基本介紹
病因病理,臨床表現,影像學表現,鑑別診斷,腦梗塞的救護措施：,急性期治療,康復期治療,後遺症治療,
病因病理
腦血管急性閉塞後，最初4h－6h缺血區逐漸出現腦水腫，12h後腦細胞開始壞死，但梗塞區與正常腦組織尚難區別。24h後至第5天，腦水腫達到高峰，側支循環開始建立。從第2周開始，腦水腫逐漸減輕，但梗塞區組織壞死及液化更明顯。雖已建立較充分的側支循環，但可有部分病人在血栓溶解、血管再通的同時，梗塞區的血管壁因缺血性損傷通透性增高，可形成出血性梗塞。
臨床表現
主要取決於梗塞大小、部位。臨床上表現為頭暈、頭痛，部分病人可出現嘔吐及精神症狀，同時出現不同程度的腦部損害的症狀，如偏癱、偏身感覺障礙。病情較重時可出現意識喪失。大小便失禁以及瞳孔散大等腦疝症狀。
影像學表現
1.CT表現：
（1）急性期：一般把發病後頭5天作為急性期。病變區水份增加在CT圖像上造成兩種效應，一是病變區密度減低，皮質和髓質缺乏密度差異，早期這種密度減低一般不顯著，多呈楔形，與受累動脈的供血範圍一致，邊界模糊；另一是由於水份增加使病變區體積變大而造成的占位效應或腫塊效應，輕的表現為病變區腦組織腫脹，腦溝、腦油消失，重的表現為中線結構向對側移位，即所謂腦內疝，占位效應的程度與腦梗塞面積有關，面積越大，占位效應越顯著。上述兩種效應一般在發病後第3一5天達到極點。
需要指出的是，早期的腦梗塞出現CT上的變化最早需要3～6小時，晚的要等到24小時或者更長時間之後才出現典型表現。如果臨床上有典型的腦梗塞症狀而CT表現陰性時，應該在短期內複查CT，以免漏診。
（2）亞急性期：指發病後第6～21天，水腫明顯吸收，占位效應減弱或消失。多數情況下也是低密度，邊界較急性期清楚；但有少數病人表現等密度病變，不易發現，即所謂“霧”狀效應，原因是病變區內一些密度高低不同的成分混合在一起的平均效應（水、類脂質、空腔等低密度物質混合血液、鈣化、鐵質等高密度成分）。此時作增強掃描，非常有助於診斷。注射造影劑以後，典型的腦梗塞表現為腦回樣增強，梗塞區大腦皮質的腦回和基底神經節的神經核團增強。
（3）慢性期：21天以後，缺血壞死的腦組織被吞噬細胞清除，遺留含腦脊液的空腔，合併膠質增生，病變區仍為低密度，與腦脊液相似，邊界清楚，但體積縮小，表現為患側腦室擴大，蛛網膜下腔包括腦裂、溝、池增深增寬，皮質萎縮。
（5）出血性梗塞：CT表現的特點是低密度梗塞的背景上有散在、不均勻的高密度出血區。與血腫不同，其密度不如血腫高，亦不如血腫均勻一致。
2.MRI表現：
腦缺血lh之後就可發生腦組織水含量增加，從而引起MRI信號的變化，MRI顯示腦梗塞優於CT。缺血主要影響Tl和T2弛像時間，即兩者均延長。在缺血早期，有大量水分子聚集，而隨血腦屏障受損大分子物質漏出尚未發生，T1和T2延長最為明顯。這時在 T1加權像上，缺血區為低信號，在 T2加權像上為高信號。T2加權像對顯示梗塞更為敏感。隨著梗塞發展，血管源性水腫開始發生，蛋白質滲進缺血區，所以 Tl和 TZ的延長不及早期階段那么長，從而影響信號強度的變化。 MRI對檢查出早期後顱窩的腦梗塞具有重要意義，因CT檢查常有偽影而效果欠佳，而早期治療又與預後關係密切。
MRI對梗塞區內的亞急性出血甚為敏感，T1加權像在原腦梗塞的T；加權信號減低區內出現淡薄的高信號區，T2加權呈均勻高信號強度改變。腦梗塞發展方式為：占位效應消失，然後萎縮和遺留下一軟化灶。軟化灶呈T1和T2弛豫時間延長的表現，T1呈低信號，T2呈高信號，與急性腦梗塞灶相比，腦軟化灶的邊緣更清楚。
鑑別診斷
需與膠質瘤、轉移瘤和腦膿腫鑑別。病灶的形態、增強後的強化形式有助於鑑別。
腦梗塞的救護措施：
腦梗塞應儘早及時地治療，雖然不及腦出血兇險，但是病人大多年老體弱，諸多慢性病纏身，在治療上有許多謹慎用藥的情況，加之梗塞區可以在短時間內擴大，還會發生許多合併症，所以腦梗塞的死亡率也是比較高的，而且殘廢率高於腦出血。
急性期治療
治療原則主要是改善腦循環，防治腦水腫，治療合併症。
1.適當地活動 可以起到改善腦循環的作用，但有神志不清的應臥床休息，加強護理。
2.改善腦部血循環 增加腦血流量，促進側支循環建立，以圖縮小梗塞面積。選用低分子右旋糖酐、706代血漿、等藥，每日1～2次，靜滴液量250～500毫升，連用7～10天。有頭痛、噁心、嘔吐或意識障礙者，可用20%甘露醇脫水治療，每日2次，每次250毫升。
3.溶血栓療法 常用尿激酶、鏈激酶溶解血栓。用國產尿激酶2萬～5萬單位加入0.56摩爾/升10%葡萄糖液中靜滴，每日1次，每療程10天。也有人採用尿激酶頸動脈給藥治療腦梗塞，一般在發病24小時之內套用，由於採用頸動脈穿刺注藥，難度較大，必須在醫院套用。溶栓治療應早期套用的原因，是由於血栓形成的第1天內，富含水分，易溶解，這樣見效快，療程短，但要密切觀察病情，以免引起腦出血的嚴重後果。
5.調節血壓，控制高血脂，高血糖 目的是控制發病的危險因素。但血壓過高的不要降壓太快；血壓過低時適當給予提高。腦梗塞病人往往血糖高，對治療不利，必須積極控制。
康復期治療
實驗及臨床研究表明，由於中樞神經系統存在可塑性，在大腦損傷後的恢復過程中，具有功能重建的可能性。
目前認為腦梗阻引發的肢體運動障礙的患者經過正規的康復訓練可以明顯減少或減輕癱瘓的後遺症，有人把康復看得特別簡單，甚至把其等同於“鍛鍊”，急於求成，常常事倍功半，且導致關節肌肉損傷、骨折、肩部和髖部疼痛、痙攣加重、異常痙攣模式和異常步態，以及足下垂、內翻等問題，即“誤用綜合徵”。
不適當的肌力訓練可以加重痙攣，適當的康復訓練可以使這種痙攣得到緩解，從而使肢體運動趨於協調。一旦使用了錯誤的訓練方法，如用患側的手反覆練習用力抓握，則會強化患側上肢的屈肌協同，使得負責關節屈曲的肌肉痙攣加重，造成屈肘、屈腕旋前、屈指畸形，使得手功能恢復更加困難。其實，肢體運動障礙不僅僅是肌肉無力的問題，肌肉收縮的不協調也是導致運動功能障礙的重要原因。因此，不能誤以為康復訓練就是力量訓練。
恢復期治療目的就是改善頭暈頭痛、肢體麻木障礙、語言不利等症狀，使之達到最佳狀態；並降低腦梗塞的高復發率。
目前在日常的家庭護理康復治療中，國內常使用肢體運動康復儀來對受損的肢體運動恢復。它本身以以神經促通技術為核心，使肌肉群受到低頻脈衝電刺激後按一定順序模擬正常運動，除直接鍛鍊肌力外，通過模擬運動的被動拮抗作用，協調和支配肢體的功能狀態，使其恢復動態平衡；同時多次重複的運動可以向大腦反饋促通信息，使其儘快地最大限度地實現功能重建，打破痙攣模式，恢復自主的運動控制，尤其是家用的時候操作簡便。這種療法可使癱瘓的肢體模擬出正常運動，增強患者康復的自信心，最大限度恢復患者的肌張力和肢體運動。
1、科學準確用藥，預防腦梗塞復發
2、儘早、積極地開始康復治療
如前所述，腦梗死形成後會留下許多後遺症，如單癱、偏癱、失語等，藥物對這些後遺症的作用是非常有限的，而通過積極、正規的康復治療，大部分病人可以達到生活自理，有些還可以回到工作崗位。有條件者最好能到正規的康復醫院進行系統康復。如因各種原因不能到康復醫院治療者，可購買一些有關方面的書籍和錄像帶，在家自己進行。康復宜及早進行。病後6-12個月內是康復的最佳時機，半年以後由於已發生肌肉萎縮及關節攣縮，康復的困難較大，但同樣也會有一定的幫助。
3、日常生活訓練 患病後許多以前的生活習慣被打破，除了要儘早而正規地訓練患肢，還應注意開發健肢的潛能。右側偏癱而平時又習慣使用右手（右利）的患者，此時要訓練左手做事。衣服要做得寬鬆柔軟，可根據特殊需要縫製特殊樣式，如可以在患肢袖子上裝拉鎖以便去看病時測量血壓。穿衣時先穿癱瘓側，後穿健側；脫衣時先脫健側，後脫患側。
4、面對現實，調整情緒 俗話說：“病來如山倒，病去如抽絲”。此話用在腦血管病人身上更貼切。面對既成事實，應調整好情緒，積極進行康復以儘早重返社會。嚴重的情緒障礙患者可請醫生幫助，使用抗抑鬱劑，如百憂解，對腦血管病後的抑鬱焦慮情緒有良好的作用。
5、後遺症的功能恢復護理
（1）語言不利 語言障礙的病人情緒多焦躁、痛苦。醫護人員要多接觸病人，了解病人痛苦，讓病人保持心情舒暢，消除緊張心理。必須儘早地誘導和鼓勵患者說話，耐心糾正發音，從簡到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反覆練習堅持不懈。並配合針刺啞門、通里、廉泉等穴，這利於促進語言功能改善和恢復。
（3）口角歪斜 臨床上常見病側眼瞼閉合不全、口角下垂、不能皺額、閉眼、鼓腮、吹哨。病人常常產生消極情緒，失去治療信心。護士應同情關心病人，給予精神鼓勵，以便取得信任，舒其情志。飲食上宜給易於消化、富於營養流質或半流質飲食。配合針刺頰車、地倉、迎香、四白。鼓勵病人多做眼、嘴、臉部運動，並經常按摩局部。
後遺症治療
腦梗阻疾病治療後往往會有很多後遺症，這些後遺症對患者的生活影響非常大，因此後遺症的治療是非常重要的。目前的治療方法是中國航天科工集團七三一醫院神經外科首席專家田增民教授採用的機器人立體定向手術，該技術具有微創、安全、可靠等特點，能迅速、精確地定位顱內病變的部位、大小、體積、形狀、與周圍腦組織關係;能迅速、精確的尋找最佳手術路徑;能迅速的對顱內病灶進行精確地毀損、調控、修復。尤其是對於不適合開顱手術的腦深部小病灶、多發病灶和位於重要功能區的病灶，以及對於高齡患者、體質虛弱不能耐受開顱手術的患者，立體定向手術具有其它技術不可替代的特點。
