適應症,禁忌證,術前準備,麻醉,手術步驟,術中注意事項,術後處理,
適應症
1.病人有下述情況之一，而造影檢查確定畸形血管可以切除者：
⑴自發性蛛網膜下腔出血史。
⑵癲癇頻發，藥物治療效果不佳者。
2.可採用下列手術方法治療者：
本文以動靜脈畸形切除術為例。
禁忌證
均為相對禁忌證，隨著技術的改進，其中有些病例仍可手術治療。
2.廣泛性或多發性動靜脈畸形。
3.無症狀者。
4.60歲以上老年，伴有心、腎、呼吸系統嚴重疾病者。
術前準備
1.由於有多發的可能，術前應作全腦血管造影或雙側頸動脈造影，或按畸形血管部位推測，加作椎動脈造影。典型的腦動靜脈畸形包括供應動脈、畸形灶及引流靜脈三部分。通過造影應查清供應動脈來源及引流靜脈走向，畸形灶的部位及範圍，有無血腫等合併症，以及病人有無它處畸形等，才能制訂出完善的手術計畫，也是手術成功的關鍵。
2.對於複雜的動靜脈畸形，為了對付術中大出血，備血要充足（較大的腦動靜脈畸形應備血1500～2000ml），止血的器械及藥物亦需齊全，可備兩套吸引器。術前做好兩處靜脈輸液，備好動脈輸血器械。按全麻術前給藥。
3.如有條件，手術應在可以造影的手術台上進行，以便必要時術中造影。
麻醉
如病灶淺而小，估計術中易於處理者，可用局麻。對較複雜的腦動靜脈畸形，手術最好在全麻下進行。一般在開顱時用氣管內插管，對於複雜而困難的腦動靜脈畸形可以在開始顯露畸形血管時即予降壓，並在整個手術主要過程中使收縮壓穩定在10.7～12.0kPa(80～90mmHg)。
手術步驟
3.開顱 按頭皮顱骨瓣開顱常規處理，但要注意以下幾點：①頭皮、顱骨出血常較多，有時像腦膜瘤，故頭皮要分段切開，認真止血；頭皮和骨瓣可分別翻開。②如前中央回的粗大血管與硬腦膜明顯粘連，不要勉強掀開，可以留下小塊硬腦膜[圖 ⑵]。③如掀開骨瓣時已經撕破血管，可用小塊肌肉或明膠海綿壓迫，並縫合於硬腦膜上[圖 ⑶]，不可結紮血管，否則術後可發生偏癱或癲癇。④頭皮骨瓣形成後，將骨窗邊緣出血處塗以骨蠟，滲血的靜脈及蛛網膜粒用腦棉覆蓋，可止血和預防氣栓形成。
4.鑑定中央回及供血動脈 單憑解剖位置來確定運動區還不夠準確，可用電刺激器來鑑定。主要供血動脈直徑比正常動脈粗，血管壁比畸形血管壁略厚，血管內主要系動脈血，符合造影片上的定位，可根據以上條件來確定。但有時由於動、靜脈血相混，血管壁本身也具缺陷，無法確定時，可用小鑷子或動脈瘤夾夾住血管，觀察片刻。如系動脈，其遠端將變為藍色靜脈血；反之，如系靜脈，則無此改變[圖 ⑷]。
5.結紮供血動脈 確定動靜脈畸形在大腦皮層的範圍及供血動脈後，用銀夾夾住或絲線結紮供血動脈，但應保留供應前中央回區域的血管[圖 ⑸]。如主要供血動脈來自大腦中動脈，可先把側裂小心分開，顯露大腦中動脈，上血管夾暫時控制血運6～8分鐘，迅速分出其供應血管瘤的分支，上銀夾後切斷[圖 ⑹]，然後放開小血管夾。總之，應儘量把主要供血動脈結紮，而且越靠近血管瘤越好。此時，應可見到血管瘤變小及血管癟縮，如未癟縮，應考慮深部尚有主要供血動脈，分離時應注意顯露並予處理。
6.分離血管瘤 在緊貼血管瘤的周圍，電凝及切開皮層3～4mm深（已上銀夾的動脈應予切斷）[圖 ⑺]。用腦壓板（深部要用帶燈腦壓板或冷光源）及吸引器在直視下小心地分離邊吸引，但絕不能盲目亂掏，以免引起洶湧出血。遇到較大血管，常用動脈瘤針帶線作雙重結紮後切斷。也可雙側上銀夾後在中間電凝並切斷[圖 ⑻ ⑼]，但銀夾必須比血管的直徑長，如無大型銀夾，可用腦動脈瘤夾。再逐步把畸形灶分離翻轉，找到深部主要供血血管，牢固結紮後切斷，即可摘除腦動靜脈畸形灶[圖⑽]。
7.瘤腔止血 血管瘤取出後，將活動性出血點用雙極電凝或銀夾止血[圖 ⑾]。然後放入一團帶線的濕腦棉，用吸引器吸引，使腦棉與瘤腔壁附著[圖 ⑿]，待幾分鐘後，細心、緩慢地將腦棉掀起，滲血處耐心細緻地用雙極電凝分別止血。如此反覆處理，出血即會停止。關顱前把生理鹽水充滿瘤腔，並再次觀察有無滲血；如有，則繼續處理，直至放在瘤腔內的生理鹽水保持澄清，並在撤去降壓藥復壓後或壓迫頸靜脈仍不出血為止。
8.關顱 緊密縫合硬膜腦，顱骨窗緣硬腦膜懸吊縫合。顱骨窗內硬腦膜過分鬆弛過，可作一硬腦膜懸吊線，從顱骨瓣相應部位鑽一小孔，將懸吊線引至顱骨外，與骨膜縫合結紮，以儘量消滅硬腦膜外間隙，減少術後血腫形成的機會。硬腦膜下和硬腦膜外各放一引流管並另作切口引出。
術中注意事項
2.大出血 腦血管瘤切除時，大出血的可能性是經常存在的，應按預定手術計畫，在直視下細緻操作，儘可能避免出血；如一旦發生出血，其主要原因往往是供血動脈未能妥善處理，此時，應根據造影片及術前計畫顯露供血動脈的主幹（如大腦中動脈、大腦前動脈等），並用血管夾或動脈瘤夾控制。為了減少在顯露供血動脈主幹過程中繼續出血，可請助手把繞過頸內動脈的胖子皮圈收緊，暫時阻斷頸內動脈血流，但時間越短越好，如一時不能解決問題，可間斷放鬆膠皮圈，以免時間過久，使腦組織缺血；或可把血壓降至10.7～12.0kPa(80～90mmHg收縮壓）。如供血動脈顯露不良時，術者可用手指把已分出的血管瘤緊緊捏住，沉著而迅速地繼續沿血管瘤分離，邊分離邊上銀夾止血或雙極電凝燒灼；助手則用吸引器清理手術野。把主要供血動脈結紮後，出血多可停止，同時應按估計失血量加快輸血。但這是一種不得已才採取的措施。
另一種大出血是“正常灌注壓突破綜合徵”引起的，雖然少見，但如處理不當，常會使手術失敗。當血管瘤供應動脈粗大時，動脈血經畸形灶血管直接導入靜脈，使動脈內壓降低及靜脈內壓升高，病變附近腦血管長期處於極度擴張及低壓狀態，使腦血管自動調節機能喪失。病變切除後，該區域的腦血管流量將隨腦灌注壓的上升而增加，導致正常灌注壓突破綜合徵，表現為腦組織的急性腫脹、滲血甚至廣泛出血。處理方法是延長降血壓的時間，並增加降血壓的幅度。如血管瘤位於額極、顳極等非重要功能部位，也可作較廣泛的腦葉切除，直到腦組織不再滲血或出血。
3.休克 主要由於大出血所致，術中減少失血及等量輸血是根本的預防方法。但如休克已經嚴重，輸入足量全血仍不見迅速好轉時，還要注意採取以下措施：①輸入平衡液1000ml，再輸入低分子（分子量10000～40000）右旋醣酐500～1000ml，以便擴大血容量；有採用氟碳人造血液，每次可輸入500～1000ml，但有類過敏反應，過敏體質者一般不宜輸入；②增加心收縮效應（可用異丙基腎上腺素或多巴胺等）；③充分給氧；④適當降溫；⑤套用大量激素（如靜脈輸入地塞米松等）；⑥注意彌散性血管內凝血的可能，並給予必要的檢查及處理。
4.術中找不到病灶 深部或較小的血管瘤有時不易尋找，因此，術前要認真分析和定位，選擇正確的手術入路，術中應沿供應動脈耐心細緻地追蹤探查。如系一條主要供應動脈的小病灶，有時單純結紮該動脈也可收到滿意效果。必要時可用帶有銀夾的腦棉片（需黑絲線扎住，以防遺漏在切口內）塞入病灶附近處，在手術台上作正、側位腦血管造影，判定病灶和銀夾的距離以助尋找。
5.因顱內出血致腦疝而行緊急開顱手術的血管瘤病人，應以清除血腫、解除腦疝壓迫、搶救生命為主要目標。術中如能發現血管瘤，則按上述要求步驟處理。如血管瘤範圍廣泛且供應動脈來源不清，則不可盲目切除血管瘤，防止導致大出血，危及病人生命。待病人情況穩定後，再行腦血管造影明確診斷，進行二次擇期手術，切除血管瘤。
