新生兒病理性黃疸

病理性黃疸具有以下特點:1.黃疸出現過早,常在24h內出現;2.黃疸程度過重,血清膽紅素>205-257umol/L;3.黃疸進展過快,血清膽紅素每日上升>85umol/L;4.黃疸持續多久,足月兒>2周,早產兒>4周;5.黃疸褪而復現,或再度進行性加重;6.血清結合膽紅素>26umol/L。凡符合以上特點之一者可診斷為病理性黃疸

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定義

新生兒病理性黃疸與生理性黃疸不同,根據其特點可以相互鑑別。新生兒病理性黃疸是由許多原因組成的一組疾病,常見的幾種黃疸原因是:溶血性黃疸、感染性黃疸、阻塞性黃疸母乳性黃疸等,不同原因形成的黃疸其黃疸的特點又各不相同。

溶血性黃疸

溶血性黃疸最常見原因是ABO溶血,它是因為母親與胎兒的血型不合引起的,以母親血型為0、胎兒血型為A或B最多見,且造成的黃疸較重;其他如母親血型為A、胎兒血型為B或AB;母親血型為B、胎兒血型為A或AB較少見,且造成的黃疸較輕。這樣一來,一些父母會十分緊張,擔心孩子會發生ABO溶血,其實要說明的一點是:不是所有ABO系統血型不合的新生兒都會發生溶血。據報導新生兒ABO血型不合溶血的發病率為11.9%。新生兒溶血性黃疸的特點是生後24小時內出現黃疸,且逐漸加重。

感染性黃疸

感染性黃疸是由於病毒感染或細菌感染等原因主要使肝細胞功能受損害而發生的黃疸。病毒感染多為宮內感染,以巨細胞病毒和B型肝炎病毒感染最常見,其他感染有風疹病毒、EB病毒、弓形體等較為少見。細菌感染以敗血症黃疸最多見。黃疸的特點是生理性黃疸後持續不退或生理性黃疸消退後又出現持續性黃疸。

阻塞性黃疸

阻塞性黃疸多由先天性膽道畸形引起的,以先天性膽道閉鎖較為常見,其黃疸特點是生後1-2周或3-4周又出現黃疸,逐漸加深,同時大便顏色逐漸變為淺黃色,甚至呈白陶土色。

母乳性黃疸

這是一種特殊類型的病理性黃疸。少數母乳餵養新生兒,其黃疸程度超過正常生理性黃疸,原因還不十分明了。其黃疸特點是:在生理性黃疸高峰後黃疸繼續加重,膽紅素可達10-30 mg/dl,如繼續哺乳,黃疸在高水平狀態下繼續一段時間後才緩慢下降,如停止哺乳48小時,膽紅素明顯下降達50%,若再次哺乳,膽紅素又上升。
病理性黃疸不論何種原因,嚴重時均可引起“核黃疸”,其預後差,除可造成神經系統損害外,嚴重的可引起死亡。因此,新生兒病理性黃疸應重在預防,如孕期防止弓形體、風疹病毒的感染,尤其是在孕早期防止病毒感染;出生後防止敗血症的發生;新生兒出生時接種B肝疫苗等。家長要密切觀察孩子的黃疸變化,如發現有病理性黃疸的跡象,應及時送醫院診治。
嬰兒剛出生可以出現生理性黃疸的,一般出生2-3天出現,4-6天達到高峰。7-10天開始消退。除了食欲不振以外,對孩子是沒什麼影響的。
如果黃疸從孩子出生24小時內就有的話,並且3周都沒消退,或是退後又復發,則統統歸到病理性黃疸。
血液檢查的正常數值是:總膽紅素3.4-17.1 umol/L(0.2-1.0mg/dl)
直接膽紅素0.50-3.4 umol/L(0.03-0.2mg/dl)

引起病理性黃疸的原因

1、某些原因(先天性代謝酶和紅細胞遺傳性缺陷)以及理化、生物及免疫因素所致的體內紅細胞破壞過多,發生貧血、溶血,使血內膽紅素原料過剩,均可造成肝前性黃疸。如自身免疫性溶血性貧血遺傳性球形紅細胞增多症不穩定血紅蛋白病等。 2、由於結石和肝、膽、胰腫瘤以及其他炎症,致使膽道梗阻,膽汁不能排入小腸,就可造成肝後性黃疸。常見疾病包括:化膿性膽管炎膽總管結石胰頭癌胰腺炎、膽管或膽囊癌。 3、先天性非溶血性黃疸:吉爾伯特(Gilbert)病及Dubin-Johnson二氏綜合徵引起的黃疸和新生黴素引起的黃疸,都是肝細胞膽紅素結合障礙、膽紅素代謝功能缺陷所造成的。 4、嚴重心臟病患者心務衰竭時,肝臟長期淤血腫大,可以發生黃疸。 5、藥物性損害。有服藥史、服用氯丙嗪、吲哚美辛(消炎痛)、苯巴比妥類、磺胺類、對氨水楊酸、卡巴胂等,可至中毒性肝炎。此時胃腸道症狀不明顯,黃疸出現之前無發熱,血清轉氨酶升高很明顯,但絮濁反應正常等可資鑑別。

新生兒病理性黃疸的臨床症狀

黃疸出現過早(24小時內);黃疸過重,手足心發黃,血清膽紅素大於205微摩爾/升;黃疸退而復現或迅速加重,血清膽紅素每日升高大於85.5微摩爾/升等,黃膽持續過久,足月兒大於2周,早產兒大於4周。
( 以上為法定單位的表示,括弧內的是舊單位 )

診斷檢查

(1)血常規,網織紅細胞計數及有核紅細胞計數。
(2)測定總膽紅素直接膽紅素,凡血清膽紅素足月兒達205μmol/L(12mg/dl)早產兒256μmol/L(15mg/dl)應警惕發生小兒膽紅素腦病
(3)尿常規及尿三膽試驗。
(4)注意大小便顏色,必要時行糞膽原檢查。
(5)根據病情選作以下檢驗:
①疑為新生兒肝炎者作肝功能檢查,同時查母子HB—sAg、HBeAg、HBV DNA、抗HBc-IgM等,甲胎蛋白(正常新生兒甲胎蛋白陽性,生後一月時轉陰)。
②疑為新生兒敗血症者作血培養,局部感染滲出物作塗片及培養。
③疑為巨細胞包涵體病,作尿沉渣檢查找有包涵體的巨細胞,有條件可作病毒分離及血清學檢查。
④疑為新生兒溶血症作有關檢驗,詳見新生兒溶血症。
⑤疑為紅細胞G6PD缺陷者檢測正鐵血紅蛋白還原率(正常人>75%,患者降低);變性珠蛋白小體(Heinz小體)生成試驗;有條件可作G6PD活性測定。
⑥疑為遺傳性球形紅細胞增多症,作紅細胞脆性試驗(正常人開始溶血0.40%~0.46%,完全溶血0.30%~0.36%,患者紅細胞脆性升高)。
⑦疑為半乳糖血症作尿班氏試驗,有條件者可測定血中半乳糖濃度和紅細胞半乳糖-1-磷酸尿苷酸酶活性。
⑧疑為α1-抗胰蛋白酶缺乏症作血清蛋白電泳檢驗(患α1-球蛋白<2g/L),有條件可作α1-抗胰蛋白酶活性測定。
⑨疑為先天性膽道梗阻,應注意血膽紅素及大便顏色的動態變化,必要時作脂蛋白X檢驗,B型超聲,CT等檢查。
⑩其他遺傳性代謝缺陷疾病。

鑑別

新生兒溶血病容易與哪些疾病混淆? 應與各種其它可引起同樣症狀的疾病相鑑別。1、全身水腫要與遺傳性珠蛋白肽鏈合成障礙的α—地中海貧血HbBant´s胎兒水腫型和先天畸形相鑑別,其它還應考慮母患糖尿病、先天性腎病、胎盤功能不足,胎一胎或胎一母輸血、宮內感染等因素,這些都能通過臨床檢查血清學檢查等予以鑑別。  2、黃疸生理性黃疸出現晚,進展慢、程度輕、無貧血和肝脾腫大。敗血症有中毒症狀、發熱,特異性抗體陰性,血培養有助鑑別,其它如巨細胞包涵體病、毒漿蟲病、顱內出血,G-6-PD缺乏症等其它先天性溶血性疾病都應考慮鑑別。 3、貧血主要與各種原因引起的失血性貧血鑑別,G-6-PD缺乏症在南方較多見。其它先天性溶血性貧血、營養性貧血均少見。
如何及時發現新生兒黃疸
生理性黃疸 生理性黃疸在出生後2~3天出現,4~6天達到高峰,7~10天消退,早產兒持續時間較長,除有輕微食欲不振外,無其他臨床症狀。延遲餵奶(開奶晚)、嘔吐、生時及生後缺氧、寒冷、胎糞排出晚均可加重生理性黃疸。
病理性黃疸 若生後24小時即出現黃疸,2~3周仍不退,甚至繼續加深加重或消退後重複出現或生後一周至數周內才開始出現黃疸,均為病理性黃疸。新生兒ABO溶血、RH溶血、先天性膽道閉鎖、嬰兒肝炎綜合症、敗血病等,可造成病理性黃疸

治療方案

病因治療

先應明確病理性黃疸的原因,有針對性地去除病因。

藥物治療

(1)酶誘導劑:苯巴比妥每日4~8mg/kg,副作用有嗜睡及吮奶緩慢。
(2)糖皮質激素:可用潑尼松每日1~2mg/kg或地塞米松每日0.3~0.5mg/kg,但應根據引起黃疸病因慎重使用。
(3)中藥:以茵陳蒿湯為主。

光療

凡各種原因引起的間接膽紅素升高均可進行光療,一般血清總膽紅素達205.2~256.5μmol/L(12~15mg/dl)以上時使用。若已確診為母子血型不合溶血症時,一旦出現黃疸即可使用光療。
使用光療時應注意:①光療箱溫度應保持30℃左右,濕度60%。②嬰兒應全身赤裸,用黑紙保護雙眼,並遮蓋睪丸,除餵奶及護理操作時暫停外,應持續照射。③定期用藍光輻射計測其功能。最有效的光譜波長427~475nm的藍光。燈源與嬰兒距離 50cm,總瓦數為160~320W。使用光療的副作用有發熱、腹瀉、皮疹、核黃素缺乏、血小板減少、青銅症等,停光療後可自行恢復。

換血療法

通過排泄可適當減輕黃疸症狀

新生兒黃疸不是很嚴重的時候,例如眼睛沒有出現黃色。只是臉頰有一點黃色。可通排泄減輕症狀。儘量多給新生兒喝水。可適當加入少量葡萄糖。有助於黃疸退去。一般可能7-15天左右會退去。

疾病預防

病理性黃疸不論何種原因,嚴重時均可引起“核黃疸”,其預後差,除可造成神經系統損害外,嚴重的可引起死亡。因此,新生兒病理性黃疸應重在預防,如孕期防止弓形體、風疹病毒的感染,尤其是在孕早期防止病毒感染;出生後防止敗血症的發生;新生兒出生時接種B肝疫苗等。家長要密切觀察孩子的黃疸變化,如發現有病理性黃疸的跡象,應及時送醫院診治。

怎樣識別新生兒黃疸

仔細觀察孩子的黃疸變化,區別孩子是生理性黃疸還是病理性黃疸對於治療十分重要。父母可以根據以下的特點來識別:  新生兒生理性黃疸一般不深,其特點:①黃疸一般在生後2-3天開始出現。②黃疸逐漸加深,在第4-6天達高峰,以後逐漸減輕。③足月出生的新生兒黃疸一般在生後2周消退,早產兒一般在生後3周消退。④黃疸程度一般不深,皮膚顏色呈淡黃色,黃疸常只限於面部和上半身,黃疸時孩子的一般情況良好,體溫正常,食慾正常,大小便的顏色正常,生長發育正常。⑤化驗血清膽紅素超過正常2mg/dl,但小於12mg/dl。如果孩子的黃疸屬於這種情況,父母即不必擔心。

病理性黃疸特徵

黃疸出現時間過早,於生後24小時內出現。②黃疸消退時間過晚,持續時間過長,超過正常的消退時間,或黃疸已經消退而又出現,或黃疸在尖峰時間後漸退而又進行性加重。③黃疸程度過重,常波及全身,且皮膚黏膜明顯發黃。④檢查血清膽紅素時,膽紅素超過12mg/dl,或上升過快,每日上升超過5mg/dl。⑤除黃疸外,伴有其他異常情況,如精神疲累,少哭,少動,少吃或體溫不穩定等。  病理性黃疸嚴重時可並發膽紅素腦病,通常稱“核黃疸”,造成神經系統損害,導致兒童智力低下等嚴重後遺症,甚至死亡。因此,當孩子出現黃疸時,如有以上5個方面中的任何一項,就應該引起父母的高度重視,這樣就能早期發現病理性黃疸以便及時治療。

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