基本介紹
- 西醫學名：慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病
- 英文名稱：CIDP
- 所屬科室：內科 - 神經內科
- 主要病因：病因不明
病因,發病機制,病理生理,臨床表現,CIDP經典型,CIDP變異型,輔助檢查,電生理檢查,腦脊液檢查,神經活檢,核磁共振成像（MRI）,診斷和鑑別診斷,診斷,鑑別診斷,疾病治療,皮質類固醇,IVIG,血漿置換（plasma exchange, PE),免疫抑制藥,免疫調節劑,其他治療,疾病預後,疾病預防,疾病護理,
病因
本病的病因不清。目前公認急性炎症性脫髓鞘性多神經根神經病（Acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy, AIDP）與感染性前驅疾病有關，最常見的是上呼吸道感染疾病（病毒性或細菌性）和胃腸道炎性疾病（空腸彎曲菌），而CIDP的病因學研究並未提示與前驅感染的關係。CIDP患者相關病毒細菌的檢出率也很低。當然這也可能由於CIDP起病隱匿，不好確定前驅感染與症狀出現的時間有關，或者由於CIDP的發病率比AIDP低很多，且診斷困難，相對較少的流行病學資料尚不足證實前驅疾病與CIDP的關係。
發病機制
CIDP的臨床表現與AIDP相似，免疫治療有效，提示該病有免疫介導的發病機制，但CIDP的機制及其與AIDP的關係並不清楚。在CIDP中，自身免疫反應性T細胞和B細胞發生分化，引起周圍神經的自身免疫性損害，分子模擬可能是重要的病理啟動機制。在AIDP的研究中，發現了一系列周圍神經抗原和相關的自身抗體，但CIDP的分子模擬機制在分子靶點上缺少足夠的證據。
但分子模擬假說不能解釋CIDP的全部免疫學和病理學改變。CIDP似乎是一種器官特異性的免疫介導的疾病，起源於細胞免疫反應和體液免疫反應對特徵未完全確定的周圍神經抗原的協同相互作用。
病理生理
CIDP周圍神經有斑點樣單個核細胞浸潤，節段性脫鞘，炎症病理反應不如GBS明顯，淋巴細胞少見，神經束膜內血管通透性增加，血管周圍可見單個核細胞、巨噬細胞浸潤，脫髓鞘與髓鞘再生同時並存，Schwann細胞再生出現“洋蔥頭樣”改變，軸索損害在CIDP也較常見，可合併中樞神經系統受累。
臨床表現
本病可主要見於成人，兒童也可患病，發病高峰年齡在40-60歲。起病較隱襲或呈亞急性病程，病前很少前驅感染，自然病程包括階梯式進展、穩定進展和緩解-復發三種形式。進展期數月至數年，平均3個月，起病6個月內無明顯好轉，進展過程超過8周，可與GBS鑑別。
CIDP經典型
見於各年齡段，40一60歲多見，男女發病比率相近。較少有明確的前驅感染史。慢性起病，症狀進展在8周以上，但有16%的患者呈亞急性起病，症狀進展較快，在4—8周內即達高峰，且對糖皮質激素反應敏感，這部分患者目前仍傾向歸類於CIDP而非AIDP。CIDP症狀局限於周圍神經系統，主要表現為：(1)腦神經異常：不到10%的患者會出現面癱或眼肌麻痹，支配延髓肌的腦神經偶可累及，可出現構音障礙（9%），吞咽困難（9%）。(2)肌無力：大部分患者出現肌無力，可累及四肢的近端和遠端，但以近端肌無力為突出特點。典型的無力表現為對稱性的近端和遠端肢體無力，一般由雙下肢起病，自遠端向近端發展；呼吸肌受累較少見（11%）。(3)感覺障礙：大部分患者表現為四肢麻木，部分伴疼痛。可有手套、襪套樣針刺覺減退，還可有深感覺減退，嚴重者出現感覺性共濟失調。但感覺查體客觀的感覺障礙一般不突出。 (4)腱反射異常：腱反射減弱或消失，甚至正常肌力者的腱反射減弱或消失。(5)自主神經功能障礙：可表現為體位性低血壓、括約肌功能障礙及心律失常等。少數患者出現Horner征、陽痿（4%）、尿失禁（2%）、視盤水腫、視力下降等。約5%的CIDP患者可同時出現中樞神經系統損害，脫髓鞘性病變可見於大腦和小腦，類似多發性硬化，免疫治療後中樞神經系統症狀和腦部影像學改變可消失。
CIDP變異型
（1）純運動型
選擇性累及運動纖維，傳導阻滯較常見，對靜脈免疫球蛋白（IVIG）反應較激素好。
（2）感覺型CIDP或慢性感覺性脫髓鞘性神經病
以肢體末端感覺障礙起病，甚至出現感覺性共濟失調，雖然只有感覺症狀，但電生理提示神經傳導速度存在典型CIDP的運動纖維受損，隨著病程進展可出現運動受累的症狀。
（3）輕型
肌力通常是正常的，症狀包括遠端麻木、麻刺或無力，隨著病程延長可進展。
（4）多灶型（Lewis-Sumner syndrome，多灶性獲得性脫髓鞘性感覺運動神經病）
臨床表現為多灶性神經病，受累神經存在傳導阻滯，存在感覺損害的證據，激素反應好。
（5）遠端型（遠端獲得性脫髓鞘性對稱性神經病）
近端肌力不受累，未發現單克隆蛋白，且治療反應與經典型CIDP類似。
（6）慢性免疫性感覺性多發性神經根病
臨床表現為感覺性共濟失調和大纖維性感覺缺失。電生理檢查軀體感覺誘發電位提示感覺神經根受累，但神經傳導速度正常。其組織學模式與CIDP類似。
輔助檢查
電生理檢查
運動神經傳導測定提示周圍神經存在脫髓鞘性病變，在非嵌壓部位出現傳導阻滯或異常波形離散對診斷脫髓鞘病變更有價值。通常選擇一側的正中神經、尺神經、脛神經和腓總神經進行測定。神經電生理檢測結果必須與臨床表現相一致。電生理診斷標準為：(1)運動神經傳導：至少要有2根神經均存在下述參數中的至少1項異常：①遠端潛伏期較正常值上限延長50%以上；②運動神經傳導速度較正常值下限下降30%以上；③F波潛伏期較正常值上限延長20%以上[當遠端複合肌肉動作電位(compound muscle action potential，CMAP)負相波波幅較正常值下限下降20%以上時，則要求F波潛伏期延長50%以上]或無法引出F波；④運動神經部分傳導阻滯：周圍神經常規節段近端與遠端比較，CMAP負相波波幅下降50%以上；⑤異常波形離散：周圍神經常規節段近端與遠端比較CAMP負相波時限增寬30%以上。當CMAP負相波波幅不足正常值下限20%時，檢測傳導阻滯的可靠性下降。(2)感覺神經傳導：可以有感覺神經傳導速度減慢和(或)波幅下降。(3)針電極肌電圖：通常正常，繼發軸索損害時可出現異常自發電位、運動單位電位時限增寬和波幅增高，以及運動單位丟失。
腦脊液檢查
典型的腦脊液改變為蛋白-細胞分離，及蛋白含量增高，而細胞計數正常或僅輕度升高，蛋白含量波動較大，通常在0.75-2.0g/L，部分患者（20%）可出現寡克隆區帶陽性，24小時鞘內IgG合成率增高。
神經活檢
懷疑本病但電生理檢查結果與臨床不符時，需要行神經活體組織檢查。腓腸神經活檢主要病理改變:有髓神經纖維出現節段性脫髓鞘，軸索變性，施萬細胞增生並形成洋蔥皮樣結構，單核細胞浸潤等,此改變並非CIDP特異性標誌。還可以除外血管炎性周圍神經病和遺傳性周圍神經病。神經活體組織檢查還由於活檢的腓腸神經和腓淺神經為遠端感覺神經，而CIDP最顯著的病變位於神經根和近端的運動纖維，因此周圍神經活檢對CIDP的診斷陽性結果在60%左右。
核磁共振成像（MRI）
MRI可以發現近端神經或神經根增粗，強化有助於發現活動性病變。
診斷和鑑別診斷
診斷
CIDP的診斷主要根據患者的臨床表現和符合脫髓鞘性損害的神經電生理改變、腦脊液改變和神經活檢提示脫髓鞘和髓鞘再生支持該診斷，典型的CIDP對皮質類固醇治療反應良好，療效觀察結果也可被用於鑑別診斷。
根據《中國2010年慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病診療指南》，CIDP的診斷目前仍為排除性診斷，符合以下條件的可考慮該病：
（1）症狀進展超過8周，慢性進展或緩解－復發；
（2）臨床表現：不同程度的肢體無力，多數呈對稱性，少數為非對稱性，近端和遠端均可累及，四肢腱反射減低或消失，伴有深、淺感覺異常；
（3）腦脊液：蛋白－細胞分離；
（4）電生理檢查：神經傳導速度減慢、傳導阻滯或異常波形離散；
（5）神經活檢：除外其他原因引起的周圍神經病；
（6）糖皮質激素治療有效。
鑑別診斷
（1）多灶性運動神經病（multifocal motor neuropathy, MMN）：MMN是僅累及運動神經的脫髓鞘性周圍神經病，主要表現為以肢體遠端肌肉開始的非對稱性無力，以上肢為主，不伴感覺減退；部分患者血清GM1抗體增高，腦脊液蛋白水平和細胞計數通常正常；電生理為多個非嵌壓部位出現不完全性運動傳導阻滯。MMN一般對皮質類固醇療效不佳，可用免疫球蛋白和環磷醯胺治療。
（2）復髮型GBS：極少見，1個月內進展至高峰，而CIDP平均為3個月；另外，復髮型GBS多有前驅感染史，常見面神經麻痹和呼吸肌受累，CIDP均少見。
（3）POEMS綜合徵：主要表現為脫髓鞘為主的周圍神經病和M蛋白（通常為IgG型，λ輕鏈增多）陽性，可以同時存在臟器腫大（如肝、脾、淋巴結等）、內分泌異常（如糖尿病、甲狀腺功能低下等）和皮膚改變（膚色變深）。
（4）意義未明的單克隆丙種球蛋白病（monoclonal gammopathy of undetermined significance, MGUS）：MGUS伴發周圍神經病感覺症狀突出，遠端受累更明顯，最常見的是IgM型，免疫蛋白固定電泳發現M蛋白是診斷MGUS的關鍵，該病對丙種球蛋白反應好，部分患者可進展為多發性骨髓瘤。
（5）副腫瘤性神經病：多為純感覺性或感覺運動性，感覺症狀較明顯，病程進行性發展，部分患者血清中可檢出腫瘤相關的自身抗體，周圍神經受損可在癌症出現之前、同時或之後。
疾病治療
CIDP患者進行免疫治療可使多數患者病情緩解或得到控制。免疫治療包括皮質類固醇、靜脈免疫球蛋白（IVIG）、血漿置換和免疫抑制劑。免疫治療的能終止自身免疫反應和炎性脫髓鞘，防止繼發性軸突變性。治療有效的患者必須堅持治療，直到病情得到最大程度的改善或穩定，此後進行維持治療，預防復發和進展。CIDP是一種慢性病，治療方案個體化，根據患者的無力情況、費用、方便性、系統性疾病、副作用等進行選擇。
皮質類固醇
為CIDP首選治療藥物。甲潑尼龍500～1000mg/d，靜脈滴注，連續3～5 d，然後逐漸減量或直接改口服潑尼松1 mg/kg/d，清晨頓服，維持1～2個月後逐漸減量；或地塞米松l0～20 mg/d，靜脈滴注，連續7 d，然後改為潑尼松1 mg/kg/d，清晨頓服，維持l～2個月後逐漸減量；也可以直接口服潑尼松1 mg/kg/d，清晨頓服，維持1～2個月後逐漸減量。上述療法口服潑尼松減量直至小劑量(5—10 mg)均需維持半年以上，再酌情停藥。在使用激素過程中注意補鈣、補鉀和保護胃黏膜。
IVIG
50%以上的患者使用IVIG治療有效。單個療程總量為2000mg/kg，分5日靜脈給藥。部分患者初次治療後即趨緩解，多數患者需要繼續治療。復發治療或維持治療建議每月注射1次並逐漸減量。為使病情持續改善可加用小劑量潑尼松或其它免疫抑制劑如環磷醯胺口服。
血漿置換（plasma exchange, PE)
PE能清除免疫複合物和相關抗體以減輕周圍神經炎性破壞作用。近半數CIDP患者對PE反應良好。PE治療CIDP起效快，治療總量相當於個體全部血漿量，每次40-50ml/kg，最初每周需2-3次，約3周出現療效，起效後逐漸減少PE次數，多數患者反應是暫時的，需要多次獲定期進行PE治療。在套用IVIG後3周內不建議進行PE治療。
免疫抑制藥
通常在其他治療無效時給予免疫抑制劑治療。
（1）環磷醯胺 衝擊治療可予400mg/次，每周2次，靜脈點滴；或是800mg/次，每周1次，靜脈點滴；上述劑量連續使用4周后改口服，口服劑量為1-2mg/(kg·d)，累計總量至10g。主要副作用是噁心、嘔吐、貧血和脫髮，必須監測血常規和肝功能，治療初期隔日檢查1次。
（2）硫唑嘌呤 口服3-4mg/(kg·d)，最多不超過300mg/d，2-3個月起效，一般總劑量10g，若療效不滿意，累計總量可達20g。
（3）環孢菌素A 對某些CIDP患者有效，初始劑量為10mg/(kg·d)，後減為5mg/(kg·d)，可維持數年。為減少腎毒性可分2-3次/日口服。
免疫調節劑
皮質類固醇、PE或IVIG療效不佳的CIDP患者可使用α-干擾素治療。
其他治療
可以套用B族維生素營養神經治療，如維生素B1、B12、B6等；嚴重神經痛不能耐受者可以加用卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林等治療；早期開始神經功能康復鍛鍊預防肌肉萎縮和關節攣縮。
疾病預後
緩解－復髮型CIDP患者預後較持續進展型好。研究顯示CIDP患者的長期預後取決於患者的發病年齡、臨床表現形式以及治療反應。亞急性起病或單向病程的年輕患者，其治療效果較好。64歲以上起病的老年人其治療後完全恢復的可能性較64歲以下起病的患者小。近端無力的CIDP患者其緩解率較遠端無力的高，且預後較好。總之，CIDP患者遠期預後一般較好，尤其是單向病程或是緩解型病程的患者；另外，經驗提示患者起病後至開始治療的時間是預後的關鍵，但尚需進一步研究證實。
疾病預防
由於CIDP的直接病因以及始動的誘發因素並不明確，所以缺乏明確的一級預防建議，目前尚無預防措施及預防性藥物。CIDP雖然未能證實與前驅感染事件或接種疫苗有明確關係，但一部分CIDP患者的復發或加重與感染相關，因此對於已經罹患CIDP的患者還是建議避免感染，尤其是呼吸系統和消化系統的感染。另外，一些年輕女性患者的復發與妊娠相伴隨，提示孕期風險增高，在孕期應注意神經系統症狀的變化。
