小兒尿感

泌尿系感染簡稱尿感是由細菌直接侵入尿路而引起的炎症。感染可累及上、下泌尿道因定位困難統稱為尿感。症狀上分為急性及慢性兩種。前者起病急,症狀較典型,易於診斷。慢性及反覆感染者可導致腎損害。小兒時期反覆感染者多伴有泌尿繫結構異常,應認真查找原因,解除先天性梗阻防止腎損害及瘢痕形成。

病因,臨床表現,檢查,治療,

病因

1.小兒易於發生尿感的原因
(1)生理特點 因嬰兒使用尿布,尿道口常受糞便污染,加上局部防衛能力差,易引起上行感染,女孩尿道短更是如此。小嬰兒機體抗菌能力差,易患菌血症可導致下行感染。
(2)先天畸形及尿路梗阻 前者較成人多見如腎盂輸尿管連線處狹窄、腎盂積水、後尿道瓣膜、多囊腎均可使引流不暢而繼發感染。此外還可由神經性膀胱、結石、腫瘤等引起梗阻。
(3)膀胱輸尿管尿液反流(簡稱尿反流) 嬰幼兒期常見。在正常情況下,輸尿管有一段是在膀胱壁內走行,當膀胱內尿液充盈及排尿時,膀胱壁壓迫此段尿管使其關閉,尿液不能反流。在嬰幼兒時期,由於膀胱壁內走行的輸尿管短,很多小兒排尿時關閉不完全而致反流。細菌隨反流上行引起感染。尿反流的危害在於導致反流性腎病及腎臟瘢痕形成,多發生在5歲以下小兒。反流的程度與腎臟瘢痕成正比。輕度反流可隨年齡增長而消失,但重度反流多需手術矯治。因此,對泌尿系感染患兒查明有無反流對明確診斷指導治療均有重要意義。
2.致病菌
大部分由腸道桿菌致病。最常見的是大腸桿菌,其次為變形桿菌、克雷白桿菌及副大腸桿菌等。少數為糞鏈球菌和金黃色葡萄球菌等,偶由病毒、支原體或真菌引起。
3.感染途徑
(1)上行感染 多見於女孩。
(2)血行感染 多發生在新生兒及小嬰兒,常見於膿皰病肺炎敗血症病程中。
(3)尿路器械檢查 也可成為感染途徑。
(4)其他 少數可由淋巴通路及鄰接器官或組織直接波及所致。

臨床表現

1.急忙尿路感染
是指病程在6個月內者。症狀因年齡及感染累及部位而異。年長兒與成人相似,年齡越小全身症狀越明顯,局部排尿刺激症狀多較輕或易被忽視。
(1)新生兒期 多由血行感染所致。症狀輕重不等,以全身症狀為主,如發熱、吃奶差、蒼白、嘔吐、腹瀉、腹脹等非特異性表現。多數小兒可有生長發育停滯、體重增長緩慢。部分病兒可有抽風、嗜睡,有時可見黃疸。但一般局部排尿症狀多不明顯。
(2)嬰幼兒期 仍以全身症狀為主,如發熱、輕咳、反覆腹瀉等。尿頻、尿急、尿痛等排尿症狀隨年齡增長逐漸明顯。排尿時哭鬧,或有頑固性尿布疹,偶可出現黃疸
(3)兒童期 尿路感染時大部分患兒僅表現為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激症狀,有時可有終末血尿及遺尿,而全身症狀多不明顯。但上尿路感染時全身症狀多較明顯,表現為發熱、寒戰、全身不適、可伴腰痛及腎區扣擊痛。同時可伴有排尿刺激症狀。部分病人可有血尿,但蛋白尿及水腫多不明顯。一般不影響腎功能。
2.慢性尿路感染
指病程6個月以上,病情遷延者。症狀輕重不等,可從無明顯症狀直至腎功能衰竭(首先出現濃縮功能受損)。反覆發作可表現為間歇性發熱、腰酸、乏力、消瘦、進行性貧血等。局部下尿路刺激症狀可無或間歇出現。可有膿尿及細胞尿或不明顯。

檢查

1.尿標本收集
外陰清洗後再用1:1000瓣潔爾滅沖洗,留中段尿送檢。因其簡便易行,是目前最常用的留尿方法。小嬰兒可用消毒塑膠袋固定在外陰部留尿,但如30分鐘未留到尿流需再次消毒。
2.尿常規
清潔中段尿沉渣中白細胞計數>5個/HP應考慮可能為泌尿系感染。如白細胞聚集成堆或見白細胞管型及蛋白尿者則診斷價值更大,後二者更可說明腎臟受累,但僅檢出白細胞者尚不足以診斷上尿路感染
3.尿培養及菌落計數
是診斷本病的重要依據。正常膀胱中雖無菌,但排尿時可有雜菌污染,因此只根據有無細菌生長作診斷依據往往發生錯誤,必須同時作菌落計數。菌落計數10萬/ml以上可確診為尿感,1~10萬/ml為可疑,少於1萬/ml多系污染,女孩如二次尿培養菌落均在10萬/ml以上,且為同一種細菌更可確定診斷。男孩如尿標本無污染,菌落在1萬/ml以上,即應考慮菌尿的診斷。採取新鮮尿液對培養很重要,如不能即時培養,應隨即放在4℃冰櫃內。
4.尿液直接塗片找菌
用一滴混勻的新鮮尿,置玻片上烘乾,用美藍或革蘭氏染色。此法簡單迅速,有一定可靠性,對診斷有意義。
5.菌尿輔助檢查
常用者有亞硝酸鹽還原試驗,可作為本病過篩檢查,陽性率可達80%~90%。此法簡便、可靠,無假陽性,但如尿中缺乏硝酸鹽;大量利尿或使用抗生素時可為陰性。

治療

本病治療關鍵在於積極控制感染、防止復發、支除誘因、糾正先天或後天尿路結構異常,防止腎功能損害。
1.一般治療
急性感染時應臥床休息,多飲水,勤排尿,減少細菌在膀胱內停留時間。女孩應注意外陰部清潔。
2.抗菌療法
應早期積極套用抗菌物治療。藥物選擇一般根據:
(1)感染部位 對腎盂腎炎應選擇血濃度高的藥物,而下尿路感染則應選擇尿濃度高的藥物如呋喃類或磺胺;
(2)尿培養及藥物敏感結果;
(3)腎損害少的藥物 急性初次感染經以下藥物治療,症狀多於2~3天內好轉、菌尿消失。如治療2~3天症狀仍不見好轉或菌尿持續存在,多表明細菌對該藥可能耐藥,應及早調整,必要時可兩種藥物聯合套用。
3.積極治療尿路結構異常
小兒尿路感染約半數可伴有各種誘因,特別在慢性或反覆再發的尿感多同時伴有尿路結構異常,必須積極查找,儘早治療,防止腎實質損害。

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