小兒慢性硬膜下血腫

硬腦膜下血腫是指由於外傷或凝血功能障礙引起硬膜下的出血,血液在蛛網膜和硬腦膜之間的腔隙內的蓄積，造成顱腦損傷。慢性硬膜下血腫系指頭部外傷後3周以上始出現症狀，已形成包膜的血腫。絕大多數血腫來自於輕微的被忽略的頭部外傷，小兒常因產傷引起。小兒慢性硬膜下血腫雙側居多，出血多來源於大腦表面匯入上矢狀竇的橋靜脈的破裂，出血壓力低，血腫形成較慢，通常並不引起顱內壓的快速增高。

基本介紹

• 英文名稱：chronic  subdural hematoma 
• 就診科室：外科
• 常見發病部位：腦
• 常見病因：多由於頭部外傷引起,新生兒由產傷引起，部分患兒有凝血功能障礙
• 常見症狀：頭圍進行性增大、前囟的膨隆、嘔吐、易激惹或嗜睡，年長的患兒可出現頭痛、頭昏、注意力不集中

病因

多由於頭部外傷引起,新生兒由產傷引起，部分患兒有凝血功能障礙。

臨床表現

主要是慢性腦受壓和局灶性神經定位體徵。患兒病情進展緩慢，逐漸出現慢性顱內壓增高的症狀。大約60%的患兒表現為頭圍進行性增大、前囟的膨隆、嘔吐、易激惹或嗜睡，年長的患兒可出現頭痛、頭昏、注意力不集中、記憶力下降或視力減退，眼底檢查多見視盤水腫或視網膜出血。大約40%的患兒因皮質的受壓出現局灶性神經損害徵象，表現為偏側的肢體肌力減弱、輕癱或錐體束征陽性，中樞性面癱或失語等症狀；粘連鈣化的包膜刺激皮質可促發癲癇。

檢查

可做診斷性穿刺，穿刺部位多選在前囟側角距中線3cm處，45°進針0.5cm，即可到達硬膜下腔，可見有大量陳舊棕色或褐色液流出，即可明確診斷。

頭顱CT掃描多表現為顱骨內板下“新月形”密度均勻的稍低密度占位，但密度值卻稍高於腦脊液的密度，原因是其中蛋白的含量增高，增強掃描可見血腫的包膜強化。

診斷

年齡小於6個月，有輕微的外傷或產傷病史，經過一段時間後逐漸出現頭圍增大、慢性顱內壓增高症狀，並伴有局灶性神經功能受損體徵時，應考慮有慢性硬膜下血腫的可能。應結合病史做頭顱CT掃描，對於高度懷疑的患兒還可行診斷性穿刺，有大量陳舊棕色或褐色液流出，診斷多可明確。

鑑別診斷

與引起顱內壓慢性增高的疾病相鑑別，如先天性腦積水患兒，硬膜下積液，顱內占位性病變患兒，藉助腦CT和診斷性穿刺及病史可助診斷。

治療

對於年長的患兒，治療基本同成人，多採取外科鑽孔沖洗和外引流術。對於嬰幼兒有雙側慢性液化血腫者，而且臨床症狀輕微的可反覆經前囟穿刺引流，穿刺時應避免一次放液過多過快，以免使腦位移過多造成對側血腫，絕大多數的患兒經過數次穿刺後可以治癒；對於反覆穿刺仍持續存在的積液也可行硬膜下-腹腔分流術；近來，有學者報導利用腦室內鏡對小兒慢性硬膜下血腫進行鑽孔沖洗治療取得了良好的效果，降低了積液的復發率。對於血腫包膜粘連增厚已妨礙腦組織發育者，應行開顱手術，將血腫積液連同包膜一併切除。手術中要對髒層包膜儘可能切除，對腦鐮或側裂等反折粘連嚴重部位不可強行剝離，以免損傷腦實質；對不能切除的囊壁也要放射狀切開，充分解除腦組織束縛；血腫的壁層多與硬膜粘連，有大量新生血管，強行剝離術後容易再出血，處理應當慎重。

預後

多數患兒經過及時有效的治療後，症狀好轉，並能完全康復。但對於血腫包膜鈣化粘連嚴重者，可限制幼兒腦組織的正常發育，患兒可有智力低下、偏癱和癲癇等後遺症。

預防

重視圍生期保健，防止早產、難產；提高接生技術，防止新生兒顱腦損傷；看護好各年齡段小兒，防止腦外傷；生後常規補充維生素K,防止維生素K缺乏引起的自發性出血症。