基本介紹
- 中文名：肋間隙
- 內涵：肋骨與肋骨之間的空隙
- 學科：醫學、生物學
- 本質：人體內的特定空間
經第1肋間隙胸腔穿刺引流的解剖學基礎,套用解剖,鎖骨下動脈,鎖骨下靜脈,無名靜脈,胸廓內動脈,臨床套用,討論,經第2肋間隙胸腔穿刺引流安全可靠,經第1肋間胸腔穿刺引流的適應症,經第1肋間引流的安全性及手術要點,
經第1肋間隙胸腔穿刺引流的解剖學基礎
大量臨床實踐證明選鎖骨中線外側第2、3肋間作為高位胸腔引流點，不但療效肯定，而且安全可靠。對胸腔包裹性積液治療，原則上以X線或其他影像學定位為依據，文獻很少涉及到高於第2肋間以上的包裹性病變的治療，尤其是經第1肋間的治療。現根據屍體解剖資料闡述在該部位穿刺引流胸腔的有關問題，並總結我們1990年10月至2001年10月第1肋間行胸腔穿刺和引流的10例成功實驗，探討其臨床意義。
套用解剖
在26具屍體上(男16、女10)解剖上胸部及頸根部，觀察鄰近胸頂部諸條血管的走行方向及其與第1、2肋問的關係。選距鎖骨中線上第1、2肋間較近的鎖骨下動脈、靜脈、無名靜脈、胸廓內血管為主要研究對象。胸頂部諸條血管至鎖骨中線第3肋骨上緣(即第2肋間引流點)的最近距離均大於40mm，故從略。只記錄被觀察血管至第2肋上緣上鎖骨中線交點(即第1肋間引流點)的最近距離。
鎖骨下動脈
左側直接起於主動脈弓，右側起於無名動脈。兩側均沿肺尖內側上行，出胸廓上口至頸根部，斜越胸頂的前面，經第1肋上面穿過斜角肌間隙至第1肋外緣移行為腋動脈左、右側距引流點的最近距離分別為(32.2±1.6)mm，(31.6±1.8)mm。
鎖骨下靜脈
自第1肋外緣續腋靜脈，向內行至胸鎖關節的後方，與同側頸內靜脈合成無名靜脈。左右側距引流點的最近距離分別為(290±1.9)mm，(28.6±1.5)mm。
無名靜脈
由同側頸內靜脈鎖骨下靜脈匯合而成左右側距引流點的最近距離分別為(34.0±1.6)mitt，(33.8±1.5)mm。
胸廓內動脈
自鎖骨下動脈發出，下行過鎖骨內側端後方進入胸腔．沿胸骨外緣下行。
臨床套用
10例經第1肋間穿刺、引流者，年齡23-73歲，平均為52歲。術前均行胸部X線檢查證實病變或膿、氣胸包裹在第2肋間以上者8例，第2、3肋間有肺組織牯連者2例。
手術操作時病人取平臥位，患側上肢外展、上抬、後伸，將患側手置於枕後，取鎖骨中線上第1肋骨緊靠第2肋骨上緣處穿刺證實病變無誤後，逐層切開或選24號橡膠新肛管直接置管9例；或選直徑5mm的塑膠管經套管針置管l倒其他操作同常規位胸腔閉式引流術。
全組10例均達到臨床治癒。引流時間最短者3d，最長者32d。4例上肺葉切除術後胸頂胸腔感染者，有3例引流後余肺膨脹，將殘腔完全消滅，引流時間分別為10、18、32d，遺有小的無菌性殘腔和胸頂部局限性胸膜肥厚。3例肺氣腫、肺大泡破裂合併胸頂部殘腔感染者，引流後感染完全控制，但因肺組織彈性差、局部粘連等因素，均遺留有包裹於胸頂部的無菌性殘腔，引流時間分別為10、12、20d。2例有第2、3前肋間胸膜粘連的氣胸，及1例原發性包裹於胸頂的膿胸，引流後肺組織均完全膨脹，殘腔消失，引流時間分別為3、7、10d。
討論
經第2肋間隙胸腔穿刺引流安全可靠
臨床上強調鎖骨中線外側第2肋間作為高位胸腔引流點，主要是從安全性考慮。本研究的解剖學資料也證實，胸頂部諸血管距離均在40mm以上，所以一般來講，在此部位作引流胸腔的操作不會損傷大血管。況且，在該點作胸腔引流後，隨著肺組織的膨脹，相應部位的積氣(如胸頂部)和(或)積液(如肋膈竇)均容易被引出，從而達到治療的目的。所以，仍然是值得強調的引流位置。
經第1肋間胸腔穿刺引流的適應症
第2、3肋間有胸膜粘連時，仍機械地強調常規引流部位，則會造成該部位肺組織的損傷，破壞已建立的胸膜粘連，導致更大的、新的創傷，甚至加重原發病變。但若選更低部位的引流．尤其對氣胸的引流，則很難達到預期的治療效果。在此情況下，應考慮經第1肋間穿刺、引流胸腔以便達到更好的效果。對包裹於第2肋間水平以上的膿胸，或殘腔(包括術後殘腔)，尤其是感染性殘腔，有明確的引流指征時，應將經第1肋間的穿刺、引流術視治療手段。
經第1肋間引流的安全性及手術要點
本研究解剖資料已證實，第1肋問引流點距出入胸廓上口諸血管的距離較第2肋間的相應距離為近，因此不能作為常規位點。但同時也表明第1肋問鎖骨中線處與諸血管間仍有一定的安全距離；加之，腋血管又隨上肢的位置移動而移動。所以，在絕對適應症時，仍應視第1肋間為安全可靠的引流位點。為防止手術中可能發生的誤傷，應強調術時患側上肢上抬、外展、後伸，將手置枕後的位置，以保證腋血管與前胸壁分開，而免受損傷。同時，還應選外徑較細的器械與引流管(本組用彈性較好的24號橡膠肛管)，以免胸壁切口過大超出完全界限。此外，手術時器械要緊靠第2肋骨上緣，且以與之垂直的方向進入胸腔，以免皮膚切口與肋間切口不在同一位置誤傷血管。總之，只要熟知第1肋間、相鄶胸頂部諸血管的正常解剖、熟練掌握手術操作要點，第1肋問仍不失為穿刺、引流胸腔的高位位點之一，尤其是對包裹在高於第2肋間的胸頂部需引流病變的治療及第2、3肋回有粘連的氣胸治療，有一定的臨床套用價值。
