精神醫學(一門醫學專科)

精神醫學(一門醫學專科)

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精神醫學,源自希臘語的「心靈」與「治療」二語。是指對於心理疾病的診斷、治療、預防等,以維持精神健康的一門醫學。其主要目標在於減輕精神疾病對患者所造成的痛苦,以及促進健全的心靈。

以身體為對象的身體醫學與精神醫學之間,無法劃出一條清楚的界線;而研究精神醫學,不能輕視身體狀態與精神狀態之間的關係。從身體醫學的觀點而言,人類的感情也會影響身體的健康,有時也會使病情轉劇。

基本介紹

  • 中文名:精神醫學
  • 隸屬:一門醫學專科
  • 簡介:內容是關於心智/精神疾患的預防
  • 病理原因:內因性為主的遺傳因子疾病
精神醫學是一門醫學專科,內容是關於心理疾病、心智/精神疾患的預防、評估、診斷、治療、和復健。其本領域的各項處置可能在醫院或社區中進行。病患若無意願,有時仍須需依照各國醫療法規接受治療。現代精神醫學採用醫學方法,包括生物醫學,心理,和社會文化等領域的理念,亦即所謂的生理心理社會模式。治療方式包括藥物治療、心理治療、及其他各樣形式的治療;英文中的精神醫學來自於希臘文“精神的醫者”。
精神醫學範疇內的部分精神疾病是難以根治的,如同許多慢性生理疾病。但在合適的治療協助下,症狀可以得到緩解,重返生活。許多精神疾患只對患者的生活有輕微影響,然而有些疾病則會嚴重影響患者的生活品質、甚至壽命。精神疾患因為容易慢性化及復發,患者常需要長期或終生接受治療。如何採取有效的治療,常因不同的患者及情境而有不同的考量
在中文裡,醫療院所中的精神科也可能會被稱身心科身心醫學科;然而在德國,身心科與精神科則屬於兩種不同疾患。而兒童精神科也可能被稱兒童心智科兒童心理科
精神醫學與神經醫學從數十年前分開,神經醫學處理如中風等腦部疾患,精神醫學則治療心智疾患(mental illness);隨著神經科學進展,這兩個研究中樞神經疾病的臨床範圍於互有涵蓋。
概述
心理疾病的病理原因
心理疾病的原因決不是單純的,實際上,可以區分為以本質或內因性為主的遺傳因子疾病,和以外來性為主的障害性疾病,再甚而由於經濟破產與失業招致的精神性緊張的疾病等三大類。
人的根本性格與身體上、精神上的緊張之相互作用,會影響到心理反應的程度。有些人可以完全衝破強大的精神壓力,有些人則因一些微不足道的失敗而崩潰。
心理障礙
心理疾病的症狀與徵候可以分為許多項目,包括:
2.思考障礙
8.動作行為障礙等
精神病患的分類
精神病患可分為三大類:第一類是精神病,這是由於分裂病、躁郁病、妄想疾患 (paranoid disorders)、情感性精神病、身體疾患等並發的精神病,有不安神經症(恐懼神經症)或強迫性神經病、歇斯底里症、憂鬱症等神經症。第二種是藥物癮或含有酒精中毒人格障礙。第三種為不是以精神病或其他其他疾病為主因的人格異常、人格偏向等。
心理自衛機轉
所謂「心理自衛機轉」,乃是指自我的心理防衛作業,用來應付挫折與不安的適應機轉。
心理自衛機轉是每個人常表現與使用的心理方法,目的是在處理自己與現實的關係,以減除心理的挫折,求得內心的安寧,換句話說,乃是對自我的保護方法。
這種心理的自衛方法,大都是在潛意識中進行的。從心理學的觀點來看,我們的精神往往在我們不知不覺中,用它自己的方式,把人與「現實」的關係稍微改變一下,使之較易為人所接受,不致於引起情緒上太大的痛苦和不安。精神所具備的這種解決煩惱,減少內心的不安與爭執,以保護心情安寧的方法,稱為「心理自衛機轉」。
心理自衛機轉的形式
依精神學家的看法,心理自衛機轉有很多種,並且制定許多專有名詞,在下文,我們談談各種的機轉:
1. 補償作用當一個人,因為在心理上或生理上有缺陷,而感到不適的時候,企圖用種種方法來彌補這些缺陷,以減輕不適的感覺,稱為補償作用。例如當一個考生考場上失意時,他就會在運動場上逞威,來彌補在考場上的不如意。
2. 外射作用我們常常會以自己的想法,去推測別人的想法。覺得因為我們這么想,所以也認為他人會如此想。「我見青山多嫵媚,料青山見我亦如是」這句話就是一個很好的例子。
3. 潛抑作用我們常常不能被意識所接受的情感、念頭與衝動,在不知不覺中抑制到潛意識中去,這種作用是各種心理自衛機轉的最基本方法。例如當我們接到一封信,而此封信的內容使我們不愉快,我們不願回信時,往往就會把這回事,「忘」的一乾二淨。
4. 否定作用與前述潛抑作用相似,方法不是把已發生之痛苦的事情有目的的「忘卻」,而是把已發生之不愉快的事情加以「否定」,認為根本沒有發生過,以躲避心理上的痛苦。所謂「眼不見為淨」就是否定作用的表現。
5. 退行作用當人們遇見挫折的時候,會放棄已學得的成人技巧,而恢復使用比較幼稚的方式去應付事情或滿足自己的欲望,此種現象叫退行作用。例如當一個強壯的男人在耐不住 疼痛的時候,常會失聲叫「媽呀!」,這就是成人用小孩所採用的方法了。
6. 幻想作用當一個人遇到現實困難時,因為無法處理這些的問題,就會利用幻想的方法,將自己從現實脫離,存在於幻想的境界中。例如有些少年不滿意自己的父母,就常常幻想自己是個養子,原本生於富貴的家庭,將有一天,他會回到親生父母的身邊。
7. 合理化作用每一件事情的發生,都可以用許多方法或理由來解釋,常為了自己心理上的需要,往往會強調某一些理由,忽略其他理由,來滿足心理的需要,避免精神痛苦,這種稱為合理化作用。酸葡萄心理即是一例。
除上述七種外,還有幽默作用、反向作用、轉移作用…….等,雖然方法種類很多,但這些方法常常重覆,並且同時發生,很少單獨使用。
專業人員
精神醫學中的醫事人員包含精神科醫師、精神科護士、臨床心理師以及職能治療師,另外尚有以精神科為專長之社會工作師或社會工作員等之專業人員。
台灣的精神科醫師,在大學醫學系(7年制)、或者學士後醫學系(5年制),完成一般醫學訓練、通過醫師國家考試後,選擇精神醫學專科3年6個月的訓練,期滿通過專科醫學會審核並得到認證之醫師,能使用包括藥物與心理治療等方式來協助精神疾患。精神科醫師在訓練階段,除了生物精神醫學,也必須接受心理治療(如:精神分析 (psychoanalysis)、動力取向心理治療 ( psychodynamic psychoterapy )、認知行為治療 ( cognitive-behavior psychotherapy )、團體心理治療等)的訓練,並使用於他們的臨床服務中。精神科醫師所受的生物醫學及精神藥理訓練是他們和臨床心理師及其他治療師有所區別之處。
而臨床心理師的訓練,在台灣則需接受完整的臨床心理學研究所課程、一年的全職實習及臨床督導,得有臨床心理學碩士學位,並通過臨床心理師專技高考才可取得考試及格證書以及臨床心理師證書,為目前台灣醫事人員中學歷要求最高之專業人員。臨床心理師在醫院主要工作是提供高品質的心理衡鑑,協助醫療評估,但台灣醫療機構以及社區已漸漸開始由臨床心理師比照醫師開設之門診以及心理治療所,提供心理治療服務。
精神科護士和精神科社會工作者在精神科專業中具有重要的角色。精神科護士可以實施許多精神科護理與照護,但在處方藥物以及其他醫療行為上受法律的限制。精神科社會工作者可以在法律、社會福利、機構安置等各方面協助精神病患與家屬。受過訓練的護士與社工,也能提供心理治療服務,通常較多人從事團體治療或家族治療。
能執行精神生理評估並安排檢查的專業人士,一般而言只有精神科醫師。依台灣現行的醫療法與醫師法,則僅限於醫師能安排並判讀下列的檢查結果,如:腦電波圖 (EEG)、電腦斷層掃描 (CT/CAT)、核磁共振造影 (MRI)、正子斷層掃描 (PET)。常規進行上述的檢查並非必要,雖然多數精神疾病並非以當前普遍的影像學檢查所呈現的異常來做診斷,但臨床醫師仍會謹慎評估病患的生理狀況或身體疾病,因為許多生理疾病仍會造成或影響精神症狀。
除上述生理檢查及精神診斷會談外,醫師也會根據臨床判斷,轉介臨床心理師進行心理衡鑑或心理功能之檢查。常見的心理衡鑑包括整體性處預計畫之衡鑑、智慧型衡鑑、人格衡鑑、兒童青少年問題行為衡鑑、兒童發展遲緩衡鑑、臨床神經心理衡鑑等,藉由臨床心理學的專業及技術來評估病患的情緒狀態、發展狀況、心智功能、心理特質、腦行為功能以及人際適應,協助心理疾患診斷的確立並安排與執行治療計畫。
精神科醫師除了臨床照顧病人,也有部分專家投入研究及教學工作。這些專家可能只擁有其專長的學位,或同時擁有醫學士的資格(例如同時擁有醫學士以及哲學博士學位)。
次專科
精神醫學本身的領域已經發展出各種次專科。至少包括:
兒童青年精神醫學
成人精神醫學:包括精神病與情感疾患
老年精神醫學
照會精神醫學
急診精神醫學
成癮精神醫學
司法精神醫學
行為神經暨神經精神醫學 (Behavioral Neurology and Neuropsychiatry)
睡眠醫學
身心醫學 (德國將身心醫學獨立於精神科之外)
有些精神科專業人員特別擅長協助特定年齡階段的族群,兒童青少年精神科醫師可以與兒童或青少年合作,一起處理心理問題。與老年人合作的醫師被叫為老人精神醫師。司法精神醫學的專家可以在刑事和民事案件上協助司法工作,也擅長協助已受羈押或受司法宣判,但有精神醫療需要的患者。
歷史
古代 在公元前5世紀,當時 的人認為有精神病患者,特別是有遺傳性精神病的,具有天生的超自然能力[1]。這種觀念,到古希臘及古羅馬時依然繼續[1]。在在西方的精神醫學史上,早期有關精神失調的紀錄都是以希臘文寫的[2]。在前4世紀時,希波克拉底 (Hippocrates)認為精神疾患如同其他身體疾患一樣,是由自然因素所引起,且需要醫學治療的。他提出精神上的失調,可能源自生理上的異常[1]。然而,這個概念卻由於羅馬帝國的衰落而沒有再被深入探討[1]。因此,到了中古黑暗時期,宗教領袖及其他人受到宗教的影響,認為精神錯亂乃是魔鬼附身的現象,企圖為之驅魔。於是他們會用盡各種殘忍又野蠻的方法來為病人“治病”,例如:有時把病人用火燒、或用棍子打、或用烤紅的鐵棒燒病人前額,想使病人恢復理智,有些甚至在病人頭部開個小洞,想放出污氣,治癒病人。在無技可施後,也只好將病人長期關在療養院中,以鐵鏈鏈住。這也算是精神醫學的黑暗時代,直到16世紀才告別中古以來的巫魔想法。
中世紀時期
主條目:伊斯蘭心理學
世界上第一座精神病院,建於伊斯蘭黃金時期的8世紀。在公元705年,第一座精神病院在巴格達落成,其後在8世紀初期,位於Fes的精神病院亦落成,到公元800年,開羅亦建成了精神病院。與中世紀的基督教醫師不同的是,伊斯蘭的醫師並沒有把精神病視為邪靈附體,反而透過臨床心理學的經驗而為病人治療。他們的經驗,使精神治療得到長足的發展,並首先開發出心理治療及道德治療等方法。此外,他們在治療中亦運用了浸浴、藥物、音樂及職業治療。
近代
1883年,Kraepelin 把精神病有系統的加以分類,建立了敘述性精神醫學的基礎,也被稱為現代精神醫學之父。至於在精神病的病因上,則由器質性、心因性的演變到綜合性的病因看法。除了佛洛伊德在動力精神醫學上,對人格構造、潛意識及心性發展上之貢獻,乃至影響心理治療的發展外,特別是精神藥物的出現,如1950年合成了Chloropromazie(Wintemin)對現代精神醫學有極重大的貢獻。
精神藥物的出現,改善了精神醫學的治療與護理方式,且由於藥物之清楚分類(如抗精神病藥,抗焦慮劑、抗郁劑等)也對精神疾病有了較清楚的歸類。整個治療如心理治療、藥物治療、產業治療、職能治療、康樂治療、環境治療等,也就更能針對不同的精神疾病,甚至同一個精神疾病的不同病程和時期,提供較適當的協助了。
東亞地區
在中國的醫學史上對精神疾病的看法很久前即有記載,如癲狂、癲癇、奔豚病、花瘋,或怒郁思郁、憂鬱、詐病及煩躁、虛煩、怒、悲、驚、悸、恐、健忘等疾病或症狀描述。相較於西方,這部分的醫療,較少受到宗教的影響,病患也未遭到黑暗時期的悲慘醫療待遇。不過也曾在晉、唐五代時期,引入了邪氣、鬼氣說,讓其一度偏離傳統醫學的脈絡。中醫對於精神疾病的看法,例如在診斷上、治療上、疾病的分類上,希望能由中醫的專家們來談談他們的看法,以分享大眾。
在台灣的精神醫學,多半依循西方的步調,早期投入精神醫學領域的人力與經費都非常有限,甚至精神料與神經內科亦不分家,而共有神經精神醫學會。各醫院中有精神科乃至精神科病房者寥寥可數。這些人力亦大多投注在重大精神疾病及藥物治療上,由於資源提供上不足給民間的療養院,甚至對未立案的龍發堂等場所所提供生存發展的空間,也因這樣供需的失調,以至於醫療照顧之品質無力提升,除非主事者特別投入心力和經費,否則即便一小步的軟硬體改善,也是相當的困難。直到政府在精神醫療網上的推動,開始注入大量的經費和人力,及79年通過之精神衛生法,雖然醫療、家屬、警察、社政等相關人員仍在摸索教育自己在其中的角色和定位,也才讓整個治療的過程還是有了初步依循的根據。由於人力的加增,對精神疾病照顧的範圍,有更多的觸角伸向非嚴重精神疾病的病患,84年台北市立療養院與台大醫院精神科,設立了沒有24小時強制門禁的精神官能症病房,也可算是一個代表性的里程碑。象徵台灣精神醫學界對這些一般而言在職業、人際等自我功能上尚稱穩定,但在某些情況下引發障礙的個案正式邁開協助的步伐。而在台灣,在大眾心理學流行數十年之後,與精神分析相關連的,深度心理學的領域,也開始有較多具生物醫學背景的精神科醫療人員的投入。另外在治療上如日間留院、復健治療等也從過去的少數項目、簡陋的環境,更趨向多樣化與進步。且與別的領域合作,如戒毒、監獄特殊犯罪對象評估的方式,或獨自探索的方式,如酒癮病房。雖然要走的路,可能都還很漫長,但也還算是一種進步。
我國精神醫學發展前景
中國行為醫學科學·中華醫學會系列雜誌·行為醫學量表手冊·衛生部優秀期刊·山東省優秀期刊·
人類將步入21世紀,我國精神醫學的發展也將進入一個新的時代。
1 生物精神醫學的發展
21世紀初,將完成精神疾病群體遺傳學、遺傳流行病學研究,精神疾病遺傳學研究將從細胞水平向分子水平過渡。從分子生物學探索精神疾病的病因將得到全面的發展,重點在Alzheimer病、精神分裂症情感性精神障礙候選基因的研究。隨著分子生物學技術的持續發展和人類基因組-環境基因組計畫的完成,精神科各種疾病和致病基因將被陸續克隆,在此基礎上,21世紀的後期將可能開展對精神疾病有效的基因治療,從而完成精神醫學發展史上一個質的飛躍。
20世紀60年代開始提出的各種神經生化假說(主要指經典神經遞質假說和神經肽假說等),將在新世紀陸續得到驗證;隨著神經生物學對各種與精神疾病有關的功能蛋白(包括受體、代謝酶等)性質的了解,各種精神疾病的發生機制也將得到闡明。在20世紀80年代後,CT、MRI、SPECT等現代先進檢測儀器開始用於精神醫學,使神經影像學在精神醫學領域有了初步的發展。21世紀我國各大城市將逐步裝備PET儀在臨床科研中套用,精神醫學的腦功能影像學將出現一個新的研究熱點,對活體腦部受體的研究將徹底取代20世紀在精神病患者屍體腦組織上的研究,這對克服許多實驗不穩定因素對研究結果的影響是一個很大的進步。
20世紀90年代熱衷於尋找直接服務於精神疾病臨床診斷的某些精神生理學標誌,雖然探索的結果往往自相矛盾、莫衷一是,但這方面的工作在新世紀會得到加強,除了在腦電生理、眼球運動等方面的研究繼續深入、推廣之外,新的、更多的精神生理學標誌將被套用於臨床輔助診斷。
免疫學、神經內分泌學等多種學科與精神醫學的結合發展也勢所難免,精神醫學將出現相當多個互相聯繫但又DL性極強的分支學科,是21世紀精神醫學發展的體現。
2 聯絡精神醫學的發展
在步入21世紀後,心理衛生知識將得到普及,內外科醫師對心理障礙的識別率將大幅提高,市級綜合性醫院將建立精神科聯絡-會診機構,並且有專門的心理工作者和精神科醫師參加臨床各科的防治工作。
3 社區精神醫學的發展
康復精神醫學在新世紀中也將得到充分的發展,以功能訓練、全面康復、重返社會和提高生活質量為宗旨,逐步建立適合我國國情的社區康復模式,造就一批從事精神康復的專業工作者,以及社區服務工作者,廣泛地推行各種技能訓練、社區病例管理及某些職業康複方案等,以促進精神病人的心理社會性康復。這使精神衛生服務社會化變得十分緊迫和必要。
4 精神衛生機構領導和醫護工作者應作的努力
21世紀精神衛生機構領導和醫護工作者應作的努力主要包括以下幾個方面:
(1)人才隊伍的建設 精神醫學的發展主要靠科研、臨床、社區服務三支人才隊伍的建設。新世紀精神醫學分支學科的大發展主要靠科研隊伍,我們需要通過自我建設、同國際先進國家合作交流,儘量同國際接軌,進行大量的跟蹤性科研,縮短同國際先進水平的差距,以便在新世紀中進行更多的創新性研究,趕超國際先進水平。其次,隨著精神醫學的發展,強大的臨床隊伍是必不可少的,使疾病病因學理論、藥理學理論付諸實踐,更好地為患者服務。社區服務隊伍的建設和壯大是21世紀精神醫學發展的特色,這支隊伍使精神醫學走向廣闊的社會,使精神醫學充滿生命力,也是精神醫學在21世紀發展的標誌。
(2)精神衛生知識的普及 21世紀人人關心精神衛生、人人了解精神衛生的普通知識、人人接受精神衛生教育,對在社區開展疾病的一級預防具有決定性的意義,也是精神衛生工作者的工作得到社會普遍支持的主要途徑。
(3)提高臨床服務質量 隨著臨床診斷從症狀描述性的表層向分子水平深層的轉化,臨床診斷的準確性在不斷提高,我們對臨床分類與診斷標準的要求也不斷提高。21世紀生物學的高度發展可能使精神疾病分類標準發生根本性的變遷,比如,“精神分裂症”可能依據某些生物學指標而分成多個不同的較為合理且有說服力的新疾病類別,而“神經症”屬下的8種疾病類別也可能依據某些生物學指標而重新組合分類;另外,新的診斷標準中必定會增加許多可靠的生物性指標,並且會出現許多疾病“早期診斷”的標準。
生物、心理、社會精神醫學的高度發展,也使將來臨床的治療水平逐步提高,對因治療將成為主流,對症治療手段也增多且更有效。疾病發生機制、藥物作用機制的闡明,使開發更有針對性、更有效的藥物成為可能,使治療更有的放矢,治療精神疾病將像治療內科其它疾病一樣可做到標本兼治。
(4)精神衛生機構硬體建設 精神病患者從20世紀初完全封閉式的病房,走過20世紀末相對開放的病房後,將昂首步入新世紀敞亮而開放的“療養所”—人類對精神衛生知識的普及將使精神疾病患者的社會地位有所提高,更多地受到人道的對待;醫護人員教育水平明顯提高,其工作環境、社會地位、收入水平都將經過幾代人的努力明顯改善,與已開發國家水平相接近。
21世紀即將來臨,讓我們接受新世紀的挑戰,發展我們的精神醫學!
治療概況
大體來說,精神醫療在過去的幾十年,隨著生物影像醫學、基因研究、藥物發展等,迅速變動(參看後述歷史部分)。過去,精神病患被送入醫院,通常一住就是半年或一年,有些甚至住院長達數年之久。今天,大多數精神病患通常在門診接受治療,若有住院需要,平均住院天數約在一個月左右,但仍有少數的病患需要長期住院治療。患有精神病的人依照通常仍醫學上的的慣例,稱為病患、病人、或患者。有些醫師或治療師習慣以案主來稱呼。個案則可能是較不恰當的稱呼,因為其對應的詞乃是英文的case而非client。病患可以自行求診或經由其他醫師的轉介,以開始接受精神科醫師或其他的精神科專業人士的協助。除此之外,病患也可能在醫療機構住院中接受精神科醫師會診。因病情嚴重影響病患或旁人安全時,可能會由法院宣判或由公共衛生人員強制送醫等途徑接受精神醫療,此時可能會違反病患的意願。
初步評估
不論病患的來源為何,精神科醫師都要先評估病患的精神和身體狀態,進行診斷式會談(Diagnotic interview)。訊息的來源除了與病患訪談之外,也參考其他訊息來源做為佐證,例如其他醫護人員和社會工作者、親戚、同事、警消人員、急救技術員、以及各式的精神科量表或問卷。進行身體檢查可以發現或排除身體疾病的診斷,例如甲狀腺機能失調或者腦部腫瘤等,也可以發現自我傷害、家庭暴力、兒童虐待等行為的徵兆。
和所有藥物一樣,精神藥物也可能造成病患中毒,高危險的藥物常需規則進行治療藥物監控。例如血球計數、血中鋰濃度等。有些藥物在使用之前,需要先進行血液生化檢查,建立身體代謝功能的基準線,這樣可以較容易避免藥物中毒或不良反應。
門診病患照護
精神病患包含住院病患及門診病患。精神病患常需周期性地回診,並與醫師或治療師會談,以更新對病患狀態的評估、提供心理治療或者調整藥物。精神科開業醫師看診的方式各有不同,取決於病患的狀態、病情起伏、和臨床醫師和病患的共識。
住院病患照護
精神科住院病患是指被收住在醫療院所的精神病患,他們有時是強制住院的。強制住院的標準通常依照社會能接受的標準,在維護個人自主權及保障人身安全間取折衷。在北美,強制住院的標準隨行政區域而異,可以寬鬆到任何精神疾病惡化,也可以嚴謹到唯有被認為對自身或他人有立即危險,也可能得由法庭裁決。在英國,採取的是最嚴謹的標準。台灣也是採取相對嚴謹的規定,依照現行的精神衛生法規定,必須由精神科專科醫師評估,僅有罹患特定精神疾病的人,發病時有自殘或攻擊他人的危險時,才能強制鑑定或強制住院。
急性精神病房可以分為封閉式或開放式,醫師評估患者情況安排適當病房治療。有自殘或攻擊他人之虞的患者通常得在封閉式病房接受治療一段時間。大部分精神病房同時收男女病患。
住院期間,醫師和病患討論,評估、監控、一同決定藥物與心理治療方式、並且由醫療團隊來照顧。醫療團隊由多重專業組成,可以包括醫師、精神科護士、臨床心理師、職能治療師、社會工作師、和其他精神健康專業人士。如果評估病患有傷害自己或者他人的風險時,可能會被持續或間歇的密切監護;在無法自我控制時,可能會暫時接受保護性身體約束或者藥物協助。住院病患可在病情許可下,與醫師討論暫時離開醫院。
疾病
器質性精神病 (Organic mental disorder)精神分裂症 (Schizophrenia)
憂鬱症 (Depression)
情感性精神病,又稱躁鬱症 (Bipolar disorder)
焦慮疾患 (Anxiety)、懼曠症 (Phobia)等
創傷後壓力綜合症 (PTSD)
人格疾患 (Personality Disorder)
老人精神醫學 (Old age psychiatry)
物質濫用 (Substance abuse),酒藥癮
兒童與青少年精神疾患,如注意力缺失疾患、自閉症
學習疾患
性別認同疾患
司法精神醫學
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