病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的以肝臟病變為主的一種傳染病，臨床上以食慾缺乏、噁心、上腹部不適，肝區痛、乏力為主要表現。部分病人可有黃疸、發熱和肝大，伴有肝功能損害。老年病毒性肝炎是老年人的常見病之一，其發病率占病毒性肝炎患者的8%～10%。老年病毒性肝炎特點為黃疸發生率高，黃疸深，且梗阻性黃疸表現者多，重型肝炎發生率高，病死率高。
基本介紹
- 英文名稱：Elder Viral Hepatitis
- 就診科室：感染科、消化內科
- 多發群體：老年人
- 常見發病部位：肝臟
- 常見病因：肝炎病毒感染
- 常見症狀：食慾缺乏，噁心，上腹部不適，肝區痛，乏力，黃疸，發熱；肝大，伴肝功能損害
- 傳染性：有
- 傳播途徑：A肝由攝取被病毒污染的食物引起，B肝由母嬰垂直傳播及醫源性感染所致
病因,臨床表現,檢查,診斷,鑑別診斷,治療,預後,預防,
病因
病毒性肝炎的病原學分型，目前已被公認的有甲、乙、丙、丁、戊五種肝炎病毒，分別寫作HAV、HBV、HCV、HDV、HEV，除B型肝炎病毒為DNA病毒外，其餘均為RNA病毒。己型肝炎曾有報導，但至今病原分離未成功。近年用代表性差異分析所得的，屬於黃病毒的庚肝病毒和單鏈DNA的TTV與人類肝炎的關係尚存在爭議。
老年肝炎以B型肝炎為主，其次，C型肝炎。2種或2種以上肝炎病毒重疊感染率高，A型肝炎極少見。
臨床表現
根據病毒性肝炎防治方案，可將肝炎分為5種臨床類型。
1.急性肝炎
分為急性黃疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎，潛伏期在15～45天之間，平均25天，總病程2～4個月。
（1）黃疸前期有畏寒、發熱、乏力、食欲不振、噁心、厭油食、腹部不適、肝區痛，尿色逐漸加深，本期持續平均5～7天。
（2）黃疸期熱退，鞏膜皮膚黃染，黃疸出現而自覺症狀有所好轉，肝大，伴壓痛、叩擊痛，部分輕度脾大，本期2～6周。
（3）恢復期黃疸逐漸消退，症狀減輕以至消失，肝脾回縮，肝功能逐漸恢復正常，本期持續2周至4個月，平均1個月。
2.慢性肝炎
既往有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過半年，而目前仍有肝炎症狀，體徵及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。常見症狀為乏力、全身不適、食慾減退、肝區不適或疼痛、腹脹、低熱。體徵為面色晦暗、鞏膜黃染、可有蜘蛛痣或肝掌、肝大、質地中等或充實感、有壓痛及叩痛，多有脾大。嚴重者可有黃疸加深、腹水、下肢水腫、出血傾向及肝性腦病。為反映肝損害程度，臨床可分為：
（1）輕度病情較輕，症狀不明顯或雖有症狀、體徵，但生化指標僅1～2項輕度異常者。
（2）中度症狀、體徵、實驗室檢查居於輕度和重度之間者。
（3）重度有明顯或持續的肝炎症狀，如乏力、納差、腹脹、便溏等。可伴有肝病面客、肝掌、蜘蛛痣或肝脾大而排除其他原因且無門脈高壓症者，實驗室檢查血清谷丙轉氨酶反覆或持續升高：白蛋白減低或A/G比例異常，丙種球蛋白明顯升高，凡白蛋白≤32g/L，膽紅素>85.5μmol/L、凝血酶原活動度60%～40%三項檢測中有一項者即可診斷為慢性肝炎重度。
3.重型肝炎
（1）急性重型肝炎起病急，進展快，黃疸深，肝臟小，起病後10天內迅速出現神經精神症狀（肝性腦病Ⅱ度以上），出血傾向明顯，並可出現肝臭、腹水、肝腎綜合徵。凝血酶原活動度低於40%而排除其他原因者，膽固醇低，肝功能明顯異常。
（2）亞急性重型肝炎在起病10天以後仍有極度乏力、納差、重度黃疸（膽紅素>171μmol/L），腹脹並腹水形成，多有明顯出血現象，一般肝縮小不突出，肝性腦病多見於後期，肝功能嚴重損害：血清ALT升高，或升高不明顯而總膽紅素明顯升高，即：膽酶分離，A/G比例倒置，丙種球蛋白升高，凝血酶原時間延長，凝血酶原活動度<40%。
（3）慢性重型肝炎有慢性肝炎、肝硬化或有B型肝炎表面抗原攜帶史，或雖無抗訴病史，但影像學、腹腔鏡檢查或肝穿刺支持慢性肝炎表現者，又出現亞急性重症肝炎的臨床表現和實驗室改變，為慢性重型肝炎。
4.淤膽型肝炎
起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺症狀常較輕，有明顯肝大，皮膚瘙癢，大便色淺，血清鹼性磷酸酶、γ-轉肽酶、膽固醇均有明顯增高，黃疸深，膽紅素升高以直接增高為主，消化道症狀不明顯，轉氨酶上升幅度小，凝血酶原時間和凝血酶原活動度正常。較輕的臨床症狀和深度黃疸不相平行為其特點。
5.肝炎後肝硬化
早期肝硬化單憑臨床資料很難確診而必須依靠病理診斷、影像學（超聲、CT等）診斷及腹腔鏡檢查最有參考價值。臨床診斷肝硬化指慢性肝炎病人具有門脈高壓證據，如腹壁及食管靜脈曲張、腹水，影像學發現肝臟縮小，脾大，門靜脈、脾靜脈內徑增寬，且排除其他能引起門脈高壓的原因者。依肝炎活動程度分為活動性和靜止性肝硬化。
檢查
1.肝功能檢測
（1）血清酶學檢測丙氨酸氨基轉移酶（ALT）在肝細胞中的濃度比血清高104倍，只要有1%肝細胞壞死可使血清濃度升高1倍，急肝陽性率達80%～100%但缺乏特異性。門冬氨酸氨基轉移酶（AST）在心肌中濃度最高，故在判定對肝功能的影響時，首先應排除心臟疾病的影響。
（2）血清蛋白檢測臨床上常把血清蛋白作為肝臟蛋白代謝的生化指標，慢性肝炎肝硬化時，常有血清白蛋白下降，球蛋白水平升高且以γ-球蛋白升高為主。
（3）血清膽紅素檢測肝臟在膽紅素代謝中有攝取轉運，結合排泄的功能，肝功損傷致膽紅素水平升高，除淤膽型肝炎外，膽紅素水平與肝損傷嚴重程度成正比。
（4）凝血酶原時間（PT）能敏感反應肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的情況，肝病時PT長短與肝損傷程度呈正相關。
2.肝炎病毒標誌檢測
（1）A型肝炎急性肝炎患者，血清抗-HAVIgM陽性可確診為HAV近期感染，抗-HAV-IgG陽性提示既往感染且已有免疫力。
（2）B型肝炎①HBsAg與抗-HBsHBsAg陽性示HBV目前處於感染階段，抗-HBs為免疫保護性抗體陽性示已產生對HBV的免疫力。慢性HBsAg攜帶者的診斷依據為無任何臨床症狀和體徵、肝功能正常，HBsAg持續陽性6個月以上者。②HBeAg與抗-HBeHBeAg陽性為HBV活躍複製及傳染性強的指標，被檢血清從HBeAg陽性轉變為抗-HBe陽性表示疾病有緩解，感染性減弱。③HBcAg與抗-HBcHBcAg陽性提示存在完整的HBV顆粒直接反應，HBV活躍複製由於檢測方法複雜臨床少用。抗-HBc為HBV感染的標誌，抗-HBcIgM陽性提示處於感染早期，體內有病毒複製。在慢性輕度B型肝炎和HBsAg攜帶者中HBsAg、HBeAg和抗-HBc三項均陽性具有高度傳染性指標難以陰轉。
分子生物學標記：用分子雜交或PCR法檢測，血清中HBVDNA陽性，直接反應HBV活躍複製具有傳染性。
（3）C型肝炎由於血中抗原量太少無法測出，故只能檢測抗體抗-HCV為HCV感染標記，不是保護性抗體。用套式反轉錄PCR法檢測，血清HCV-RNA陽性示病毒活躍複製具有傳染性。
（4）丁型肝炎HDV為缺陷病毒，依賴HBsAg才能複製，可表現為HDV-HBV同時感染，HDAg僅在血中出現數天，隨之出現IgM型抗-HD、慢性HDV感染抗-HDIgG持續升高，自血清中檢出HDV-RNA則是更直接、更特異的診斷方法。
（5）戊型肝炎急性肝炎患者，血清中檢出抗-HEVIgM抗體，恢復期血清中IgG抗體滴度很低，抗-HEVIgG在血清中持續時間短於1年，故抗-HEVIgM、抗-HEVIgG均可作為HEV近期感染指標。
（6）庚型肝炎RT-PCR技術可檢測HGVRNA，是HGV早期診斷和監測病毒血症的有效方法，抗-HGV的IgM和IgG抗體目前尚未成熟，存在檢出率低且與RT-PCR結果不相符等特點。
3.肝穿活組織檢查
是診斷各型病毒性肝炎的主要指標，也是診斷早期肝硬化的確切證據，但因為系創傷性檢查尚不能普及也不作為首選。
4.超聲及電子計算機斷層掃描（CT）
超聲檢查套用非常廣泛，慢性肝炎、肝炎肝硬化的診斷指標，已明確並可幫助肝硬化與肝癌及黃疸的鑑別。CT檢查亦對上述診斷有重要價值，但因受種種條件的限制，目前不能普及。
診斷
根據病史和臨床表現，轉氨酶升高和其他輔助檢查即可確診。
鑑別診斷
應排除其他原因引起的肝損傷，如其他病毒（EBV、CMV等）或藥物引起的肝損傷、感染中毒性肝炎及酒精性肝炎等。還應注意與溶血、肝外梗阻所致的黃疸鑑別。
治療
1.常規治療
（1）一般治療急性肝炎及慢性肝炎活動期，需住院治療、臥床休息、合理營養、保證熱量、蛋白質、維生素供給，嚴禁飲酒，恢復期應逐漸增加活動。慢性肝炎靜止期，可做力所能及的工作，重型肝炎要絕對臥床，儘量減少飲食中蛋白質，保證熱量、維生素，可輸人血白蛋白或新鮮血漿，維持水電解質平衡。
（2）抗病毒治療急性肝炎一般不用抗病毒治療。僅在急性C型肝炎時提倡早期套用干擾素防止慢性化，而慢性病毒性肝炎需要抗病毒治療。①干擾素：重組DNA白細胞干擾素（IFN-α）可抑制HBV的複製。②拉米夫定（lamivudine）：是一種合成的二脫氧胞嘧啶核苷類藥物，具有抗HBV的作用。③泛昔洛韋（famciclovic）：是一種鳥苷類藥物，它的半衰期長，在細胞內濃度高，可以抑制HBV-DNA的複製。本藥副作用輕可與拉米夫定干擾素等合用提高療效。④其他抗病毒藥物：如阿昔洛韋、阿德福韋、膦甲酸鈉等均有一定抑制HBV效果。
（3）免疫調節劑①胸腺素α1（日達仙）：有雙向免疫調節作用，可重建原發、繼發性免疫缺陷患者的免疫功能。②胸腺素：參與機體的細胞發生免疫反應，誘導T淋巴細胞的分化成熟，放大T細胞對抗原的反應，調節T細胞各亞群的平衡。③免疫核糖核酸：在體內能誘生干擾素而增強機體免疫功能。
（4）導向治療新的免疫治療（如DNA疫苗免疫複合物治療等）基因治療（反義核酸治療轉基因治療）正在研究中。
（5）護肝藥物①促肝細胞生長素：能刺激正常肝細胞DNA合成，促進肝細胞再生，對肝細胞損傷有保護作用，促進病變細胞修復，並能調節機體免疫功能和抗纖維化作用。②水飛薊賓：有保護和穩定肝細胞膜作用。③甘草酸二銨（甘利欣）：具有較強的抗炎，保護細胞膜及改善肝功能的作用，適用於伴有谷丙轉氨酶升高的慢性遷延性肝炎及慢性活動性肝炎。④腺苷蛋氨酸（思美泰）：病毒性肝炎可引起內源性的腺苷蛋氨酸缺乏，影響細胞代謝，導致肝內膽汁淤積，損傷肝細胞，補充外源性的腺苷蛋氨酸有促進黃疸消退和肝功能恢復的作用。
（6）中醫藥辨證治療對改善症狀及肝功能有較好療效，如茵陳、梔子、赤芍、丹參等。
2.擇優方案
（1）對急性重症及慢性重症肝炎①應臥床休息，保證熱量、蛋白質、維生素供給。②可給予葡萄糖、維生素C靜滴。③促肝細胞生長素。④黃疸深者，可加用腺苷蛋氨酸（思美泰）。⑤合併肝性腦病者，給予精氨酸加六合胺基酸靜滴。
（2）慢性肝炎複方丹參加黃芪靜滴，可活血化淤提高免疫功能，促進肝細胞再生。
3.抗病毒治療
目前認為單用干擾素α對慢性肝炎的療效不夠滿意，主張與免疫調節劑聯合套用，也可採用干擾素聯合其他抗病毒藥物。
（1）B型肝炎的治療①干擾素加胸腺素（日達仙）。②干擾素加拉米夫定。③拉米夫定加苦參素（博爾泰力）：苦參素是由天然植物苦豆子中提取的生物鹼，具有直接抗B型肝炎病毒，調節免疫，保護肝細胞，防治肝纖維化的作用。
（2）C型肝炎的治療①干擾素加利巴韋林（病毒唑）。②干擾素加胸腺素（日達仙）。
4.康復治療
病毒性肝炎病情好轉，仍需清淡飲食，富含維生素，保證熱量，避免飲食過多而增加肝臟的負擔。
預後
A型肝炎一般預後良好，慢性B型肝炎預後差。大多數遷延不愈，少數發展為肝硬化，C型肝炎較易發生肝硬化及肝癌，HEV感染不變慢性，但總的病死率較甲型為高。
預防
A型肝炎系由攝取A型肝炎病毒污染食物而感染，故流行率很大程度取決於該地的環境衛生狀況、傳播程度與生活經濟條件和衛生知識水平密切相關。B型肝炎病毒最主要的傳播因子是血液因素，而最重要的傳播方式是母嬰垂直傳播和醫源性感染，因而病毒性肝炎的預防措施為：
1.管理傳染源
對急性A型肝炎患者進行隔離至傳染性消失，慢性肝炎及無症狀、HBV、HCV攜帶者應禁止獻血及從事飲食幼托等工作，對HBV標誌陽性肝病患者，要依其症狀、體徵和實驗室檢查結果，分別進行治療和管理指導。
2.切斷傳播途徑
甲、戊型肝炎重點防止糞-口傳播，加強水源保護食品及個人衛生，加強糞便管理。乙、丙、丁型肝炎重點在於防止通過血液、體液傳播，加強獻血員篩選，嚴格掌握輸血及血製品套用，如發現或懷疑有傷口或針刺感染B型肝炎病毒可能時，可套用高效價B肝免疫球蛋白注射器介入性檢查治療，器械應嚴格消毒控制母嬰傳播。
3.保護易感人群
人工免疫特別是主動免疫為預防肝炎的根本措施，然而有些肝炎病毒（如HCV）因基因異質性，迄今尚無可廣泛套用的疫苗。A肝疫苗已開始套用，B肝疫苗已在我國推廣取得較好的效果，對HBsAg、HBeAg陽性孕婦所生嬰兒，於出生24小時內注射高效價B肝免疫球蛋白（HBIG），同時接種一次B肝疫苗，於出生後1個月再注射HBIG和疫苗。
