卡他莫拉菌肺炎

概況

中文拼音：kǎ tā mò lā jun1 fèi yán

呼吸系統解剖圖

疾病別名：卡他布蘭漢菌肺炎,卡他球菌肺炎,黏膜炎莫拉菌肺炎

疾病代碼：ICD:J15.8

疾病分類：呼吸內科

卡他莫拉菌可以引起肺炎，這已是不爭的事實。其臨床特點，主要有高熱、呼吸困難、脈搏加速、呼吸加快、咳痰等症狀。

本病多發於冬末春初，並多見於老人，且多有易感的基礎病，最常見的為慢阻肺患者，大多數肺部感染是通過氣道途徑擴散，經血源傳播者罕見。

疾病描述

卡他莫拉菌可以引起肺炎，這已是不爭的事實。其臨床特點，主要有高熱、呼吸困難、脈搏加速、呼吸加快、咳痰等症狀，本病多發冬末春初，並多見於老人，而且多有易感的基礎疾病等。

症狀體徵

本病多發於冬末春初，並多見於老人，且多有易感的基礎病，最常見的為慢阻肺患者，大多數肺部感染是通過氣道途徑擴散，經血源傳播者罕見。其下呼吸道感染的臨床表現是突然咳嗽、大量膿痰及呼吸急促並常有低熱。李氏等報告上海地區的1992～1997 年的58 例卡他莫拉式菌下呼吸道感染，與本菌同科不同屬，但很可能有一定參考意義。其多發4～6 月，其次10～12 月。半數以上有發熱，絕大多數有咳嗽、咳痰，老年人及有基礎病者多見。半數以上病人白細胞計數不升高，部分病人X 線胸片表現呈肺炎表現。卡他莫拉菌下呼吸道X 線胸片可無明顯變化，僅見支氣管周圍明顯肥厚。本菌引起肺炎的主要症狀有高熱、呼吸困難、脈搏加速、呼吸加快和咳痰，性質為支氣管肺炎，多見於50 歲以上成人。吸入病人咳出的飛沫不會引起人與人之間的直接傳播。該菌常與流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌混合感染。與此相關的研究是人們從40 例有急性肺炎症狀持續不緩解的成人中，以鼻咽拭子做標本發現本菌22 例(55%)；又從108 例持續咳嗽10 天以上的兒童的鼻咽拭子分離該菌66.1%，所以本菌也是成人急性咽炎或兒童持續咳嗽的常見病原菌。鄧氏等總結了肺結核患者合併布蘭漢菌感染的特點，很有臨床意義。肺結核，尤其是老年重症肺結核，抵抗力很低，易合併布蘭漢菌感染。本組58 例中老年重症肺結核多，占63.8%，中度以上不規則發熱30 例(51.7%)，與肺結核的低熱不同，外周血白細胞僅有43%高於正常。提示在肺結核患者中如出現不好解釋的、與原發病治療無關的發熱，結合咳黃膿痰，肺部出現新囉音時要警惕卡他布蘭漢感染的可能。 本病多有易感的基礎病最常見的為慢阻肺患者大多數肺部感染是通過氣道途徑擴散，經血源傳播者罕見。其下呼吸道感染的臨床表現是突然咳嗽、大量膿痰及呼吸急促並常有低熱卡他莫拉菌下呼吸道X線胸片可無明顯變化僅見支氣管周圍明顯肥厚。本菌引起肺炎的主要症狀有高熱、呼吸困難、脈搏加速呼吸加快和咳痰，性質為支氣管肺炎，多見於50歲以上成人。吸入病人咳出的飛沫不會引起人與人之間的直接傳播該菌常與流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌混合感染。

呼吸系統組成

該菌可引起人類多種感染。如急性中耳炎、上頜竇炎和下呼吸道感染，亦可引起腦膜炎、心內膜炎、尿道炎，嬰兒和兒童眼結膜炎、角膜炎和敗血症。

近來報導MC尚可致男女性生殖泌尿道的感染如前庭大腺膿腫、男性尿道炎等。該菌產生β內醯胺酶的菌株漸多，為臨床治療帶來一定困難。中耳炎：3歲以前的兒童80%曾患有至少一次中耳炎。

反覆出現中耳炎的兒童常伴有語言發育延遲。採用鼓膜穿刺術對中耳炎致病因子進行多中心研究，20年間美國和歐洲有15個研究中心對穿刺得到的中耳液進行培養鑑定，得到完全一致的結論：中耳炎的主要致病菌為肺炎鏈球菌、未分型流感嗜血桿菌和MC，其中15%～20%為MC。

疾病病因

卡他莫拉菌科分2 個屬：①莫拉菌屬：包括腔隙莫拉菌，尿道莫拉菌，牛莫拉菌等7 個菌；②布蘭漢亞屬：卡他布蘭菌。直到20 世紀80 年代，一直認為該菌是健康人上呼吸道的正常菌群。此後在上下呼吸道發現該菌，在人們逐漸提高了對條件致病菌、常在菌的認識的基礎上，認同該菌也可是一個致病菌。上呼吸道是該菌寄居地和引起感染的侵入門戶，也有報導說它是人生殖道菌群的一部分。

病理生理

從急慢性氣管炎、支氣管炎、肺炎，尤其是原有免疫力低下的基礎病的情況下(如結締組織病，敗血病等)，從痰及氣道分泌物中可分離到卡他莫拉菌。直到20 世紀80 年代，一直認為該菌是健康人上呼吸道的正常菌群。此後在下呼吸道發現該菌，在人們逐漸提高了對條件致病菌、常在菌認識的基礎上，認為該菌也可是一個致病菌。上呼吸道是該菌寄居地和引起感染的侵入門戶，也有報導說它是人生殖道菌群的一部分。

病原體

別名：卡他布蘭漢菌感染，卡他奈瑟菌感染，卡他球菌感染，卡他微球菌感染，黏膜炎莫拉菌感染，黏膜炎奈瑟菌感染，黏膜炎奈瑟氏菌感染，黏膜炎微球菌感染，黏膜炎細球菌感染

感染部位：全身所屬科室：呼吸內科,消化內科,內分泌科,傳染科,急診

症狀：發熱 休克 昏迷 噁心與嘔吐 淋巴液流出

奈瑟菌科包括五個菌屬：奈瑟菌屬、莫拉菌屬、金氏菌屬、不動桿菌屬和Oligella屬。其中莫拉菌屬又包含莫拉(Moraxella)和布拉漢(Branhamella)兩個亞屬，對上述命名和分類仍存在爭議。卡他莫拉菌(Moraxella catarrhalis,MC)也有稱卡他布蘭漢菌(Branhamellacatarrhalis，BC)是寄居於人類上呼吸道的莫拉菌屬的一種細菌，1970年分類為布蘭漢菌，1984年該菌被列為莫拉菌屬的一個亞。

細菌培養

MC在血平板、朱古力平板等各種培養基上生長良好，菌落呈“冰球”狀。菌落光滑、直徑1～3mm，不透明，乳白色，易從培養基上刮下。本菌無芽孢、無鞭毛，形態上易與其他奈瑟菌屬相混淆。MC可產生氧化酶、觸酶和DNA酶。菌體基因組DNA中G C含量為40.0～40.3mol%。對MC表面結構的認識有利於闡明細菌的致病機制、人體對細菌的免疫反應過程、疫苗的研製等。將不同地區分離到的MC經對細菌外膜蛋白(outer membrane protein，OMP)進行純化、十二烷基硫酸鈉聚丙烯醯胺凝膠電泳(SDS-PAGE)分析發現其成分高度相似。主要OMP的特性已經闡明，並用於疫苗的研製。MC外膜包含有類脂-低聚糖(LOS)，由一個類脂A核與低聚糖偶合。95%的分離菌中含有三種主要的抗原LOS，根據LOS分子末端連線的糖的不同而分為不同的血清型。LOS可能也是MC致病的毒力成分。大多數MC都表達菌傘，菌傘與人體上皮細胞的糖(神經)鞘脂受體結合，從而黏附在呼吸道上皮細胞上，啟動感染的過程。

致病性

MC可引起兒童和成人黏膜感染。細菌自呼吸道定植的部位可向鄰近區域擴散出現感染的臨床症狀。鼻咽部的MC可經由歐氏管進入中耳導致中耳炎。有研究證實引起中耳炎的致病菌包括MC在呼吸道的定植是發生中耳炎的首要步驟，然而有病原菌的定植並不一定引起感染。成人COPD患者MC自正常寄植部位如何移行引起下呼吸道感染的機制尚知之甚少。OMP有A至H等8種主要蛋白，分子量為(21～98)×103，具有血凝作用。近年一種新的0MP稱為高分子量OMP或稱為普遍存在的表面蛋白(ubiquitous surface protein A，UspA)引起了人們的廣泛重視，是由兩種基因編碼，其編碼的蛋白序列同源性在90%以上。UspAl編碼基因的變異導致其編碼蛋白黏附功能大大降低，純化的蛋白對HEp-2細胞有親嗜性，並可與纖連蛋白結合，此表現型的菌株毒力降低;UspA2基因是補體耐受(complement resistance)基因，其蛋白易與玻璃體結合s蛋白結合。

卡他莫拉菌 moraxella catarrhalis

動物實驗證明這兩種蛋白具有將細菌從肺部清除的功能。UspA的兩種蛋白是目前研究最深入的MC蛋白，其作為疫苗的研製仍未成功。MC表面有兩種受體分別稱為運鐵蛋白結合蛋白(TbpA和TbpB)、乳鐵蛋白結合蛋白(LbpA和LbpB)。編碼這些蛋白的基因具有部分同源性，而且這些蛋白也存在於奈瑟菌和嗜血桿菌等革蘭陰性菌體表面，是為細菌的致病因子。編碼基因的變易或缺失可影響其致病性及免疫原性。MC產生的β內醯胺酶不僅保護著細菌產生的各種致病性的酶，而且使得其他嚴重呼吸道合併感染如肺炎鏈球菌、未分型流感嗜血桿菌感染對青黴素治療無效。細菌間可發生與耐藥相關性的基因傳導，如Bootsma等發現MC與革蘭陽性微生物偶有交叉耐藥基因存在。

此現象表明MC具有間接致病性。事實上，因上述情形而治療失敗已有報導，說明無論MC是純培養陽性，還是混合培養陽性都具有重要的臨床意義。老年患者痰標本常可分離出補體耐受菌株。補體耐受可認為是MC的一種致病因素：兒童89%的下呼吸道分離MC菌株對補體介導的殺滅作用具有耐受性;而上呼吸道分離菌則多數敏感(58%)。補體耐受菌株可與人玻璃體結合蛋白結合形成阻礙補體攻擊的膜複合物，從而抑制補體的最終通路。

所致疾病

近來採用較細菌培養更敏感的PCR方法對穿刺液進行鑑定，可能會得到更高的MC陽性率。COPD患者的下呼吸道感染：因為MC與其他奈瑟菌從革蘭染色及菌落形態上難以區別，故直到近15年來，其引起的COPD者下呼吸道感染始被重視。

以下證據表明MC感染加速了COPD的進程：

病情加速進展的COPD患者痰培養革蘭染色優勢菌為MC，有時甚至為MC純培養;COPD病情加速的某些患者經氣管穿刺吸痰可純培養出MC;被認為是MC感染使COPD惡化的患者套用有效的抗菌藥後病情改善;痰中有MC的COPD惡化者可檢測出對MC的特異性免疫反應。

目前估計MC感染是繼未分型流感嗜血桿菌感染造成COPD病情惡化的第二位原因，30%由MC引起。COPD患者在MC感染後的臨床表現與其他細菌感染的表現沒有區別，可出現咳嗽、咳痰增加，呼吸困難加重等。痰標本革蘭染色細胞內外均可發現大量革蘭陰性的雙球菌。

老年人肺炎

位於美國及歐洲的研究中心發現MC是引起相當比例的老人肺炎患者的致病菌，因為MC可寄生於呼吸道而不出現任何症狀，所以很難精確判定老人肺炎的比例，但一項前瞻性研究表明老人社區獲得性肺炎中10%由MC引起，多數感染者有基礎疾病如COPD、心臟衰竭、糖尿病等。雖然老人發生MC肺炎後病情危重，但暴發性肺炎少見。

院內呼吸道感染

20世紀80年代人們即關注到MC可造成院內下呼吸道感染，已有幾起呼吸科病房暴發的報導。這些成年患者往往都有肺心病的基礎。對暴發流行的分離菌進行鑑定發現有些暴發是有多種MC菌株引起，而另一些暴發則來自同一克隆，表明MC可在人與人之間傳播。

鼻竇炎

經鼻竇灌洗可得到鼻竇炎患者的標本，培養發現引起成人和兒童鼻竇炎的致病菌依次為未分型流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和MC。

敗血症

　　近來有文獻報導MC可致敗血症。MC引起的敗血症少見，可發生於任何年齡的人群中，從新生兒到老人，病情表現較大差別，從輕微症狀到危及生命。基礎疾病是決定預後的關鍵因素。在病毒感染後，MC可引起兒童細菌性氣管炎。MC還可導致兒童眼結膜炎和角膜炎，其所造成的致死性腦膜炎也有一例報導。

卡他莫拉菌

根據各系統的臨床表現、實驗室檢查等可判斷感染髮生的部位，細菌培養到MC為確診依據，應注意有基礎疾病和免疫力低下的患者感染的臨床表現可不典型。要依賴痰菌培養生化鑑定和塗片革蘭染色，有條件者可進行分子生物學檢測。

診斷檢查

診斷

卡他莫拉菌肺炎患者的痰培養或塗片染色常可做出可靠的診斷。半定量培養細菌可能不純，但如布蘭漢菌為優勢菌，也可作出判斷。快速、簡便的方法仍是革蘭染色。因腦膜炎球菌很少引起肺炎，所以如在染色下見大量多形核細胞、黏液及大量胞內和胞外的革蘭陰性雙球菌.則可能為布蘭漢菌。布蘭漢菌在5%脫纖維羊血瓊脂及朱古力營養瓊脂生長良好，可形成無色菌落，氧化酶試驗陽性，在形態上與奈瑟菌屬不能鑑別。布蘭漢菌不發酵葡萄糖、麥芽糖、乳糖及蔗糖。從病人標本分離的奈瑟氏菌屬中僅淺黃奈瑟氏球菌生化反應與之相同，可根據布蘭漢菌的其他特性與之鑑別。

實驗室檢查

外周白細胞僅有43%高於正常。

細菌學檢測

細菌學檢測應根據不同的感染部位儘早獲得標本並進行細菌學鑑定。傳統方法是根據糖類的降解反應及硝酸鹽還原試驗，此法需要大量細菌，耗時長，且易出現假陽性。

近年來不斷推出快速、準確、簡易的方法，如改良糖類降解試驗;產色底物快速酶試驗;丁酸鹽油脂水解試驗;丁酸酯酶試驗。其中：Bacto-TB水解試驗具有特異、實用、簡單、費用低等優點，可對MC作出快速鑑定。基於LPS的血清學分型、β內醯胺酶蛋白等電聚焦、蛋白外膜電泳譜均已用於MC的表現型鑑定。最近基於核酸多態性的限制酶分析、巨限酶(macrorestriction enzyme)和脈衝場凝膠電泳(PFGE)技術也為細菌學檢測提供了有力武器。

菌株特異性DNA探針也已試用於臨床。片段長度多態性分析(FLPA)和自動化核型分析系統用於臨床分離菌的鑑定發現，耐藥MC為同種間的異質基因，是來自於某一克隆的成功繁殖。此外，利用PCR和16S rRNA基因測序可精確鑑定MC。同時測定三種或更多種常見致病菌的多重(multiplex)PCR技術也已經在臨床套用。血常規檢查白細胞數和中性粒細胞數顯著增高，可有核左移。但免疫低下等機體反應較低者或老人和小兒等白細胞也可不高。影像學檢查可用於肺部、鼻竇等感染的輔助診斷。

肺部感染時，X線胸片可見異常病變。

其他輔助檢查

X 線胸片可無明顯變化，僅見支氣管周圍明顯肥厚。

鑑別診斷

布蘭漢菌還能還原硝酸鹽，且菌落無色及產生脫氧核糖核酸酶，可與淺黃奈瑟球菌鑑別。當然布蘭漢菌也並非都能還原硝酸鹽，因此後兩種特性更具重要性。

治療方案

肺炎的治療當然是採取綜合治療方案，其套用抗生素方面要重視藥敏試驗結果。李凡等人的卡他莫拉菌的藥敏結果可資參考，該菌對氨苄西林、苯唑西林(新青Ⅱ)、磺胺甲惡唑/甲氧苄啶(複方磺胺甲唑)等抗生素耐藥率達50%以上，但對妥布黴素、頭孢哌酮，頭孢曲松等藥有較高敏感性，對阿米卡星、頭孢唑林頭孢唑啉等抗生素耐藥率低，小於10%。 人類分離的布蘭漢菌大多能產生β-內醯胺酶。支氣管炎及實驗分離的布蘭漢菌，內醯胺酶的產生率為9.1%～100%。布蘭漢菌的β-內醯胺酶與質粒無關，可採用碘定量法或產色素頭孢黴素的β-內醯胺酶檢測法。使用β-內醯胺酶抑制劑可使抗菌效果增強。前些年尚對β-內醯胺酶穩定的頭孢叄代抗生素近年敏感性大為降低，而新一代半合成青黴素和β-內醯胺酶抑制劑的合劑(如複方替卡西林，阿莫西林/克拉維酸鉀安美汀，他唑仙等)可以試用，氨基苷類抗生素也有一定療效。幾乎所有菌株均耐萬古黴素、克林黴素及新青黴素。

卡他莫拉菌可引起敗血症，合併腦膜炎、心內膜炎。

預後及預防

預後

一般預後尚好，但老年病人或有慢性肺部疾病者預後差。

預防

採取綜合措施進行預防，一是增強患者抵抗力，二是醫務人員嚴格消毒制度，具備良好的無菌觀念及正規操作。

保健

和成人感染後會產生特異性IgG，可能具有保護作用。MC感染的動物模型表明用小鼠經黏膜免疫較之全身免疫效果更好。OMP成分中的B1，CopB/OMP B2，LbpB，OMP CD,OMP E，OMP G，TbpB和UspA都曾用於疫苗的研究，但均無確切結論。估計研製出可用於臨床的有效的疫苗仍需10年時間。

流行病學

已知該菌可引起多種疾病，如腦膜炎、心內膜炎、尿道炎、嬰兒和兒童眼結膜炎、角膜炎，伴有淋巴細胞增生病者無感染灶的敗血病及膿毒性關節炎等，但很少見。在急性中耳炎、上頜竇炎及支氣管和肺部感染中本菌是重要而常見的病原菌，尤其常見於慢阻肺。在急性中耳炎時，6%～25.6%可從中耳的液體中發現該菌。從兒童急性上頜竇炎的鼻分泌物中，從急慢性氣管炎、支氣管炎、肺炎，尤其是原有免疫力低下的基礎病的情況下(如結締組織病，敗血病等)，從痰及氣道分泌物中可分離到卡他莫拉菌。楊氏等收集1996 年9 月至1997 年2 月的痰標本181 例，分離出730 個菌株，常規培養及藥敏的結果前10 位依次是甲型鏈球菌、白色念珠菌，第3 位即是卡他莫拉菌，以下為乙型鏈球菌、金黃色葡萄球菌、其他假單胞菌、酵母樣菌、銅綠假單胞菌、凝固酶陰性葡萄球菌、大腸桿菌。