骨髓瘤

病因介紹

骨髓瘤是一種進行性的腫瘤性疾病，其特徵為骨髓漿細胞瘤和一株完整性的單克 隆免疫球蛋白(IgG，IgA，IgD或IgE)或BenceJones蛋白質(游離的單克隆性κ或γ輕鏈)過度增生。多發性骨髓瘤常伴有多發性溶骨性損害，高鈣血症，貧血，腎臟損害，而且對細菌性感染的易感性增高，正常免疫球蛋白的生成受抑。發病率估計為2~3/10萬,男女比例為1.6:1，大多患者年齡>40歲。黑人患者是白人的2倍，骨髓瘤的病因不明，在骨髓瘤患者培養的樹突狀細胞中，發現了與卡波西肉瘤相關的皰疹病毒，這提示兩者存在一定的聯繫。該病毒編碼的白介素-6(IL-6)的同系物。人類IL-6可促進骨髓瘤生長，同時刺激骨的重吸收。此種特殊的細胞來源尚不明了，通過免疫球蛋白的基因序列和細胞表面標誌分析提示為後生髮中心細胞惡性變而來。

骨髓瘤

可能的病因有電離輻射、接觸工業或農業毒物，與慢性感染、慢性抗原刺激有關，還可能與遺傳有關，以及與IL-6等細胞因子有關。日本核子彈爆炸後倖存者中，骨髓瘤的發病率與死亡率均有增加。本病可發生於慢性骨髓炎、腎盂腎炎、結核病、慢性肝炎、自身免疫性疾病的基礎上，因為長期慢性感染可表現為淋巴-網狀系統增生，自身免疫反應及高丙種球蛋白血症。

診斷情況

輔助檢查一般有進行性貧血，血沉明顯增快。部分患者血清鈣增高，常伴有 繼發甲狀旁腺機能亢進。血清總蛋白量增高。球蛋白增多，白蛋白減少或正常。血清蛋白電泳大部分有異常免疫球蛋白峰。尿蛋白常呈陽性，但本-周蛋白陽性率不高，約30%～60%。同時尿中草酸鈣結晶與鹼性磷酸鹽增多。骨髓塗片呈現增生性骨髓象，漿細胞數目至少占有核細胞的8%。骨髓瘤患者X線檢查：可表現為正常，約占10%。主要表現為廣泛骨質疏鬆和多發性骨質破壞。可見方法性骨質密度減低，骨小梁變細變稀，骨皮質變薄。局限性骨質破壞，可表現為卵圓形或不規則形骨質缺損，少數亦可呈皂泡樣膨脹或硬化性改變。腫瘤一般不侵入椎間盤，故椎間隙正常。因為該腫瘤可見於枕骨大孔處，所以凡神經學檢查提示受累節段較高者，應行MRI檢查。

骨髓瘤

主要症狀

骨髓瘤是持續的脊柱疼痛，呈進行性加重。多發者其痛範圍很廣。約40%～50%的患者伴有病理性骨折。易出現截癱和神經根受壓症狀。一般有進行性貧血，血沉明顯增快。部分患者血清鈣增高，常伴有繼發甲狀旁腺機能亢進。血清總蛋白量增高。球蛋白增多，白蛋白減少或正常。血清蛋白電泳大部分有異常免疫球蛋白峰。尿蛋白常呈陽性，但本-周蛋白陽性率不高，約30%～60%。同時尿中草酸鈣結晶與鹼性磷酸鹽增多。骨髓塗片呈現增生性骨髓象，漿細胞數目至少占有核細胞的8%。

詳細症狀

骨髓瘤是中年和晚年(40～60歲)發生的多發惡性骨髓內腫瘤。椎體、肋骨、胸 骨、顱骨和骨盆為其好發部位。晚期，股骨和肱骨亦可被累，但膝和肘以下的骨質極少發生。其主要症狀為疼痛，初期為間歇性，繼為持續性，疼痛十分劇烈。神經可能被壓迫，造成放射性疼痛或截癱。腫瘤一旦發現後，多數患者逐漸發生進行性貧血和惡病質變化。但很少產生轉移瘤，肺部極少被累。實驗室檢查可發現以下數種變化：①約50%病例的血清球蛋白增高；②約50%病例的血清鈣增高，有高至18毫克%者；此種病例的甲狀旁腺有繼發性增生；⑧進行性貧血，系因造血機構被腫瘤破壞所致；④少數晚期病例的周圍血液中可能發生假性漿細胞白血病現象，⑤75%病例屎中有凝溶蛋白，⑥約有70%病例在晚期發生腎病。x線檢查時，在被累的骨質中，可以發現多數溶骨性穿鑿形缺損，周圍無反應性新骨增生，此為骨髓瘤的特點。所以病理性骨折較多。椎體發病時，則產生壓縮骨折。四肢發生病理性骨折時，可以引起小量骨膜反應性新骨增生。在顱頂骨中骨髓瘤的典型x線徵象為分布不規則的多發穿鑿形缺損，一見即可識別。但長骨骨幹發病時，骨質的破壞有時與此不同，根據x線照片無法與溶骨性骨肉瘤或轉移瘤區別。[治療]化學治療對多發性骨髓瘤具有一定療效，對有嚴重貧血者可輸血，有截癱者施行椎板切除術，有病理骨折者施用適當的外固定。單發於肢體者，可以考慮截肢。疼痛嚴重者可施行放射線治療。

骨髓瘤

症狀體徵

臨床表現繁多 ，主要有貧血、骨痛、腎功能不全、感染、出血、神經症狀、高鈣血症、澱粉樣變等。

骨髓瘤

（一）瘤細胞浸潤表現

1．骨痛、骨骼變形和病理骨折：骨髓瘤細胞分泌破骨細胞活性因子而激活破骨細胞，使骨質溶解、破壞，骨骼疼痛是最常見早期出現的症狀，約占70%，多為腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由於瘤細胞對骨質破壞，引起病理性骨折，可多處骨折同時存在。

2．貧血和出血：貧血較常見，為首發症狀，早期貧血輕，後期貧血嚴重。血小板減少，出血症狀多見、皮膚黏膜出血較多見，嚴重可見內臟及顱內出血。

3．肝、脾、淋巴結和腎臟浸潤：肝、脾輕度、中度腫大，頸部淋巴結腫大，骨髓瘤腎。

4．其他症狀：部分病人在早期或後期可出現肢體癱瘓、嗜睡、昏迷、復視、失明、視力減退。

（二）骨髓瘤細胞分泌大量M蛋白引起的症狀

1．繼發感染　感染多見於細菌，亦可見真菌、病毒，最常見為細菌性肺炎、泌尿系感染、敗血症，病毒性帶狀庖疹也可見。

2．腎功能損害　50%－70%病人尿檢有蛋白、紅細胞、白細胞、管型，出現慢性腎功能衰竭、高磷酸血症、高鈣血症、高尿酸血症，可形成尿酸結石。

3．高粘滯綜合徵　約為2%－5%發生率，頭暈、眼花、視力障礙，並可突發暈厥、意識障礙。多見於IgM型MM。

4．澱粉樣變　發生率為5%－10%，常發生於舌、皮膚、心臟、胃腸道等部位。

（三）漿細胞性白血病符合外周血漿細胞數大於20%，肝脾腫大，白細胞數大於15×109/L，則為

漿細胞白血病。

體徵：Ⅱ、Ⅲ期病人見貧血貌，瞼結膜蒼白，有或無淋巴結腫大，心率增快，肝脾輕、中度腫大，胸骨、肋骨、腰椎骨等部位壓痛，或骨局部觸及骨腫塊，或有病理性骨折，伴出血可見皮膚瘀點瘀斑，伴肺部感染時，常有濕囉音。

常見併發症：主要有肺炎、泌尿系感染、敗血症、腎功能衰竭、病理性骨折。

實驗室檢查可發現以下數種變化： ①約50%病例的血清球蛋白增高；②約50%病例的血清鈣增高，有高至18毫克%者；此種病例的甲狀旁腺有繼發性增生；⑧進行性貧血，系因造血機構被腫瘤破壞所致；④少數晚期病例的周圍血液中可能發生假性漿細胞白血病現象，⑤75%病例屎中有凝溶蛋白，⑥約有70%病例在晚期發生腎病。

臨床症狀

骨髓瘤是中年和晚年(40～60歲) 發生的多發惡性骨髓內腫瘤。椎體、肋骨 、胸骨、顱骨和骨盆為其好發部位。晚期，股骨和肱骨亦可被累，但膝和肘以下的骨質極少發生。其主要症狀為疼痛，初期為間歇性，繼為持續性，疼痛十分劇烈。神經可能被壓迫，造成放射性疼痛或截癱。腫瘤一旦發現後，多數患者逐漸發生進行性貧血和惡病質變化。但很少產生轉移瘤，肺部極少被累。

骨髓瘤

骨髓瘤主要症狀是持續的脊柱疼痛，呈進行性加重。多發者其痛範圍很廣。約40%～50%的患者伴有病理性骨折。易出現截癱和神經根受壓症狀。

一般有進行性貧血，血沉明顯增快。部分患者血清鈣增高，常伴有繼發甲狀旁腺機能亢進。血清總蛋白量增高。球蛋白增多，白蛋白減少或正常。血清蛋白電泳大部分有異常免疫球蛋白峰。尿蛋白常呈陽性，但本-周蛋白陽性率不高，約30%～60%。同時尿中草酸鈣結晶與鹼性磷酸鹽增多。骨髓塗片呈現增生性骨髓象，漿細胞數目至少占有核細胞的8%。

骨髓瘤有一個長短不定的無症狀期，少數病人以背痛為首發症狀，並伴有貧血和惡病質。還有病人因病理骨折來就診。

老年人可見的的症狀體徵

　1.神經系統症狀僅見於少數患者 如脊髓壓迫所致的癱瘓、神經根疼痛及排便障礙；澱粉樣變浸潤周圍神經引起腕管綜合徵(carpal tunnel syndrome)；高黏滯度導致頭痛、無力、視力障礙及視網膜病變。

2.其他 若M-蛋白形成冷球蛋白，則可出現雷諾現象、循環障礙及壞疽。澱粉樣變的發生率我國僅占7%左右，表現為巨舌、心臟擴大心功能不全、心律失常、腎功能不全。淋巴結或肝脾腫大均不多見。

3.臨床分期 目前均採用Durie&Salmon 於1975 年提出的分期法，根據治療前與預後有關的各種因素(血紅蛋白、鈣、M-蛋白量以及骨骼受累程度)估計全身腫瘤負荷程度：低度負荷(Ⅰ期)：<0.6×1012 細胞/m2；中度負荷(Ⅱ期)：(0.6～1.2)×1012 細胞/m2；高度負荷(Ⅲ期)：>1.2×1012 細胞/m2。每期根據腎功能區分為：“A”血清肌酐<177μmol/L(2mg/dl)；“B”血清肌酐>177μmol/L(2mg/dl)。Ⅰ期的中位生存期>60 個月，Ⅱ、Ⅲ期的中位生存期分別為43 個月及23 個月，ⅠA 的患者一般不需治療，應密切觀察，判定是否為進展性骨髓瘤，可根據明顯的臨床症狀和漸進性M-蛋白升高和本周蛋白尿的出現或增多。

孤立性骨髓瘤

孤立性骨髓瘤約占骨髓瘤的3%。病變僅侵犯骨骼的某個局部部位，產生局部疼痛。多數患者無貧血、高血鈣及腎功能不全。約1/4患者血清或尿中的M蛋白含量較一般低（<15g/L）。正常的免疫球蛋白不受抑制。骨髓未侵及的部位漿細胞數不增多。診斷依靠局部的組織學診斷證實，X線檢查可有局部骨骼變化，但無全身性骨骼破壞。局部病變治療後，血清及尿M蛋白消失。

骨髓瘤的類型

人類免疫球蛋白(英文縮寫為Ig)由兩條重鏈和兩條輕鏈所組成，根據重鏈的名稱命名為IgG、IgA，IgD、IgE和IgM，輕鏈只有兩種，即輕鏈κ和輕鏈λ。骨髓瘤的類型是根據骨髓瘤細胞所產生異常免疫球蛋白的類型來命名的。最常見類型為IgG型和IgA型，患者血液中可以檢測到單克隆性IgG或IgA，同時還可以檢測到輕鏈κ或輕鏈λ，其中約30%患者的尿中可以檢測到輕鏈(輕鏈κ或輕鏈λ)。約10%的患者只產生輕鏈，而不形成重鏈，稱為“輕鏈型骨髓瘤”;更少的情況下(約1-2%)骨髓瘤細胞產生極少量，甚至不產生任何一種單克隆性免疫球蛋白，稱為“不分泌型骨髓瘤”。近年發明的“血清游離輕鏈測定”進一步提高了檢測手段的敏感性，能夠在大多數這種病例中測出微量的輕鏈, 為“不分泌型骨髓瘤”提供了診斷依據。

骨髓瘤的分期

通常根據血紅蛋白、血鈣、溶骨性病變部位以及M蛋白合成率將多發性骨髓瘤分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期，每期當中又根據有無腎功能損害分為A、B兩期。還有其他一 些實驗室檢查指標可用來判斷患者的預後，也被用於疾病分期。分期對於治療的選擇、療效的判斷及疾病預後的推測有指導價值。

臨床診斷

影像學檢查

x線骨骼檢查：受累骨骼示圓形穿鑿樣缺損，以顱骨為典型。也可見瀰漫性骨質疏鬆及脫鈣。 X線主要表現為多個溶骨性破壞和廣泛的骨質疏鬆。

骨髓瘤患者骨骼溶骨現象

x線檢查時，在被累的骨質中，可以發現多數溶骨性穿鑿形缺損，周圍無反應性新骨增生，此為骨髓瘤的特點。所以病理性骨折較多。椎體發病時，則產生壓縮骨折。四肢發生病理性骨折時，可以引起小量骨膜反應性新骨增生。在顱頂骨中骨髓瘤的典型x線徵象為分布不規則的多發穿鑿形缺損，一見即可識別。但長骨骨幹發病時，骨質的破壞有時與此不同，根據x線照片無法與溶骨性骨肉瘤或轉移瘤區別。

醫學檢驗

一般實驗室檢查

一般有進行性貧血，血沉明顯增快，部分患者血清鈣增高，常伴有繼發甲狀旁腺機能亢進。血清總蛋白量增高。球蛋白增多，白蛋白減少或正常。血清蛋白電泳大部分有異常免疫球蛋白峰。尿蛋白常呈陽性，但本-周蛋白陽性率不高，約30 %～60%。同時尿中草酸鈣結晶與鹼性磷酸鹽增多。

骨髓瘤腎(顯微鏡下圖片)

實驗室檢查可發現以下數種變化：

（1）約50%病例的血清球蛋白增高；

（2）約50%病例的血清鈣增高，有高至18毫克%者；此種病例的甲狀旁腺有繼發性增生；

（3）進行性貧血，系因造血機構被腫瘤破壞所致；

（4）少數晚期病例的周圍血液中可能發生假性漿細胞白血病現象，

（5）75%病例屎中有凝溶蛋白，

（6）約有70%病例在晚期發生腎病。

（7）血清蛋白電泳：丁或日球蛋白顯著增高，或p及7球蛋白之間出現呈單株峰型M球蛋白。

(8）免疫電泳：增高的M球蛋白經免疫電泳分析，大多為。IgG(約占50%—60%)、IgA(約占20%-25%)，其他為IgD、輕鏈，極少數為IgE。

(9）尿本周氏蛋白：約60%-70%的病例可陽性。

細胞學檢查

腫瘤血運豐富呈暗紅色或深紅色，較脆軟。骨髓穿刺找到大量異常漿細胞可確診。血清蛋白增高，A/G倒置，蛋白電泳異常，顯示β和r球蛋白升高。並可出現白血病血象。40%以上的病人尿中Bence-Jones蛋白陽性。另外有血鈣增高，尿蛋白電泳異常等。 鏡下可見瘤體主要由大量密集的瘤細胞組成，間質極少。瘤細胞多呈圓形或卵圓形，但具有不同程度的幼稚性。按分化程度的差異，可分為高分化型（小細胞型）及低分化型（大細胞型）兩種。前者分化較成熟，體積小，具有圓形而偏心性的核，染色質呈車輪狀，亦稱漿細胞型骨髓瘤；後者分化差，體積大，有時有雙核，核仁明顯，核分裂較多見，亦稱網狀細胞型骨髓瘤。

骨髓瘤細胞(低倍鏡所見)

骨髓塗片呈現增生性骨髓象，漿細胞數目至少占有核細胞的8%。 骨髓瘤患者X線檢查：可表現為正常，約占10%。主要表現為廣泛骨質疏鬆和多發性骨質破壞。可見方法性骨質密度減低，骨小梁變細變稀，骨皮質變薄。局限性骨質破壞，可表現為卵圓形或不規則形骨質缺損，少數亦可呈皂泡樣膨脹或硬化性改變。腫瘤一般不侵入椎間盤，故椎間隙正常。因為該腫瘤可見於枕骨大孔處，所以凡神經學檢查提示受累節段較高者，應行MRI檢查。

骨髓象：骨髓瘤細胞占有核細胞的10%以上。因骨髓內病灶分布不均，故一次陰性不能排除本病。

鑑別診斷

典型的多發性骨髓瘤病例診斷並不困難。主要依據骨髓穿刺活檢發現異常漿細胞浸潤,X光片發現骨質破壞性改變,血清電泳檢出M蛋白或/和尿中存在輕鏈。診斷的同時還應做好鑑別診斷。

1、骨髓穿刺活檢發現大量骨髓瘤細胞 此為最主要的診斷依據。但漿細胞增多也可見於類風濕關節炎,骨髓內腫瘤轉移、慢性炎症等諸多疾病,但在上述疾病中,漿細胞一般不超過10%,且無形態異常。

2、骨質破壞性改變 此需和腫瘤骨轉移、老年性骨質疏鬆、甲狀旁腺機能亢進等相鑑別。

3、高球蛋白血症 主要為M蛋白和/或蛋白尿(尿中可檢出本一周蛋白),但M蛋白及本一周蛋白尚可見於其它疾病如轉移癌、巨球蛋白血症、多發性肉瘤等。

治療情況

治療方案

以化療和放療為主，對長管狀骨病理骨折地可作髓內釘固定，嚴重者可作截肢，若因脊柱骨針所引起脊髓壓迫，可作椎板切除減壓，預後差。

一般採用綜合治療，以放療和化療為主，手術治療為輔。

放射治療 骨髓瘤對放射線中度敏感，姑息性治療和根治性治療的照射劑量有所不同。 化療 病變較廣泛者，宜選用化療。一般多選用左旋苯丙氨酸氮芥或環磷醯胺，還有甲基苄肼、雙氯已亞硝脲及長春新鹼等。

手術治療 若有脊髓或神經根受壓，應行減壓術，同時套用化療。 術病預後較差，一般多在1年內死亡。經綜合治療後可延長生命。

CLS生物免疫治療是繼手術、放療、化療之後第四大新型治療方法，是對傳統治療方法的有力補充。CLS生物免疫治療突破了傳統治療腫瘤“不徹底”、“易復發”、“副作用大”的三大瓶頸，治療效果迅速，沒有任何毒副作用。並且CLS生物免疫治療和手術治療、化療和放療方法一起套用會有很強的互補作用。對病人受損的免疫系統能夠起到恢復與重建的獨特療效：與手術治療配合使用防止腫瘤的復發和轉移；與化療同用可以延長生命；改善患者生活質量。

預防保健

飲食起居

骨髓瘤的發生與環境、飲食等因素有關，故預防本病發生，增強病人的體質 ，積極治療慢性疾患，避免射線及化學毒物的接觸，對於疾病的防治具有重要的意義。

骨髓瘤細胞體外發病分析

中醫方法宜注意調理情志，防止七情太過，從而保持氣血和暢，陰陽平衡，預防疾病的發生。

患病之後，保持樂觀情緒，性情勿大怒、勿大悲傷，樹立戰勝疾病的信心，是戰勝疾病的重要一環。注意身體鍛鍊，順四時而調形體，可採取氣功、太極拳等方法，以增強體質，預防疾病發生，或配合本病治療。注意起居有常，勞逸有度，適寒溫，避虛邪，尤宜節房事，以防腎精暗耗。宜禁菸酒，注意飲食調養，忌暴飲暴食，飲食偏嗜。避免辛辣肥甘厚味之品。既病之後，可對症選用補血、壯骨和減輕脾腫大的食品。

【宜】

1.宜多吃具有抗骨髓病、骨肉瘤的食物，如海帶、紫菜、淡菜、海蛤、裙帶菜、杏仁、桃仁、李、人參皂苷rh2。

2.骨痛宜吃龜板、鱉肉、穿山甲、牡蠣、蟹、蝦、核桃。

3.脾臟腫大宜吃甲魚、泥鰍、海鰻、毛蚶、海帶、裙帶菜。

4.貧血宜吃豬肝、香菇、芝麻、蜂乳、黃魚、花生、海參、鯇魚、鮑魚。

【忌】

1.忌菸酒及辛辣刺激食物。

2.忌霉變、醃製、油煎、肥膩食物。

3.忌羊肉、鵝肉、豬頭肉等發物。

家庭護理

1.休息　一般病人可適當活動，過度限制身體能促進病人繼發感染和骨質疏鬆，但絕不可劇烈活動，應避免負載過重，防止跌、碰傷，視具體情況使用腰圍、夾板，但要防止由此引起血液循環不良。如病人因久病消耗，機體免疫功能降低，易發生合併症時，應臥床休息，減少活動。有骨質破壞時，應絕對臥床休息，以防止引起病理性骨折。

2.為防止病理性骨折　應給病人睡硬板床，忌用彈性床。保持病人有舒適的臥位，避免受傷，特別是墜床受傷。

3.飲食護理　給予高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的飲食。腎功能不全的患者，應給予低鈉、低蛋白或麥澱粉飲食，以減輕腎臟負擔。如有高尿酸血症及高鈣血症時，應鼓勵病人多飲水，每日尿量保持在2000ml以上，以預防或減輕高鈣血症和高尿酸血症。

4.對肢體活動不便的老年臥床病人，應定時協助翻身，動作要輕柔，以免造成骨折。受壓處皮膚應給予溫熱毛巾按摩或理療，保持床鋪乾燥平整，防止褥瘡發生。

5.口腔護理　腎功能損害的病人，因代謝物積累過多，部分廢物進呼吸道排出而產生口臭，影響病人食慾，應做好口腔護理，並給予0.05%洗必泰液和4%碳酸氫鈉液交替漱口，預防細菌和真菌感染。

6.疼痛護理　隨著病情進展，骨痛症狀難以緩解，骨痛程度輕重不一，主要發生於富含紅骨髓的骨骼，如肋骨、胸骨等。神經根可因受壓而出現神經痛。要關心體貼病人，儘量減輕病人痛苦。尤其對病人因身體活動時引起的疼痛，應密切觀察，細心護理。按醫囑給予適量的鎮靜止痛藥，必要時可給予杜冷丁、嗎啡等鎮痛藥。也可進行局部放射治療，以減輕症狀。神經性疼痛的病人可給予相應的局部封閉或理療。

7.貧血護理　觀察貧血的症狀和判斷貧血程度，給予相應的護理。

8.預防感染　本病以呼吸道感染和肺炎為多見，其次是泌尿道感染，故應保持病室清潔空氣，溫濕度適宜，避免受涼和防止交叉感染，協助病人經常更換體位，及時排痰；鼓勵水化利尿。

9.化療護理　化療期間病人應多飲水，每日入液量不少於3000ml，並鹼化尿液，準確記錄液量，維持水電解質平衡。

10.心理護理　疏導病人說出自已的憂慮，加倍地給予關愛和照顧，盡力緩和病人的精神壓力，幫助病人正視現實，擺脫恐懼，情緒平穩。