無頸椎骨折脫位的急性頸髓損傷

英文名稱:Acute injury of the cervical spinal cord without fracture and dislocation.

過伸/過屈性頸椎損傷，在影像學上未發現有骨折脫位徵象，而出現不同程度的頸髓損傷表現，稱為無骨折脫位型頸髓損傷，占頸部外傷的3.19%。

基本介紹

• 中文名：無頸椎骨折脫位的急性頸髓損傷
• 簡介：無頸椎骨折脫位的急性頸髓損傷
• 英文：Acuteinjuryofthecervicalspin
• 致病因：外傷誘發

簡介

無頸椎骨折脫位的急性頸髓損傷

英文名稱:Acute injury of the cervical spinal cord without fracture and dislocation.

過伸/過屈性頸椎損傷，在影像學上未發現有骨折脫位徵象，而出現不同程度的頸髓損傷表現，稱為無骨折脫位型頸髓損傷，占頸部外傷的3.19%。

致病因

外傷誘發

無頸椎骨折脫位的急性頸髓損傷的重要誘因為頸椎變性改變和發育性頸椎管狹窄，多引車禍、墜落等外傷誘發。常發生於有頸椎管狹窄、頸椎間盤突出、後縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚等病理基礎上。

損傷機制與特徵

損傷機制

創傷性無骨折脫位型頸脊髓損傷在臨床上並不少見，但國內外報告文獻並不多，對其損傷機制說法不一。既往認為該類型損傷是頸椎一過性脫位所致；本病通常因過伸損傷所致，當頸椎遭受過伸暴力時，頸髓可被椎體後緣與椎體後部的黃韌帶褶皺相互擠傷，導致以頸髓中央管為中心的損傷。損傷後，其主要病理變化為中央管周圍出血、水腫，嚴重者可出現脊髓中央壞死。也有人提出，頸椎間盤突出是此型脊髓損傷的重要原因。1948年Taylor提出，在頸椎過伸損傷時，即使沒有頸椎骨折脫位，黃韌帶皺褶向椎管內突入也可以引起頸脊髓損傷。本組病例均有明確外傷史，其中多數病例存在不同程度頸椎病，與以上觀點相符合。筆者認為本病發生與外傷、頸椎本身病變有關或是兩者共同的結果。當頸椎受到外力作用，特別是過伸力時，可使頸椎某些節段產生更大的位移，椎管可產生更明顯的變形，因而便可能衝擊或擠壓脊髓引起其損傷。

臨床特徵

[1]MRI問世以後，學者發現在以前診斷為頸髓過伸損傷的病例中，有相當部分存在急性椎間盤突出

[2]當頸椎間盤急性突出後，一方面使頸髓受壓，由於灰質組織脆弱，代謝率又高，血供要求比白質高5～6倍，故灰質容易損傷，且傷後容易出現症狀

[3]另一方面，突出之椎間盤可壓迫脊髓前動脈，致頸髓中央動脈供血不足。臨床表現為不完全脊髓損傷，其特點為：

（1）上肢癱瘓重於下肢；

（2）皮膚淺感覺障礙，深感覺存在；

（3）大小便功能障礙。根據其臨床特徵，診斷較易，但應與脊髓休克鑑別。脊髓休克在傷後24h左右即可開始恢復，上下肢同步且不留後遺症。而伴有脊髓休克的急性中央性頸髓損傷綜合徵的恢復順序是下肢運動功能首先恢復，膀胱功能次之，最後是上肢功能，手的功能恢復最慢，感覺恢復無一定順序。

MRI檢查

MRI表現

水腫是急性脊髓損傷早期表現，多於脊髓損傷後6h左右出現，1周左右達到高峰[5]。在T1WI上呈稍低信號或等信號，T2WI上呈均勻高信號。水腫多位於血腫及壞死組織周圍或與其混雜，亦可單獨存在。單純脊髓水腫常位於脊髓中央管周圍，信號均勻，邊緣光滑整齊。出血、壞死病變的上方或下方的水腫邊緣亦整齊，並在其遠端逐漸變細呈線狀，水腫可完全吸收。據有關文獻報導，在損傷後7天～3周可吸收。

血管損傷出血是無骨折脫位型頸脊髓損傷的重要病理原因之一，脊髓本身的特殊內部結構及血供特點，決定了脊髓出血的病理改變，相應地決定了其MRI表現。本組脊髓出血病例中血腫信號演變與顱內血腫信號相似[6，7]。其急性期在T1WI上表現為稍低或等信號，T2WI上為稍高信號，隨後在T1WI及T2WI上呈等信號，周圍水腫T2WI上呈高信號；亞急性期在T1WI及T2WI上均呈高信號；慢性期在T1WI上呈低信號，而T2WI上呈高信號。

組織壞死是脊髓損傷中重要的病理變化，與出血一樣為不可逆損傷。MRI表現為T2WI上高信號，與水腫不易鑑別。組織壞死常表現為局部脊髓增粗較明顯，形態欠規則，邊緣亦可不整齊，常連同水腫貫穿全脊髓。由於變性、壞死混雜水腫、滲血，在T2WI上的信號常不均勻，而不同於單純水腫。

脊髓軟化或空洞的發生機制尚不十分清楚，一般認為，在脊髓損傷後，髓內出血和水腫區發生液化壞死，繼而被噬細胞吞噬，許多微小空腔形成，最後這些小空腔融合而成空洞。其在MRI上特徵性表現為邊界清楚、局灶性或長條狀T1WI低信號T2WI高信號區可伴脊髓腫脹或萎縮。

診斷價值及臨床意義

影像學檢查是脊柱、脊髓創傷的重要檢查手段。X線檢查作為常規檢查，能發現明顯的骨性脊柱創傷情況， CT檢查（尤其是螺旋CT）能發現細小的骨折及關節突的異常情況，對脊柱骨性創傷的檢測具有較大的臨床價值。但由於CT的軟組織解析度較低，對椎旁軟組織及脊髓損傷情況顯示不佳。而MRI具有較好的軟組織解析度，可以清楚顯示脊髓形態改變和脊髓信號強度的改變。若脊髓信號在T1加權像呈等信號或稍低信號，T2加權像呈高信號，表明脊髓水腫，應及時手術減壓，一般預後較好；若脊髓信號在T1、T2加權像均為稍低信號，則表明脊髓內出血，應行急診手術減壓，必要時行脊髓切開減壓術，當血腫小時一般預後較好；若脊髓信號局灶性或長條狀在T2加權像上呈高信號，T1加權像上呈低信號，則提示脊髓軟化或空洞，提示為永久性損傷；若脊髓變細且信號無明顯改變，則提示脊髓萎縮，一般預後不良。MRI能直接顯示脊髓的形態變化及脊髓損傷的各種病理變化，如水腫、出血等，從而判斷脊髓損傷的程度及範圍；亦能顯示脊柱骨折、椎間盤突出、韌帶斷裂、硬膜外血腫及其對脊髓的影響，有助於臨床治療方案的選擇、預後的判斷，是脊髓損傷的有效檢查方法。

特點

（1）水腫，顯示受損部位頸髓增粗，信號明顯增強。

（2）出血，可見受損部位頸髓增粗，髓內有不規則的信號減低區。

（3）受壓，受損椎間盤向後突入椎管內壓迫脊髓，使受局部彎曲變形、移位或出現凹陷，受壓頸髓出現以增強為主的異常信號。

手術治療方法的討論

積極手術治療的必要性

頸椎無骨折脫位而有頸髓損傷，其發病基礎乃因椎管內業已存在有使儲備間隙減少的病理因素，如頸椎間盤突出，發育性頸椎管狹窄，後縱韌帶骨化及黃韌帶鈣化等，複合病理改變占54.5%。這些脊髓“鉗壓”因素平時不引起症狀，或症狀輕微而不被覺察，當外力作用使頸椎過伸/過屈時，使得頸椎管和神經孔進一步狹窄，加之後方黃韌帶的皺摺，脊髓因而受到衝擊和擠壓。頸椎的強力過伸和脊髓的直接受壓，可使前脊髓動脈的溝血管和終末血管破裂，並且早期出現脊髓水腫，加重脊髓缺血和傳導通路障礙。同時椎間軟組織亦腫脹，在已沒有充分儲備間隙情況下，會進一步加重脊髓的損害。

臨床病理研究證實：壓迫脊髓的後側和外側，壓迫側灰質后角加寬，前角變鈍，對側后角變窄，前角變鈍。灰質前角和后角內常可見神經元被吞噬細胞破壞和神經膠質增生。背部神經根纖維萎縮。前方脊髓壓迫，可致灰質中央囊腫形成，軸漿流阻塞，外側柱脫髓鞘變化及後柱上行性壞死。故急性的脊髓損傷若未能正確處理，可能演變為慢性的脊髓病或神經根病。而隨著脊髓缺血和受壓程度的加重和時間的延長，脊髓功能的恢復將越來越差。

故儘早手術治療，可迅速解除致壓因素，改善脊髓血運，防止繼發性脊髓損害，並可使傷椎節段的穩定性得到加強，為脊髓功能的恢復創造有利條件。如有指征，應早期行手術治療。黨耕町等對此種損傷的治療對比發現，非手術治療不如手術治療組效果好，多數病例病情隨時間推移而加重，早期手術可能有益。

手術指征和時機的選擇

根據原發損傷來源和脊髓損傷程度以及MRI所見，採取不同的治療方法。在保守治療的基礎上，少數輕型患者可得到康復。對脊髓損傷程度較重，且有致壓物者，手術時間越早越好。對臨床症狀較重，而脊髓受壓輕微，如僅有硬膜受壓，亦儘早手術減壓，以改善脊髓血運。從本組病例來看，療效滿意。對中央脊髓損傷者，早期手術有助於手內在肌功能的恢復。保守治療1～2周，手功能無明顯恢復，應行手術減壓。如經觀察症狀加重，或部分恢復後停止恢復者，或保守治療4周內恢復不滿意者，應及時給予手術治療，以爭取時間，使脊髓功能得到恢復。

對MRI上未顯示脊髓有明確壓迫者，經保守治療無顯效，亦應積極手術減壓。。近來有人認為，除後路髓外減壓外，於手術顯微鏡下作髓內減壓及空洞或液化區分流，對阻斷神經損害的進展有一定幫助，療效較保守治療及單純髓外減壓好。