6個月後，按基本醫療保險醫療費用支付辦法執行。

第三十一條　用人單位不按規定繳納基本醫療保險費，社會保險經辦機構從次月起暫停該單位在職參保人員享受社會統籌醫療基金支付醫療費用的待遇，暫停期間所發生的本屬社會統籌醫療基金支付的醫療費用由用人單位承擔。

第三十二條　參保人員在一個基本醫療保險年度內發生的醫療費用必須在下一個基本醫療保險年度開始後的3個月內（即9月30日前）結算完畢，參保人員死亡的，其親屬應在3個月內結清醫療費用。除不可抗力因素外，逾期辦理的，社會保險經辦機構不予結算醫療費用。

第五章　基本醫療保險服務與管理

第三十三條　基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。本市轄區內依法開業的醫療機構和零售藥店，均可向市勞動和社會保障行政部門申請承辦基本醫療保險服務業務，經批准取得定點服務資格的醫療機構和零售藥店，頒發定點醫療機構和定點零售藥店資格證書。定點醫療機構和定點零售藥店資格實行年審制度。

第三十四條　社會保險經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店應簽訂基本醫療保險服務協定，明確雙方的責任、權利和義務。

第三十五條　參保人員憑本人基本醫療保險IC卡自主選擇定點醫療機構就醫、定點零售藥店購藥。參保人員每次就診或購藥時，使用本人基本醫療保險IC卡直接與定點醫療機構或定點零售藥店結算醫療費用或藥品費用：屬個人現金自付的部分，由個人直接支付給定點醫療機構或定點零售藥店，屬個人醫療賬戶和社會統籌醫療基金支付的部分，由定點醫療機構或定點零售藥店與社會保險經辦機構結算。

第三十六條　定點醫療機構和定點零售藥店應加強醫務人員和服務人員的業務技術培訓和職業道德教育，制定和完善必要的制度，提供優質服務，保證醫療和藥品質量，堅持因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，合理收費，並將所開藥品及所作的各類檢查、治療在規定的憑證上記錄，提供醫療費用清單，接受市勞動和社會保障行政部門和有關部門的檢查與監督。

第三十七條　定點醫療機構和定點零售藥店必須執行國家、省、市衛生部門、市藥品監督管理部門制定的診療技術規範和管理規定，執行國家、省、市物價部門制定的醫療服務項目收費標準和藥品價格規定。

第三十八條　社會保險經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員違反本規定，任何單位和個人均可向勞動和社會保障行政部門及相關部門舉報。

第三十九條　定點醫療機構和定點零售藥店應配置醫療保險電腦管理系統終端，同社會保險經辦機構聯網運行。

第四十條　定點醫療機構及其工作人員在提供基本醫療服務過程中，不得有下列行為：

一不按規定結算醫療費用，將非定點醫療機構的醫療費用、非基本醫療保險基金支付範圍內的醫療費用、非參保人員本人的醫療費用列入基本醫療保險基金支付，或將應由個人負擔的醫療費用納入社會統籌醫療基金支付；

二將不符合住院標準的參保人員收治住院治療，或故意延長參保病人住院時間，或掛名住院、造假病歷，或採取分解門診、分解住院及其他手段套取基本醫療保險基金；

三拒絕收治本醫療機構收治範圍內的病人，或拒絕使用基本醫療保險IC卡結算醫療費用；

四不堅持因病施治，故意限制門診處方金額以及住院醫療費用，或進行與疾病無關的治療和用藥；

五故意不提供基本醫療保險藥品目錄內的藥品或本醫療機構已開展的醫療服務項目；

六不執行規定的醫療服務項目收費標準和藥品價格，以及違反價格管理有關規定收費；

七其他造成基本醫療保險基金損失的行為。

第四十一條　定點零售藥店及其工作人員在提供基本醫療服務過程中，不得有下列行為：

一不按處方配藥；

二不核驗基本醫療保險IC卡，將非參保對象的購藥費用納入基本醫療保險基金支付；

三將處方藥品換成基本醫療保險藥品目錄以外的藥品或其他物品；

四將處方藥品作為非處方藥品零售給參保人員；

五採取偽造處方、醫療費用單據等手段，騙取基本醫療保險基金；

六不執行規定的藥品價格以及違反藥品價格管理有關規定收費；

七其他造成基本醫療保險基金損失的行為。

第四十二條　參保人員及其他人員在就醫、購藥和結算醫療費用過程中，不得有下列行為：

一將本人的基本醫療保險IC卡轉借他人就醫和購藥；

二冒用他人的基本醫療保險IC卡就醫和購藥；

三偽造、塗改處方、醫療費用單據、醫療文書等憑證，虛報冒領醫療費；

四利用基本醫療保險IC卡獲取其他非法利益；

五其他造成基本醫療保險基金損失的行為。

第六章　基本醫療保險基金管理和監督

第四十三條　基本醫療保險基金實行統一征繳、統一管理和統一支付。基本醫療保險基金堅持以收定支、收支平衡的原則，社會統籌醫療基金和個人醫療賬戶分開核算、各自平衡。

第四十四條　基本醫療保險基金實行財政專戶管理、專款專用，不得擠占、挪用。市勞動和社會保障行政部門、市財政部門負責對基本醫療保險基金的管理和監督。市財政部門根據市勞動和社會保障行政部門提出的意見，在雙方共同協商的基礎上，制定基本醫療保險基金保值增值方案。審計部門負責對基本醫療保險基金收支情況和管理情況進行審計。

第四十五條　社會保險經辦機構根據定點醫療機構、定點零售藥店每月實際發生的基本醫療保險基金支出數結算符合規定的醫療費用，並預留部分醫療費用作為保證金，按基本醫療保險年度考核情況給付。

基本醫療保險醫療費用結算辦法和基本醫療保險年度考核辦法由市勞動和社會保障行政部門會同市財政、衛生部門另行制定。

第四十六條　基本醫療保險基金不計徵稅、費。

第四十七條　設立由人大代表、政協委員、市政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、職工代表和有關專家組成的基本醫療保險基金監督組織，定期檢查基本醫療保險基金的收支管理情況。

第四十八條　社會保險經辦機構應執行統一的基本醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

第四十九條　用人單位和個人有權向社會保險費征繳部門查詢基本醫療保險費的繳交及個人醫療賬戶資金收支情況。

社會保險費征繳部門在基本醫療保險年度內應向參保單位或參保個人提供載有參保人員繳費和個人醫療賬戶情況的清冊。

第五十條　社會保險費征繳部門有權稽核用人單位的有關賬目、報表，核實參保人員、繳費工資基數和養老金或退休金。

第五十一條　用人單位應主動配合社會保險經辦機構做好基本醫療保險的管理工作，指定專、兼職人員做好本單位的基本醫療保險管理業務，並定期向每一名參保人員提供年度繳費工資基數、基本醫療保險費的繳交情況以及個人醫療賬戶情況，接受參保人員的監督。

第五十二條　用人單位在辦理基本醫療保險業務過程中，不得有下列行為：

一將不符合參保條件的人員辦理基本醫療保險；

二少報工資總額、多報養老金或退休金；

三將因患有疾病不符合招工條件的人員臨時招聘到單位工作，為其辦理基本醫療保險；

四向社會保險經辦機構提供虛假憑證，造成基本醫療保險基金損失；

五不按規定辦理變更手續，造成基本醫療保險基金損失；

六其他造成基本醫療保險基金損失的行為。

第五十三條　市勞動和社會保障行政部門可根據社會經濟發展及基本醫療保險基金的收支情況，對基本醫療保險費的征繳比例、個人醫療賬戶劃入比例、基本醫療保險待遇標準等提出調整意見，經市人民政府批准後實施。

第七章　法律責任

第五十四條　用人單位未按本規定辦理基本醫療保險登記、變更、註銷手續，或者未按規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，責令限期改正，並按《社會保險費征繳暫行條例》處罰。

第五十五條　拒繳、拖欠或少繳、漏繳等遲延繳納基本醫療保險費的，由社會保險費征繳部門向用人單位發出繳費通知書，用人單位在通知書送達之日起15日內必須繳清基本醫療保險費；逾期仍不繳納的，按照法律規定自欠繳之日起按日加收欠滯納金，對直接負責的主管人員和其他責任人員按照有關規定處罰。

第五十六條　定點醫療機構及其工作人員有本規定第四十條規定情形之一，造成基本醫療保險基金損失的，追回經濟損失；情節嚴重的，暫停其基本醫療保險服務資格2個月以上6個月以下，情節特別嚴重的，取消定點醫療機構資格。

定點醫療機構及其工作人員有本規定第四十條第一、二、三、四、五、七項情形之一，對單位可處5000元以上20000元以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人可處500元以上1000元以下的罰款。

第五十七條　定點零售藥店及其工作人員有本規定第四十一條規定情形之一，造成基本醫療保險基金損失的，追回經濟損失；情節嚴重的，暫停其基本醫療保險服務資格2個月以上6個月以下，情節特別嚴重的，取消定點零售藥店資格。

定點零售藥店及其工作人員有本規定第四十一條第二、三、四、五、七項情形之一，對單位可處5000元以上20000元以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人可處500元以上1000元以下的罰款。

第五十八條　參保人員及其他人員有本規定第四十二條規定情形之一，暫停參保人員基本醫療保險待遇2個月以上6個月以下；造成基本醫療保險基金損失的，追回經濟損失，並可處500元以上1000元以下的罰款。

第五十九條　用人單位有本規定第五十二條規定情形之一，造成基本醫療保險基金損失的，追回經濟損失。

用人單位有本規定第五十二條第一、三、四、五、六項情形之一，對單位可處5000元以上20000元以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人可處以500元以上1000元以下的罰款。

第六十條　在基本醫療服務過程中，定點醫療機構和定點零售藥店工作人員與參保人員相互串通，利用基本醫療保險IC卡套取城鎮職工基本醫療保險藥品目錄以外的藥品或其它物品，以及利用基本醫療保險IC卡獲取城鎮職工基本醫療保險基金支付範圍以外的診療項目的，追回經濟損失，對定點醫療機構和定點零售藥店工作人員及參保人員可分別處500元以上1000元以下的罰款。

第六十一條　勞動和社會保障行政部門和社會保險經辦機構以及基本醫療保險費征繳部門工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫療保險基金損失的，追回經濟損失，依法給予行政處分，並可處500元以上1000元以下的罰款。

第六十二條　違反本規定第四十條第六項、第四十一條第一項、第六項、第五十二條第二項情形的，由相關部門按有關規定處罰；本規定的其他行政處罰由勞動和社會保障行政部門作出。

第六十三條　當事人對行政處罰決定不服的，可以依法申請行政複議，也可依法提起行政訴訟。逾期不申請行政複議，也不提起行政訴訟，又不執行處罰決定的，由作出行政處罰決定的行政部門向人民法院申請強制執行。

第六十四條　違反本規定構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

第八章　附　則

第六十五條　不屬本規定第二條規定，具有本市城鎮戶籍，男性未滿60周歲，女性未滿55周歲，有合法收入的從業人員，可以以個人身份參加基本醫療保險，按10%的比例繳費，首次投保或中斷繳費3個月以上續保的，6個月內只能使用個人醫療賬戶資金支付醫療費用，不能使用社會統籌醫療基金支付。

上述人員首次投保時，按當月的繳費基數和繳費比例補繳自1998年7月至投保前一個月的基本醫療保險費後，其1998年6月以前符合國家規定的連續工齡、工作年限及繳納基本養老保險費的年限視同基本醫療保險年限。

第六十六條　用人單位與參保人員之間，定點醫療機構、定點零售藥店與參保人員之間發生有關基本醫療保險爭議時，由爭議方協商解決；協商不成的，可提請相關部門處理。

第六十七條　本規定所稱工資總額按國家統計局的有關規定執行。

第六十八條　離休人員、老紅軍的醫療保障按本市有關規定執行，二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療保障辦法另行制定。

非本市城鎮戶籍的從業人員的基本醫療保險辦法另行制定。

第六十九條　本規定自2004年1月1日起施行。廈門市人民政府1999年7月1日頒布的《廈門市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》同時廢止。

修改的決定

《廈門市人民政府關於修改〈廈門市城鎮職工基本醫療保險規定〉的決定》已經2016年3月4日市人民政府第102次常務會議通過，現予公布，自公布之日起施行。

市長　裴金佳

2016年3月7日

為進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度，決定對《廈門市城鎮職工基本醫療保險規定》作如下修改：

一、第五條修改為：“基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。

基本醫療保險繳費基數及費率由市人民政府確定並公布。”

二、刪除第六條。

三、刪除第二十七條。

本決定自公布之日起施行。

《廈門市城鎮職工基本醫療保險規定》根據本決定作相應修改並對條文順序作相應調整，重新公布。