症狀體徵,飲食保健,預防護理,病理病因,疾病診斷,檢查方法,併發症,預後,發病機制,
症狀體徵
1.急性型再障 起病急，進展迅速，常以出血和感染髮熱為首起及主要表現。病初貧血常不明顯，但隨著病程發展，呈進行性進展，幾乎均有出血傾向，60%以上有內臟出血，主要表現在消化道出血、血尿、眼底出血(常伴有視力障礙)和顱內出血。皮膚、黏膜出血廣泛而嚴重，且不易控制，病程中幾乎均有發熱，系伴有感染，常在口咽部和肛門周圍發生壞死性潰瘍，從而導致敗血症、肺炎也很常見。感染和出血互為因果，使病情日益惡化多數在1年內死亡。
2.慢性型再障 起病緩慢，以貧血為首起和主要表現；出血多限於皮膚黏膜，且不嚴重；可並發感染，但常以呼吸道為主，容易控制，若治療得當，堅持不懈，不少患者可獲得長期緩解以至痊癒，但也有部分病人遷延多年不愈，甚至病程長達數10年，少數到後期出現急性再障的臨床表現，稱為慢性再障嚴重型。
飲食保健
1.高蛋白的飲食對患者來說是必須的：蛋白質是各種血細胞增殖、分化和再生的基礎，再障病人全血細胞減少，需要補充足夠的動物性蛋白質，如鯽魚、動物肝腎、瘦肉、雞、禽蛋、牛奶等。
2.補充造血的物質：血液中含有的營養物質是非常的多的，其中鐵元素是血液不可缺少的，所以說在食物中應該補充鐵、葉酸、維生素B12等。葉酸廣泛存在於綠色新鮮蔬菜、水果、酵母、動物的肝腎中，尤其是新鮮蔬菜含量最為豐富，需注意的是烹調時間不宜過長。若在食物中加入維生素C，可促進葉酸吸收;加入鈣片，可促進維生素B12吸收。
3.補充含維生素類的食物：病患每日三餐都不要離開蔬菜、水果類食物中的維生素含量較高，其中蔬菜中維生素的含量葉部比根部高，嫩葉比枯葉高，深色葉比淺色葉高。水果所含的維生素大多是水溶性的，易被人體吸收。
預防護理
再障的病因迄今尚不完全明了，但約半數病例與已知的藥物、化學物質、物理因素及病毒感染等有關，應設法防止這些病例的發生。
1.一級預防 在老年性再生障礙性貧血發生之前，儘可能消除或減少其致病因素，從而防止再生障礙性貧血的發生。
具體如下：
(1)隨著我國醫藥衛生保健工作和原子能事業的迅速發展，從事放射性工作的人員日益增多，已經證實慢性外照射可以引起再障。故從事放射工作的人員，加強防護措施，避免慢性外照射的發生，由此而導致的再障將可能預防。
(2)相當多的再障病因是藥源性，國內外的調查都提示氯(合)黴素是引起藥源性再障的最危險因素，其次是苯類物質和保太松。在日本自1975年以後由於對氯黴素頒布了限用的通知，其後男性再障的發病率與病死率均有所下降。
為預防藥源性再障的發生，應該注意以下幾點：
①嚴格掌握用藥適應證，特別是對氯(合)黴素，能用其他藥代替的儘量不用。
②對用損傷骨髓造血的藥物患者進行嚴密的血液學觀察，必要時做骨髓檢查，一旦發現白細胞有下降趨勢，骨髓幼紅細胞胞質中出現空泡時應及時停藥。
③對就診患者宣傳在醫生的指導下用藥的重要性。
④建議有些藥，如氯(合)黴素不能在門市部隨意銷售。
(3)接觸農藥1605、1059等亦可致再障，對這些農藥短則半年，長則數年的接觸在防護不好的情況下易導致再障，為此使用農藥必須採取必要的防護措施；深入進行防護衛生知識的宣傳教育，以杜絕農藥中毒的發生，以減少再障的發病率。
(4)曾有長期飲用超量糖精水發生再障的報導，故應指出不應隨意大量食入糖精。
(5)預防感染：某些感染性疾病可以繼發再障，如在病毒感染中以傳染性肝炎並發再障最多，常稱為肝炎相關性再障，國外50年代曾報導過這類病例，60年代後病例日益增多，非甲非B型肝炎均可並發再障，青年男子多見，多在肝炎恢復期發病，預後不良。肝炎相關性再障的病因多數認為由於肝炎病毒侵犯骨髓，骨髓微環境發生損害，妨礙了幹細胞增殖和分化而導致再障。鑒於感染可繼發再障，故加強身體鍛鍊，規律的生活，舒暢的精神，勞逸結合的工作，適當的營養均可增強體質，可有效地防止感染髮生，一旦發生感染及時有效的治療，儘快控制病情對預防再障至關重要。
2.二級預防 對老年性再生障礙性貧血高危人群進行篩檢，以期發現無症狀的臨床前再生障礙性貧血患者。實現早期診斷、早期治療，提高患者的生存率，降低其病死率，定期檢測血常規，必要時進行骨髓穿刺以及骨髓活檢檢查。對已患病的群體採用藥物治療預防復發和加重。
3.三級預防 對臨床再生障礙性貧血患者積極系統的治療，防止併發症，以提高患者的生活質量，並延長其生存期。
4.危險因素
(1)化學因素：引起再障的藥物及化學物質有苯、氯(合)黴素、各種抗癌藥、磺胺藥物。
(2)物理因素：X線、鐳、放射性核素等。
(3)生物因素：病毒性肝炎、各種嚴重感染、燒傷等。
在各種理化因素引致的再障中，有些致病因素與其劑量有關，即接受了足夠的劑量，一般人群均可發生再障；有些致病因素與其劑量關係不大，而和個體敏感性有關，雖然劑量不大，但個別人發病。Wintrobe報導的致病因素見表2。
病理病因
繼發性再障的發病可能和下列因素有關：
1.藥物 藥物是最常見的發病因素。藥物性再障有兩種類型：①和劑量有關，系藥物毒性作用，達到一定劑量就會引起骨髓抑制，一般是可逆的，如各種抗腫瘤藥。細胞周期特異性藥物如阿糖胞苷和甲氨蝶呤等主要作用於容易分裂的較成熟的多能幹細胞，因此發生全血細胞減少時，骨髓仍保留一定量的多能幹細胞，停藥後再障可以恢復；白消安和亞硝脲類不僅作用於進入增殖周期的幹細胞，並且也作用於非增殖周期的幹細胞，因此常導致長期骨髓抑制難以恢復。此外，無機砷、雌激素、苯妥英鈉、吩噻嗪、硫尿嘧啶及氯黴素等也可以引起與劑量有關的骨髓抑制。②和劑量關係不大，僅個別患者發生造血障礙，多系藥物的過敏反應，常導致持續性再障。這類藥物種類繁多，常見的有氯(合)黴素、有機砷、米帕林、三甲雙酮、保泰松、金製劑、氨基比林、吡羅昔康(炎痛喜康)、磺胺、甲碸黴素、卡比馬唑(甲亢平)、甲巰咪唑(他巴唑)、氯磺丙脲等。藥物性再障最常見是由氯黴素引起的。據國內調查，半年內有服用氯黴素者發生再障的危險性為對照組的33倍，並且有劑量-反應關係。氯黴素可發生上述2種類型的藥物性再障，氯(合)黴素的化學結構含有一個硝基苯環，其骨髓毒性作用與亞硝基-氯黴素有關，它可抑制骨髓細胞內線粒體DNA聚合酶，導致DNA及蛋白質合成減少，也可抑制血紅素的合成，幼紅細胞質內可出現空泡及鐵粒幼細胞增多。這種抑制作用是可逆性的，一旦藥物停用，血象即恢復。氯黴素也可引起和劑量關係不大的過敏反應，引起骨髓抑制多發生於服用氯黴素後數周或數月，也可在治療過程中突然發生，這類作用往往不可逆。體外研究發現氯黴素和甲碸黴素可抑制CFU-E和CFU-C的生長，因此很可能是通過對幹細胞的毒性作用引起再障。
2.化學毒物 苯及其衍化物和再障關係已為許多實驗研究所肯定，苯進入人體易固定於富含脂肪的組織，慢性苯中毒時苯主要固定於骨髓，苯的骨髓毒性作用是其代謝產物(苯二酚、鄰苯二酚)有關，酚類為原漿毒，可直接抑制細胞核分裂。改革開放以來，鄉鎮企業興起，由於不注意勞動保護，苯中毒致再障發病率有所上升。苯中毒再障可呈慢性型，也可呈急性嚴重型，以後者居多。
3.電離輻射 X線、γ線或中子可穿過或進入細胞直接損害造血幹細胞和骨髓微環境。長期超允許量放射線照射(如放射源事故)可致再障。
4.病毒感染 病毒性肝炎和再障的關係已較肯定，稱為病毒性肝炎相關性再障，是病毒性肝炎最嚴重的併發症之一，發生率不到1.0%，占再障患者的3.2%。引起再障的肝炎類型至今尚未肯定，約80%由非甲非B型肝炎引起，可能為C型肝炎，其餘由B型肝炎引起。肝炎相關性再障臨床上有2種類型：急性型居多數，起病急，肝炎和再障發病間期平均10周左右，肝炎已處於恢復期，但再障病情重，生存期短，發病年齡輕，大多系在非甲非B型肝炎基礎上發病；慢性型屬少數，大多在慢性B型肝炎基礎上發病，病情輕，肝炎和再障發病間期長，生存期也長。其發病機制仍不清楚。肝炎病毒對造血幹細胞有直接抑制作用，還可致染色體畸變，並可通過病毒介導的自身免疫異常。病毒感染尚可破壞骨髓微循環。
5.免疫因素 再障可繼發於胸腺瘤、系統性紅斑狼瘡和類風濕性關節炎等，患者血清中可找到抑制造血幹細胞的抗體。
6.遺傳因素 Fanconi貧血系常染色體隱性遺傳性疾病，有家族性。貧血多發現在5～10歲，多數病例伴有先天性畸形。特別是骨骼系統，如拇指短小或缺如、多指、橈骨縮短、體格矮小、小頭、眼裂小、斜視、耳聾、腎畸形及心血管畸形等，皮膚色素沉著也很常見。本病HbF常增高，染色體異常發生率高，DNA修復機制有缺陷，因此惡性腫瘤，特別是白血病的發生率顯著增高。10%患兒雙親有近親婚配史。
7.陣發性睡眠性血紅蛋白尿(PNH) PNH和再障關係相當密切，20%～30%PNH可伴有再障，15%再障可發生顯性PNH，兩者都是造血幹細胞的疾病。明確地從再障轉為PNH，而再障表現已不明顯；或明確地從PNH轉為
疾病診斷
再障的特點為全血細胞減少，診斷再障須除外下述類似疾病：
1.陣發性睡眠性血紅蛋白尿性(PNH) 典型病例有血紅蛋白尿發作，易於再障鑑別。不典型病例，無血紅蛋白尿發作，臨床主要為慢性貧血，外周血液中三系血細胞減少，骨髓也可增生減少，骨髓也可增生降低，就易被誤為再障。但PNH出血，感染均較少較輕，網織紅細胞大於正常，骨髓多增生活躍，幼紅細胞增生較明顯，含鐵血黃尿素試驗(Rous)可陽性，酸化血清溶血試驗(Ham)和蛇毒因子溶血試驗(CoF)多陽性，紅細胞微量補體溶血敏感試驗(mCLST)可檢出PNH紅細胞，N-ALP減少，血漿及紅細胞膽鹼酯酶明顯減少。
2.骨髓增生異常綜合徵(MDS) 與MDS中的難治性貧血(RA)鑑別較困難，因RA的主要表現為慢性進行性貧血，偶爾有皮膚出血點，血象示全血細胞減少，網織紅細胞有時不增高，甚至降低，這些易於與再障混淆。但RA以病態造血為特徵，外周血顯示紅細胞大小不均、異型，偶見巨大紅細胞及有核紅細胞，單核細胞增多，可見幼稚粒細胞和巨大血小板。骨髓增生多活躍，偶有核漿發育不平衡，可見核異常或分葉過多，巨核細胞不少或增多，偶見淋巴細胞樣小巨核細胞，部分病例組化顯示有核紅細胞糖原(PAS)陽性，環狀鐵粒幼細胞增多，免疫組化檢查可有小巨核細胞。進一步可依據骨髓活檢，可發現不成熟早期細胞異位(ALIP)，細胞培訓可發現白血病組細胞(CFU-L)，染色體核型可異常，姊妹染色單體分染異常(SCD陽性)，癌基因等檢查加以鑑別。
3.急性白血病(AL) 特別是白細胞減少和低增生性AL可呈慢性過程，早期肝、脾、淋巴結未腫大，外周血全細胞減少，骨髓增生減低，易與再障混淆。仔細觀察血象及多部位骨髓象，可發現原始粒、單，或原始淋巴細胞明顯增多，骨髓活檢也有助於與再障的鑑別診斷。
4.惡性組織細胞病(MH) 常伴有非感染性高熱，進行性衰竭，肝、脾、淋巴結腫大，黃疸、出血較重，外周血全血細胞減少，可見異常組織細胞，多部位骨髓檢查可找到異常組織細胞，常有吞噬現象。藉此可與再障區別開來。
5.骨髓纖維化(WF) 慢性病例常有脾腫大，外周血可見幼稚粒細胞和有核紅細胞，骨髓穿刺多次乾抽，骨髓活檢顯示膠原纖維和或網狀纖維明顯增生。
6.急性造血功能停滯 所謂造血功能通常主要是指紅細胞系統而言，其他系統也可受累。本病常在溶血性貧血或正常骨髓伴有感染髮燒的患者中發生，如遺傳性球形細胞增多症、鐮形細胞性貧血、陣發性睡眠性血紅蛋白尿症、自身免疫性溶血性貧血等，使外周血三系細胞尤其是紅細胞驟然下降，網織紅細胞可下降至0，骨髓紅細胞系統減少，故與再障有類似之處。但病程早期骨髓出現巨大原始紅細胞，其形狀結構均與原始紅細胞相似，且組織化學反應也與原始紅細胞一致，只是其體大而已。本症是一種自限性疾病，經7～10天可自然恢復，故通過了解本病前的病情及有關誘因，和通過控制感染、支持療法與其預後良好的過程，不難與再障區別。
7.腎性貧血 慢性腎小球腎炎的晚期可發生貧血。由於此病進展緩慢，除貧血外白細胞及血小板也輕度減少，有時未注意患者尿的變化，故可與再障相混淆。因腎病貧血發生於腎炎的晚期，患者時有水腫，夜尿增多，腎功能嚴重損害。此時患者有蛋白質，血中尿素氮增多，其他腎功能試驗也有異常，這些均有助於與再障相區別。
8.單純紅細胞再生障礙 單純紅細胞再生障礙和再障在發病機制方面不同，前者主要影響紅系造血祖細胞，後者主要影響多能造血幹細胞，因此前者僅表現為單純紅系統再障。血象常表現為單純嚴重貧血、白細胞及血小板數正常；骨髓紅系統可以缺如，而粒系統、巨核細胞系統正常；後者影響紅、粒、巨核細胞系三系統，故二者不難區別。
9.脾功能亢進症 脾功能亢進症所致的紅細胞過度消耗，如充血性脾腫大(肝硬化最為常見)、結締組織病(系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎)、淋巴網狀系統惡性腫瘤(惡性淋巴瘤)、組織細胞增生症(高血病、勒-血病)及原發性脾性全血細胞減少症等；均有全血細胞減少，易與
檢查方法
實驗室檢查：
1.急性型
(1)血象：
①血紅蛋白及紅細胞：為正色性正細胞貧血。本型血紅蛋白最低可為10g/L，最高可為50g/L多數在30g/L上下。一些患者經大量輸血雖血紅蛋白有所提高，但維持時間短暫，很快即又降到低水平。
②網織紅細胞：網織紅細胞是年輕的成熟紅細胞在周圍血液中的數值，可反映骨髓紅細胞的生成功能，對再障的診斷和治療反應的觀察均有其重要意義。本型網織紅細胞最少為0，最多為1.4%左右，多數病例在1%以下。
③白細胞及分類：白細胞計數最少0.7×109/L或更低，最多為(2～3)×109/L，多數在(1～2)×109/L；分類計數淋巴細胞的比例相對明顯增高，白細胞大部分為小淋巴細胞，淋巴細胞的比例多在60%以上，最多可達90%以上。
④血小板：最少2×109/L左右，多數在10×109/L以內。
(2)骨髓象：紅髓有較廣泛的病變，多部位骨髓象顯示下列變化：
①增生減低或重度減低，粒、紅細胞系多減少，淋巴細胞相對增多(可達80%左右)；或增生活躍但以淋巴細胞為主。
②粒細胞系中以成熟粒細胞為最多見。
③有核紅細胞中以晚幼紅細胞為最多見，成熟紅細胞形態多無明顯變化。
④漿細胞、組織嗜鹼細胞、網狀細胞等增多。
⑤除個別病例，骨髓找不到巨核細胞。
2.慢性型
(1)血紅蛋白和紅細胞；為正色性正細胞貧血或大細胞性貧血，血蛋白最低可達20%～30%，最高可達100g/L，多在30～40g/L。
(2)網織紅細胞：0.8%～2.3%，最多可達3%～5%，多數＞1%。
(3)白細胞及分類：白細胞計數最少可在1×109以下，最多可達4×109/L，多數在(2～3)×109/L；分類計數淋巴細胞的比例增高，最高可達60%～70%以上。
(4)血小板：最少可在5×109以下，最多可達4×109/L多數在(10～20)×109/L。
骨髓象：骨髓呈灶性造血，部分骨髓增生不良(肉眼觀察時有很多油滴，塗片後，於玻片上也有很多油滴，不易乾燥)部分骨髓增生良好(增生活躍或明顯活躍)。增生不良部位似急性型的骨髓發現，但一般漿細胞組織嗜鹼細胞和網狀細胞不似急性型之增多。增生良好部位，粒細胞系正常或低於正常，紅細胞系增多，以晚幼細胞為主，成熟紅細胞輕度大小不均，有少量多嗜性紅細胞。淋巴細胞輕度增多。巨核細胞減少，這可與其他增生性貧血的骨髓象鑑別(各種增生性貧血的巨核細胞數均較再障為多)。
3.其他檢查 造血祖細胞培養不僅有助於診斷，而且有助於檢出有無抑制性的淋巴細胞或血清中有無抑制因子。成熟中性粒細胞鹼性磷酸酶活力增高，血清溶菌酶活力減低。抗鹼血紅蛋白量增高。染色體檢查除Fanconi貧血染色體畸變較多外，一般再障屬正常，如有核型異常常提示白血病前期。
其他輔助檢查：
骨髓活組織檢查和放射性核素骨髓掃描：由於骨髓塗片易受周圍血液稀釋的影響，有時1～2個塗片檢查是難以正確反映造血情況，而骨髓活組織檢查對估計增生情況優於塗片，可提高診斷正確性。硫化鉬鎝或氯化銦全身骨髓γ照相可反映全身性功能性骨髓的分布，再障時在正常骨髓部位的放射性攝取低下甚至消失，因此可以間接反映造血組織減少的程度和部位。
併發症
本病主要並發腦內出血、心力衰竭、肺水腫及各種嚴重感染等。
預後
本病目前雖然有較多的治療方法，但總的說來效果還不夠滿意。急性再障仍有1/3～1/2患者於1年內死亡，有的甚至於2～3個月內死亡。死亡原因多為腦出血和敗血症。慢性再障通過治療，雖可使約80%患者治癒和緩解，但仍有的患者遷延不愈，少數患者死亡。死亡原因有的是應為急性變後，死於腦出血和敗血症，有的由於合併繼發性血色病，死於肝功能衰竭，心力衰竭或糖尿病等。本病緩解的過程一般是先有網織紅細胞數上升，以後血紅蛋白上升，再以後是白細胞總數及粒細胞數的上升，血小板的恢復最難，常最後上升，或於血紅蛋白達正常後，仍多年持續處於低值。骨髓象於緩解時有的增生程度有明顯改善，有的於局部未改善，可能其他部位有代償性增生。
發病機制
再障的主要病變包括造血功能障礙、止血機制異常及免疫功能降低3方面。
1.造血功能障礙
(1)造血組織病變：①骨髓增生減低：本病全身紅髓總量減少。按橋本的意見，人初生時全身紅髓腔都充滿紅髓。隨著年齡的增長，紅髓呈向心性脂肪變，至中年，紅髓水平上肢至肱骨的上1/3，下肢至股骨上1/3。而本病的長管狀骨多完全變為脂肪髓而呈蠟黃色油凍狀，嚴重病例扁平骨亦變為脂肪髓。有的在脂肪髓中散在一些造血灶(表1)。
曾有人認為有骨髓增生正常或亢進的再障，但在屍檢材料中未發現這種情況。所謂“增生亢進行”再障可能由於骨髓穿刺時抽取增生灶的細胞所造成的錯覺。用核素52Fe、99mTc及111In-C13作骨髓掃描，也證實患者的造血髓總量減少。我們觀察骨髓小粒的切片顯示造血組織減少，脂肪細胞增多，間質水腫，毛細動脈減少肥大細胞增多。最重要的發現為電鏡下間質細胞也呈萎縮病變，此外光鏡下也發現骨小梁減少，成骨細胞與破骨細胞減少。所以再障不僅骨髓造血組織萎縮，骨髓間質及骨皮質也萎縮，是個造血組織及其包繞的骨骼全部萎縮的疾病。②淋巴組織包括脾、淋巴結都萎縮。
(2)無效性紅細胞生成和無效性血紅素合成：慢性再障骨髓雖有代償性增生的部位，此部位可能有無效紅細胞生成，依據是血漿鐵轉換率增加而血中紅細胞鐵利用率減低，糞膽原排泄增加而紅細胞生存時間正常或接近正常，骨髓紅系增生亢進而血中網織紅細胞降低。此外醫科院血研究發現除糞膽原排泄增加外，糞卟啉排泄也增加。糞膽原是血紅素破壞的產物，糞卟啉是血紅素合成的旁產物，這說明再障時血紅素的合成和破壞增多，由於機體紅細胞生成的總量減少，而紅細胞的原卟啉增加，其中所含鐵粒增加，推測紅細胞內有無效性血紅素合成。
(3)鐵代謝的研究：多數患者體內儲鐵增多，血漿鐵含量明顯增高，未飽和鐵結合力顯著降低，部分患者總鐵結合力亦降低；骨髓中細胞外可染鐵含量增多，骨髓中鐵粒幼紅細胞陽性率和幼紅細胞含鐵粒數明顯增高，且可有含鐵粒的成熟紅細胞(正常骨髓中無此發現)；屍檢材料示臟器組織鐵含量亦明顯高於其他病種；用59Fe進行鐵動力學研究發現血漿放射性鐵清除時間(T1/2)延長，骨髓鐵摻入降低而肝脾鐵摻入增加，血循環中成熟紅細胞鐵利用率降低，說明鐵利用不良。此外患者的血清銅增加，紅細胞內銅減少，表明骨髓對銅的利用障礙。
(4)其他：屍檢腎上腺皮質萎縮，臨床測定患者尿中17-酮和α-酮醇基排泄量增加，但ACTH負荷後這些腎上腺皮質激素代謝產物不能相應增加，說明患者腎上腺皮質增加，但貯備能力降低。患者血漿及血細胞的cAMP含量降低，屍檢男性患者的睪丸萎縮，血清睪酮降低，雌二醇增加，這更不利於造血。
2.止血機制異常 部分患者凝血時間延長，凝血活酶生成障礙，少數患者血中出現類肝素抗凝物質。蛋白C抗原含量及抗凝血酶Ⅲ活性增高。血小板質量異常。
3.免疫功能降低 患者的粒細胞減少，其鹼性磷酸酶陽性率和陽性指數增加，可能和細胞衰老有關。淋巴細胞絕對值減少，T、B細胞均減少，T8增加，T4/T8減少，甚至倒置，血清總蛋白與白蛋白含量較正常降低，急性型患者IgA降低。此外淋巴因子也有變化．血清中IL2，IL2受體，γ-干擾素及腫瘤壞死因子增加(這些都對骨髓造血有抑制作用)，表明淋巴細胞處於激活狀態，因Tac抗原陽性淋巴細胞增多。此外還有自然殺傷細胞(NK細胞)減少，這些變化的原因表明。患者紅細胞的免疫功能(C3B受體花環產率降低，免疫複合物花環率正常)降低。表明患者的體液及細胞免疫功能都有異常。
