杜氏利什曼原蟲

杜氏利什曼原蟲又稱黑熱病原蟲。由白蛉傳播，寄生於人及其他哺乳動物的巨噬細胞內，引起內臟利什曼病,又稱黑熱病。

杜氏利什曼原蟲的無鞭毛體主要寄生在肝、脾、骨髓、淋巴結等器官的巨噬細胞內，常引起全身症狀，如發熱、肝脾腫大、貧血、鼻衄等。在印度，患者皮膚常有暗的色素沉著，並有發熱故又稱kala-azar，即黑熱的意思（黑熱病）。因其致病力較強，如不治療常因併發症而死亡。病死率可高達90%以上。

杜氏利曼原蟲屬於原生動物門鞭毛綱。

基本介紹

• 中文名：杜氏利什曼原蟲
• 外文名：Leishmania spp
• 生活時期： 前鞭毛體 無鞭毛體
• 寄生環境：節肢動物（白蛉）的消化道內
• 別名：黑熱病原蟲
• 傳播途徑：白蛉

形態

無鞭毛體

又稱利杜體，寄生於哺乳動物的巨噬細胞內。蟲體卵圓形，大小為(2.9-5.7) μm × (1.8-4.0)μm。瑞氏染液染色後，細胞質呈淡藍或深藍色，內有一個較大的紅色或淡紫色圓形核。動基體位於核旁，著色較深，細小桿狀，蟲體前端從顆粒狀基體發出一條根絲體 。

前鞭毛體

寄生於白蛉的消化道內。成熟的蟲體呈校形，長1.3-15.9μm,核位於蟲體中部。動基體在前部。基體在動基體之前，由此發出一根鞭毛游離於蟲體外。活前鞭毛體運動活潑，在培養基內常以蟲體前端鞭毛聚集成團，排列成菊花狀。

生活史

在白蛉體內發育

當雌性白蛉（傳播媒介）叮刺患者或被感染的動物時，血液或皮膚內含無鞭毛體的巨噬細胞被吸入胃內，24 h後無鞭毛體發育為早期前鞭毛體，48 h後發育為短粗的前鞭毛體或梭形前鞭毛體。體形從卵圓形逐漸變為寬梭形或長度超過寬度3倍的梭形，此時鞭毛也由短變長。至第3天、第4天出現大量成熟前鞭毛體，長11. 3--15.9μm（有時可達20μm），活動力明顯加強，並以縱二分裂法繁殖。分裂時，基體、動基體及核首先分裂，然後蟲體自前向後逐漸一分為兩個子體。在數量激增的同時，逐漸向白蛉前胃、食管和咽部移動。1周后具感染力的前鞭毛體大量聚集在口腔及喙。當白蛉叮刺健康人時，前鞭毛體即隨白蛉唾液進入人體。

杜氏利什曼原蟲

在人體內發育

感染前鞭毛體的雌性白蛉叮吸人體或哺乳動物時，前鞭毛體即可隨白蛉分泌的唾液進入其體內。一部分前鞭毛體被多形核白細胞吞噬消滅，一部分則進入巨噬細胞。前鞭毛體進入巨噬細胞後逐漸變圓，失去其鞭毛的體外部分，向無鞭毛體期轉化。同時巨噬細胞內形成納蟲空泡。此時巨噬細胞的溶酶體與之融合，使蟲體處於溶酶體的包圍之中。無鞭毛體在巨噬細胞的納蟲空泡內不但可以存活，而且進行分裂繁殖，最終導致巨噬細胞破裂。游離的無鞭毛體又進入其他巨噬細胞，重複上述增殖過程。

致病性

人體感染杜氏利什曼原蟲後，潛伏期可短於10天或長於1年，但通常為2～4個月，可出現全身性症狀和體徵。內臟利什曼病一般開始緩慢，具有低熱和精神不適。以後出現進行性消瘦和貧血，白細胞及血小板減少，血清丙種球蛋白明顯增高，白/球蛋白比率倒置，蛋白尿和血尿。由於血小板減少，患者常發生鼻出血、牙齦出血等症狀。體檢可見肝、脾、淋巴結腫大，腹部因肝、脾腫大而膨出，晚期患者面部兩頰有時出現色素沉著。由於全血細胞減少，免疫受損，易並發各種感染性疾病，如肺炎等，常可導致患兒死亡。急性粒細胞缺乏症是內臟利什曼病的另一嚴重併發症，患者如不及時治療，病情不斷惡化，多數在患病後1-2年內並發其他疾病而死亡。

有些病例可急性發作，常有寒戰、發熱，嘔吐，可在短期（6～12個月）內死亡，伴隨症狀有水腫、黏膜出血、呼吸困難、腹瀉。輕型病例可存活多年，也有自愈病例報導。

人體對杜氏利什曼原蟲無先天免疫力，內臟利什曼病多見於嬰兒及兒童。患者經特效藥物治療後，痊癒率較高，一般不會再次感染，可獲得終身免疫。

在我國內臟利什曼病有下列特殊臨床表現。

1．後黑熱病皮膚利什曼疹 部分內臟利什曼病患者在用銻劑治療過程中，或在治癒後數年甚至十餘年後可發牛皮膚利什曼病，患者在面部、頸部、四肢或軀幹等部位出現許多含有利什曼原蟲的皮膚結節，結節呈大小不等的肉芽腫，或呈暗色丘疹狀，常見於面部及頸部，有的酷似瘤型麻風，稱後黑熱病皮膚利什曼疹( post-kala-azar dcrmal lcishmanoid)。該型大多分布於我國平原地區，更常見於印度、蘇丹。

2．淋巴結型利什曼病淋巴結型利什曼病(lymph glands visccral lcishmaniasis)患者的特徵是無內臟利什曼病病史，但有局部淋巴結腫大，常大小不一，位較表淺，無壓痛，無紅腫，嗜酸性粒細胞增多。淋巴結活檢可在類上皮細胞內查見無鞭毛體。多數患者一般情況良好，少數可有低熱和乏力，肝、脾很少觸及，嗜酸性粒細胞常增多。本病患者多數可以自愈。

3．皮膚利什曼病皮膚利什曼病( cutaneous leishmaniasis)常發生皮膚潰瘍，潰瘍中常有膿液流出。如潰瘍發生在肘、膝及手腕關節部位時，可使患者喪失部分勞動能力；繼發感染後，可引發淋巴管炎。面部皮膚潰瘍癒合後可殘留瘢痕。在克拉瑪依，皮膚利什曼病患者有時可出現結節性痒疹樣皮膚損害，皮損部位奇癢難忍，搔破後又極易發生感染。患者以青壯年為主，媒介為碩大白嶺吳氏亞種，其病原尚不清楚。

免疫

利什曼原蟲在巨噬細胞內寄生和繁殖，其抗原可在巨噬細胞表面表達。宿主對利什曼原蟲的免疫應答屬細胞免疫，效應細胞為激活的巨噬細胞，通過細胞內產生的活性氧殺傷無鞭毛體。藉助內含無鞭毛體巨噬細胞的壞死，達到清除蟲體的這種現象在皮膚利什曼病表現明顯。近年來研究結果提示，抗體也參與宿主對利什曼原蟲的免疫應答。

由於利什曼原蟲蟲種（或亞種）的不同，以及宿主免疫應答的差異，利什曼病出現複雜的免疫現象。一類有自愈傾向，另一類無自愈傾向。熱帶利什曼原蟲引起的東方癤屬前者，黑熱病則屬後者。無自愈傾向的黑熱病患者出現免疫缺陷，易並發各種感染性疾病，例如病毒、細菌、螺旋體、原蟲、蠕蟲等各種病原生物感染。併發症是造成黑熱病患者死亡的主要原因，當治癒後這種易並發感染的現象則隨之消失。由此可見杜氏利什曼原蟲感染不僅伴隨有特異性細胞免疫的抑制，而且還可能導致機體對其它抗原產生細胞免疫和體液免疫反應能力的降低，即非特異性免疫抑制。免疫力低下的原因，可能與原蟲繁殖快速、產生抗原過多以及機體處於免疫無反應（anergy）狀態有關。

患者經特效藥物治療後，痊癒率較高，而且一般不會再次感染，可獲得終生免疫。

實驗診斷

病原檢查

1．穿刺檢查

(1)塗片法：常用骨髓穿刺物作塗片、染色、鏡檢，原蟲檢出率為80%～900/。淋巴結穿刺應選取表淺、腫大者，檢出率為46%-87%。也可做淋巴結活檢。脾穿刺檢出率較高，可達90. 6% -99.3%，但不安全，一般少用。

(2)培養法：將上述穿刺物接種於NNN培養基，置22-25℃溫箱內。經1周，若培養物中查見運動活潑的前鞭毛體，則判為陽性結果。培養過程應注意嚴格無菌操作。

(3)動物接種法：穿刺物接種於易感動物（如地鼠、黃鼠、BALB/c小鼠等），1～2個月後取肝、脾作印片或塗片，Wright染液染色，鏡檢。

2．皮膚活組織檢查在皮膚結肖處用消毒針頭刺破皮膚，取少許組織液，或用手術刀刮取少許組織作塗片、染色、鏡檢。

免疫診斷法

包括檢測血清抗體和血清循環抗原等方法。

1.檢測血清抗體如間接血凝試驗(IHA)、酶聯免疫吸附試驗(ELISA)、對流免疫電泳(CIE)、直接凝集試驗、間接螢光試驗(IF)等，陽性率高，假陽性率也較高。近年來，用分了牛物學方法獲得純抗原，降低了假陽性率。

2．檢測血清循環抗原 單克隆抗體抗原斑點試驗(McAb - AST)用於診斷內臟利什曼病，陽性率高，敏感性、特異性、重複性均較好，僅需微量血清即可，還可用於療效評價。

分子生物學方法

用PCR、kDNA探針雜交法及Dip-stick法檢測杜氏利什曼病取得較好的效果。但這些方法目前尚不能普遍推行。

流行

分布

杜氏利什曼原蟲分布很廣，亞、歐、非、拉丁美洲均有本病流行。主要流行於印度及地中海沿岸國家。在我國，黑熱病流行於長江以北的廣大農村中，包括山東、河北、天津、河南、江蘇、安徽、陝西、甘肅、新疆、寧夏、青海、四川、山西、湖北、遼寧、內蒙古及北京等17個省、市、自治區。建國後，開展了大規模的防治工作，取得了顯著成績。近年來主要在甘肅、四川、陝西、山西、新疆和內蒙古等地每年有病例發生，病人集中於隴南和川北。另外新疆、內蒙古都證實有黑熱病的自然疫源地存在。近來，對我國山丘疫區和平原疫區利什曼原蟲分離株的分子核型、基因組DNA基因型分析的研究表明，我國利什曼原蟲蟲種複雜。新疆克拉瑪依亦有皮膚利什曼病的報告，病原體為嬰兒利什曼原蟲（L. infantum,LI）或者叫杜氏利什曼原蟲嬰兒亞種（L. donovani ,infantum），碩大白蛉吳氏亞種為其媒介。

流行環節

(1)傳染源：病人、病犬以及某些野生動物均可為本病的傳染源。

(2)傳播途徑：主要通過白蛉叮刺傳播，偶可經口腔黏膜、破損皮膚、胎盤或輸血傳播。經流行病學調查，在我國，傳播媒介有以下四種白蛉：①中華白蛉(Phlebotomus chinesis)：為我國黑熱病的主要媒介，分布很廣，除新疆、甘肅西南和內蒙古的額濟納旗外均有存在；②長管白蛉(P. longiductus)：僅見於新疆；③吳氏白蛉(P. Wui)：為西北荒漠內最常見的蛉種，野生野棲；④亞歷山大白蛉(P. alexandri)：分布於甘肅和新疆吐魯番的荒漠。

易感人群

人群普遍易感，但易感性隨年齡增長而降低。病後免疫力持久。

杜氏利什曼原蟲病屬人獸共患病。除人與人之間傳播外，也可在動物與人，動物與動物之間傳播。我國黑熱病的分布與白蛉的地理分布相一致。有人認為與土壤的理化性質有關，長江以北主要是鹼性土壤，中華白蛉的分布面廣，量大；而長江以南主要是酸性土壤，中華白蛉極為罕見。

根據傳染源的差異，黑熱病在流行病學上可大致分為三種不同的類型，即人源型、犬源型和自然疫源型，分別以印度、地中海和亞細亞荒漠內的黑熱病為典型代表。我國幅員遼闊，黑熱病的流行又廣，從流行區的地勢、地貌區分，可分成平原、山丘和荒漠三種不同的疫區。它們在流行歷史、寄生蟲與宿主的關係以及免疫等方面，存在明顯的差異，在流行病學上各有其特點。歸納如下：

（1）人源型：多見於平原，分布在黃淮地區的蘇北、皖北、魯南、豫東以及冀南、鄂北、陝西關中和新疆南部的喀什等地。主要是人的疾病，可發生皮膚型黑熱病，犬類很少感染，病人為主要傳染源，常出現大的流行。患者以年齡較大的兒童和青壯年占多數，嬰兒極少感染，成人得病比較多見。傳播媒介為家棲型中華白蛉和新疆的長管白蛉。

（2）犬源型：多見於西北、華北和東北的丘陵山區，分布在甘肅、青海、寧夏、川北、陝北、冀東北、遼寧和北京市郊縣。主要是犬的疾病，人的感染大多來自病犬，病人散在，一般不會形成大的流行。患者多數是10歲以下的兒童，嬰兒發病率較高；成人很少感染。傳播媒介為近野棲或野棲型中華白蛉。

（3）自然疫源型：分布在新疆和內蒙古的某些荒漠地區，亦稱荒漠型。主要是某些野生動物的疾病。當人進入這些地區可發生黑熱病。患者幾乎全是幼兒。外地成人如受感染，可發生淋巴結型黑熱病。傳播媒介為野棲蛉種，主要是吳氏白蛉，亞歷山大白蛉次之。

有些地區，還可見到上述各種類型的中間過渡型。在西北犬源型黑熱病流行的山丘地區，很可能同時存在自然疫源型，犬的感染可來自某些野生動物中的保蟲宿主。

防治

1.病原治療

(1)首選藥物:：五價銻化合物(pentavalent antimonials)，對利什曼原蟲有很強的殺傷作用。包括葡萄糖酸銻鈉（斯銻黑克）和葡糖胺銻（甲基葡胺銻），葡萄糖酸銻鈉低毒高效，療效可達97.4%。近年來報告，套用脂肪微粒結合五價銻劑治療黑熱病獲好療效，治癒迅速。

(2)非銻劑：包括戊脘脒（噴他脒）(pentamidine)，二脒替（司替巴脒）（stilbamidine）等。具有抗利什曼原蟲活力，但藥物毒性大，療程長，故僅用於抗銻病人。

2．脾切除治療 藥物治療無效、脾高度腫大，伴有脾功能亢進者，可考慮脾切除治療。

3．預防 在流行區採取查治病人，殺滅病犬和消滅白蛉的綜合措施是預防黑熱病的有效辦法。除了查治病人以外，捕殺和控制病犬對犬源型疫區尤其重要，但對丘陵山區犬類的管理確有一定的困難，需尋找有效的措施加以控制。在平原地區採用殺蟲劑二二三室內滯留噴灑或閉門煙燻殺滅中華白蛉，可有效阻斷傳播途徑。在山區、丘陵及荒漠地區對野棲型或偏野棲型白蛉，採取避蛉，驅蛉措施，以減少或避免白蛉的叮刺。

另外，自然疫源性流行區的疫源分布和保蟲宿主等問題仍有待查清，其防治對策也需研究完善。