小兒硬腦膜下血腫

硬腦膜下血腫(subdural hematoma)是指由於外傷或凝血功能障礙引起硬膜下的出血,血液在蛛網膜和硬腦膜之間的腔隙內的蓄積造成的顱腦損傷。根據臨床症狀出現的早晚，分為急性、亞急性和慢性硬膜下血腫。

症狀體徵

複合型硬膜下血腫由於多合併有原發性腦挫裂傷，臨床症狀較為嚴重，而且病情發展迅速，傷後多有原發性昏迷，昏迷程度可不斷加深，極少有中間清醒期，根據腦挫裂傷和血腫的部位不同，可出現各種局灶性神經體徵或癲癇發作，血腫占位效應導致腦疝時，常出現生命體徵和瞳孔的變化，表現為瞳孔不等大、病理性呼吸等。單純性硬膜下血腫的患兒，多無原發性意識障礙，僅表現為外傷後精神變弱或煩躁哭鬧、易激惹；多伴有抽搐、頻繁嘔吐；血腫壓迫皮質時，可出現局限性神經體徵；如果前囟未閉，多數患兒前囟張力增高或膨隆。

用藥治療

急性期硬膜下血腫多為硬膜下腔凝固的血塊，經皮硬膜下腔穿刺引流無明顯治療效果。對於有臨床症狀、CT顯示高密度血塊形成的患兒，急診開顱血腫清除和控制出血術是首選治療措施的。對於複合型患兒，因合併有嚴重腦組織挫裂傷和腦水腫，常需要同時清除碎爛腫脹的腦組織，行內減壓術，術中可根據具體情況決定是否去骨瓣減壓或顳肌下減壓，但因兒童頭皮較薄，一般情況下儘可能不做外減壓，以免傷口腦脊液漏或感染。

飲食保健

多吃營養含量高的食物，多注意生活習慣。

預防護理

重視圍生期工作，防止早產、難產，提高接生技術，防止新生兒顱腦損傷；看護好各年齡段小兒，防止腦外傷。生後常規補充維生素K,防止維生素K缺乏引起的自發性出血症。

病理病因

多由於外傷引起,新生兒由產傷引起,部分患兒由於凝血機制障礙引起,如維生素K缺乏或血友病導致的自發性出血。

疾病診斷

與顱內出血和其他顱腦損傷症相鑑別,主要依據腦CT檢查確診。

檢查方法

實驗室檢查：

一般實驗室檢查無特殊發現,出血量多可有貧血表現,外周血血紅蛋白量和紅細胞計數顯著減少。

其他輔助檢查：

急性硬膜下血腫的診斷主要依靠CT檢查，CT掃描表現為顱骨內板下“新月形”或“半月形”高密度影，見圖1，病變範圍較為廣泛，腦組織受壓可見皮質界面的內移；合併有腦挫裂傷時，可見腦實質內斑點狀不規則高密度影，周圍水腫帶明顯；產生占位效應時，可見腦室受壓和中線結構的移位。骨窗像僅有11%～40%的硬膜下血腫患兒發現有顱骨骨折。

併發症

導致腦疝時，血腫壓迫皮質時，可出現局限性神經體徵。可有癲癇發作。

預後

兒童急性硬膜下血腫的預後好於成年患者，這與其代償能力強有很大關係。

發病機制

急性硬膜下血腫是指頭部外傷後3天內出現臨床症狀的硬膜下血腫，其發生率明顯低於硬腦膜外血腫，原因為小兒腦組織彈性好，顱骨內板較為光滑，故對沖性損傷引起的硬腦膜下血腫較成人少的多。在年長兒童，常合併有嚴重的腦挫裂傷，破裂的腦皮質動靜脈出血，可使血液直接流入硬膜下腔形成血腫，又稱複合型硬腦膜下血腫，此型患兒病情發展較快，常常硬膜下血腫和腦內血腫並存，導致顱內壓急劇增高，短期內形成腦疝，預後較差。在嬰幼兒，急性硬膜下血腫多見於輕微的頭部外傷後，出血來自於靜脈竇或橋靜脈的撕裂，多數無明顯的腦挫裂傷，稱為單純性硬膜下血腫；患兒通常小於2歲，常因頭部外傷時，顱骨變形和腦組織移位，使硬膜下腔內橋靜脈的穿行段受到牽拉以致破裂出血，靜脈性出血緩慢，而且腦原發性損傷也比較輕，所以病程發展較緩，預後也較好。

急性硬膜下血腫在新生兒中也可發生，多繼發於分娩性腦損傷。損傷是由於產程中產道的擠壓力和套用產鉗、胎頭吸引器所引起。出血多來自於橋靜脈和硬膜竇的撕裂，患兒可在生後幾小時內表現為短暫的無症狀期，隨後出現面色蒼白、呼吸困難、前囟膨隆張力增高，同時可伴隨有局部神經體徵如：肢體肌力減弱、瞳孔擴大或局灶性癲癇發作，如果出血量多，嬰兒還可出現出血性休克的表現。診斷能被CT檢查所證實，因急性硬膜下血腫主要由塑形完好的凝固血塊組成，故經前囟硬膜下腔穿刺引流很少被考慮，常常需要急診開顱行硬膜下血腫清除術和出血點電灼止血。嬰兒坐位娩出常導致後顱凹硬膜下血腫，是由於頭部過度拉伸導致後顱凹橋靜脈和鐮幕的撕裂引起，血腫的占位效應可產生梗阻性腦積水，表現為前囟的膨隆及張力增高，當腦幹直接受壓時可出現呼吸循環功能的障礙。枕下急診開顱血腫清除並控制出血點手術是首選的治療措施。

還有部分急性硬膜下血腫是因為小兒維生素K缺乏或血友病導致的自發性出血引起，先天性腦積水腦室腹腔分流術後的腦脊液的過度引流也是較為常見的原因。