爆發性肝功能衰竭

病因病理

由肝炎病毒、藥物中毒、毒蕈中毒所致FHF，其肝病理特點為廣泛肝細胞壞死，肝細胞消失，肝臟體積縮小。一般無肝細胞再生，多有網狀支架塌陷，殘留肝細胞淤膽，匯管區炎性細胞浸潤。

妊娠期急性脂肪肝、Reye綜合徵等肝病理特點為肝細胞內線粒體嚴重損害，而致代謝功能失常。肝小葉至中帶細胞增大，胞漿中充滿脂肪空泡，呈蜂窩狀，無大塊肝細胞壞死。肝縮小不如急性重型肝炎顯著。

疾病診斷

爆發性肝功能衰竭凡在肝病基礎上出現黃疸迅速加深、肝臟短時間內縮小、神經精神症狀、轉氨酶升高或膽酶分離（轉氨酶正常或輕度增高而膽紅素增高明顯）等表現都應考慮到本病的可能。

一般而言，肝實質細胞發生功能障礙時，首先受損的是分泌功能（高膽紅素血症），其次是合成功能障礙（凝血因子減少、低白蛋白血症等），最後是解毒功能障礙（滅活激素功能低下，芳香族胺基酸水平升高等）。枯否細胞除具有強大的吞噬功能外，尚有調節肝內微循環，參加某些生化反應（如合成尿素與胰島素降解等），並可分泌多種細胞因子和炎症介質，對機體的防禦、免疫功能有著極其重要的作用。枯否細胞受損或功能障礙將會導致腸源性內毒素血症的發生，後者又可加重肝臟損害，並引起多種肝外併發症，如DIC、功能性腎衰竭、頑固性腹水等。

凡各種致肝損傷因素使肝細胞（包括肝實質細胞和枯否細胞）發生嚴重損害，使其代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發生嚴重障礙，此種情況稱之為肝功能不全（hepaticin-sufficiency)，患者往往出現黃疽、出血、繼發性感染、腎功能障礙、肝性腦病等一系列臨床綜合徵。肝功能衰竭（hepaticfailure）一般是指肝功能不全的晚期階段，臨床的主要表現為肝性腦病與肝腎綜合徵（功能性腎功能衰竭）。

臨床表現

在病程中因有多臟器受累，故臨床症狀複雜多樣。起病急，病情演變進展迅速。

爆發性肝功能衰竭

早期症狀

1.黃疸有3個特點：

(1)黃疸出現後在短期內迅速加深，如總膽紅素>171μmol/L，同時具有肝功能嚴重損害的其他表現，如出血傾向、凝血酶原時間延長、ALT升高等。若只有較深黃疸，無其他嚴重肝功能異常，示為肝內淤膽；

(2)黃疸持續時間長，一般黃疸消長規律為加深、持續、消退3個階段，若經2～3周黃疸仍不退，提示病情嚴重；

(3)黃疸出現後病情無好轉，一般規律急性黃疸型肝炎，當黃疸出現後，食慾逐漸好轉，噁心嘔吐減輕。如黃疸出現後1周症狀無好轉，需警惕為重型肝炎。

2.持續低熱病初可有低熱，黃疸出現後體溫下降至正常。若與黃疸同時伴有持續性低熱，提示有肝細胞壞死或內毒素血症。

3.一般情況極差如乏力、倦怠、無食慾，甚至生活不能自理。

4.明顯消化道症狀頻繁噁心、嘔吐、呃逆、明顯腹脹、腸鳴音消失、腸麻痹。

5.出血傾向如皮膚淤斑、紫癜、鼻衄、牙齦出血，少數上消化道出血等，提示凝血功能障礙，肝功能衰竭。

6.腹水迅速出現因白蛋白半衰期較長（2周左右），一般在病後2～3周才出現低白蛋白血症，病程超過2～8周者多有腹水。

7.性格改變如原性格開朗，突變為憂鬱，或相反。睡眠節律顛倒，語言重複，不能構思，定向障礙，行為怪癖，行為怪癖，隨地便溺等，均為肝性腦病徵兆。繼而出現意識障礙，進入肝昏迷。

8.進行性肝縮小、肝臭、撲翼樣震顫，肌張力增高，錐體束征陽性，踝陣攣等，提示肝損害嚴重。

9.心率加快、低血壓，與內毒素血症有關或有內出血。

後期症狀

爆發性肝功能衰竭

在病程的極期主要表現為肝性腦病，繼而出現下列症狀，其間移行階段不易截然分開。

1.腦水腫當有踝陣攣、錐體束征陽性時已有腦水腫，或有球結膜水腫、瞳孔散大固定，呼吸變慢、節律不規則，視乳頭水腫均示腦水腫表現。

2.凝血功能障礙和出血出血部位以皮膚、齒齦、鼻黏膜、球結膜及胃黏膜等常見。

（1）血小板質與量異常FHF時血小板較正常小，電鏡可見空泡、偽足、漿膜模糊。無肝性腦病時血小板正常。因骨髓抑制、脾功能亢進、被血管內凝血所消耗，可致血小板減少。

（2）凝血因子合成障礙血漿內所有凝血因子均降低，尤以Ⅶ因子在肝外合成，反而增高。凝血酶原時間明顯延長。（3）DIC伴局部繼發性纖溶血漿內血漿素和其激活物質均降低，而纖維蛋白/纖維蛋白原降解產物增加。

爆發性肝功能衰竭

3.感染以呼吸道感染最常見，其他發泌尿感染，多為G-桿菌、G+球菌，也可有厭氧菌及黴菌感染。

4.腎功能衰竭FHF時腎功能異常達70%，急性腎小管壞死占半數。有高尿鈉、等滲尿及腎小管壞死。與肝細胞壞死、內毒素血症、利尿劑套用不當、胃腸出血致低血容量及低血壓等因素有關。有報告腎功能衰竭在FHF死因中占首位，值得注意。

5.電解質酸鹼平衡紊亂低血鈉、低血鈣、低血鎂、低血鉀，呼吸性鹼中毒、低謝性鹼中毒和代謝性酸中毒等。

6.其他低血糖、低氧血症、肺水腫、心律失常、門脈高壓及急性胰腺炎等。

機體影響

細菌感染與菌血症

枯否細胞能產生超氧陰離子以殺滅細菌，產生干擾素以抗病毒,還能合成補體成分和其它細胞毒性物質。補體系統和循環中的吞噬細胞是防禦感染的關鍵。在嚴重肝功能障礙時，由於補體不足以及血漿纖維連線蛋白減少、枯否細胞的吞噬功能受損，故感染的幾率增加。感染所致的死亡率可達20～30%。肝病並發感染常見於菌血症、細菌性心內膜炎、尿道感染等。

腸源性內毒素血症

腸道革蘭陰性細菌釋放內毒素，在正常情況下小量間歇地進入門靜脈，或漏入腸淋巴並轉漏至腹腔，在進入肝臟後迅速被枯否細胞吞噬而被清除，故不能進入體循環。在嚴重肝病情況下往往出現腸源性內毒素血症（intestinalendotoxemia）。其原因與下列因素有關：①通過肝竇的血流量減少。嚴重肝病時，肝小葉正常結構遭到破壞，肝竇走行和排列失去常態，又由於門脈高壓形成，出現肝內、外短路。由於部分血液未接觸枯否細胞，內毒素便可通過肝進人體循環；②枯否細胞功能抑制：如伴有淤積性黃疽的肝病患者，肝內淤積的膽汁酸和結合膽紅素可抑制枯否細胞功能，使內毒素血症得以發生；③內毒素從結腸漏出過多：結腸壁發生水腫時漏入腹腔的內毒素增多；④內毒素吸收過多。嚴重肝病時腸黏膜屏障可能受損，有利於內毒素吸收入血。

爆發性肝功能衰竭

生物轉化功能障礙

（Reducedbiotransformation）對於體內物質代謝中產生的各種生物活性物質、代謝終未產物，特別是來自腸道的毒性分解產物（如氨、胺類等），以及由外界進入體內的各種異物（藥物、毒物等），機體或將它們直接排出體外，或先經生物轉化作用（氧化、還原、水解、結合等反應）將其轉變成水溶性物質再排出。因此,當肝功能衰竭時，毒物、藥物及各種生物活性物質的生物轉化效率降低。

爆發性肝功能衰竭

藥物代謝障礙

多數藥物（或毒物）的第一期反應在肝細胞的滑面內質網上由一組藥酶（或稱混合功能氧化酶）所催化，進行各種類型的氧化作用。嚴重肝病時，肝代謝藥物的能力下降，改變藥物在體內的代謝過程，延長多種藥物的生物半衰期，導致藥物蓄積，因而增強某些藥物，尤其是鎮靜藥、催眠藥等的毒性作用，而易發生藥物中毒。此外，嚴重肝臟疾患還可通過改變血液灌注而影響藥物或毒物的代謝。肝硬化時，肝血流量明顯減少，同時又由於側支循環形成，門脈血中的藥物或毒物繞過肝臟進入體循環。血液中只有未與血漿蛋白結合的游離型藥物可被組織利用，但肝病時蛋白質合成障礙，導致血清白蛋白減少，藥物同血清白蛋白結合率降低，從而使藥物在體內的分布、代謝與排泄也發生改變。

毒物解毒障礙

發生肝病時，從腸道吸收的蛋白質代謝終未產物（如氨、胺類等毒性物質）不能通過肝臟進行生物氧化作用，因而在體內蓄積引起中樞神經系統發生嚴重功能障礙，以至發生肝性腦病。

爆發性肝功能衰竭

激素滅活減弱

肝是許多激素作用的靶器官，也是激素降解、排泄、轉化和貯存的主要場所。激素降解涉及許多特異酶，其中許多酶主要由肝製造。因此，肝功能衰竭時可見胰島素、醛固酮與抗利尿激素等滅活減弱。

診斷鑑別

強調密切觀察病情早期診斷

①起病8周內出現肝性腦病，神經精神症狀；②無慢性肝病體徵；

爆發性肝功能衰竭

③同時有嚴重肝功能損害臨床表現；

④常規生化及血液學檢查有肝細胞功能減退，早期ALT升高，凝血酶原時間延長；

⑤有肝炎接觸史或藥物、毒物致肝損害史；

⑥肝病理檢查有大塊肝細胞壞死。

治療預防

基本原則：①加強監護，發現問題及時處理；②早期診斷，早期治療；③預防併發症。

爆發性肝功能衰竭

一.病因治療

對肝炎病毒所致FHF，有HBV、HCV、HDV重疊感染者，或在發病早期、病程進展較緩慢者可用抗病毒藥物，如干擾素等。藥物引起者應停用藥物。二.免疫調節

爆發性肝功能衰竭

不提倡用腎上腺皮質激素及免疫抑制劑。可適當用免疫增強劑，如胸腺肽，用法：每日6～20mg加入10%葡萄糖液250～500ml，緩慢靜脈滴注，每日1次，30日為1療程，用藥前做皮膚試驗。也可用新鮮血漿。

三.胰高糖素-胰島素療法（GI療法）

抗肝細胞壞死，促進肝細胞再生。用法為胰高糖素1mg，胰島素10U加入10%葡萄糖液500ml內，緩慢靜脈滴注，每日1～2次，與支鏈胺基酸為主的製劑聯用，療效較好。一般2～4周為1療程。

四.肝性腦病治療

1.14-胺基酸800、6-胺基酸520前者適用於肝硬化肝性腦病。兩者均含支鏈胺基酸，不含芳香族胺基酸。用法為6-胺基酸520，每次250ml，每日2次，與等量10%葡萄糖液加L-乙醯谷胺基酸500mg串聯後緩慢靜脈滴注，至神志轉清醒減半量，直至完全清醒，療程5～7日。後用14-胺基酸800鞏固療效。注意複方胺基酸Sohamine或Freamine含較高酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸，可促發肝性腦病。

爆發性肝功能衰竭

2.左旋多巴及卡多巴用法為左旋多巴100mg、卡比多巴10mg加入10%葡萄糖液500ml，緩慢靜脈滴注，每日1～2次。兩藥並用，可減少左旋多巴的副反應。注意不可與VitB6共用，因VitB6有多巴脫羧酶作用，使左旋多巴脫羧，使腦內多巴胺濃度降低而失去作用，療效不甚理想。

3.控制氨的產生應從以下3方面著手：（1）清潔洗腸用食醋30ml加生理鹽水1000ml洗腸，或生理鹽水洗腸，每日2次。洗腸後用50%乳果糖30ml和新黴素100mg加生理鹽水100ml保留灌腸。

爆發性肝功能衰竭

（2）口服滅滴靈或氨苄青黴素。

（3）乳果糖療法可酸化腸道環境、降低血氨，清除內毒素血症。用法為50%乳果糖30～50ml，每日3次，口服（昏迷者可鼻飼），以餐後服為宜，達到每日排兩次糊狀便為準。