社區內感染肺炎是指在醫院外罹患的感染性肺實質炎症。
基本介紹
- 中文名：社區內感染肺炎
- 外文名：communityacquiredpneumonia,
- 實質：感染性肺實質炎症
- 別稱：社區獲得性肺炎
又稱社區獲得性肺炎。
社區內感染肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是指在醫院外罹患的感染性肺實質（含肺泡壁即廣義上的肺間質）炎症，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院後平均潛伏期內發病的肺炎。當今抗生素時代，CAP仍然是威脅人群健康的重要疾病，特別是由於社會人口老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升，CAP面臨許多新問題。制定本指南旨在指導臨床建立可靠診斷，全面評價病情和確定處理方針，避免經驗性治療的用藥混亂，減少抗生素選擇壓力，防止耐藥，改善預後，節約醫藥衛生資源。
一、CAP的臨床診斷依據
1.新近出現的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症狀加重，並出現膿性痰；伴或不伴胸痛。
2.發熱。
3.肺實變體徵和（或）濕性羅音。
4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。
5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。
以上1～4項中任何一款加第5項，並除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤症、肺血管炎等。可建立臨床診斷。
二、CAP的病原學診斷
1.痰細菌學檢查標本的採集、送檢和實驗室處理：痰是最方便和無創傷性病原學診斷標本，但咳痰易遭口咽部細菌污染。因此痰標本質量好壞，送檢及時與否、實驗室質控如何，直接影響細菌的分離率和結果解釋，必須加以規範。（1）採集：須在抗生素治療前採集標本。囑病人先行漱口，並指導或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。無痰病人檢查分支桿菌和卡氏肺孢子蟲可用高滲鹽水霧化吸入導痰。真菌和分支桿菌檢查應收集3次清晨痰標本；對於通常細菌，要先將標本進行細胞學篩選，1次即可。（2）送檢：儘快送檢，不得超過2h。延遲送檢或待處理標本應置於4℃保存（疑為肺炎鏈球菌感染不在此例），保存標本應在24h內處理。（3）實驗室處理：挑取膿性部分塗片作革蘭氏染色。鏡檢篩選合格標本（鱗狀上皮細胞低倍視野、多核白細胞>25個/低倍視野，或二者比例<1:2.5）。已合格標本接種於血瓊脂平板和朱古力平板兩種培養基，必要時加用選擇性培養基或其它培養基。用標準4區劃線法接種作半定量培養。塗片油鏡檢查見到典型形態肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值。
2.檢測結果（通常細菌、非典型病原體）診斷意義的判斷：（1）確定：①血或胸液培養到病原菌；②經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養到病原菌濃度≥105cfu/ml（半定量培養++）、支氣管肺泡灌洗液（BALF）標本≥104cfu/ml（+～++）、防污染毛刷樣本（PSB）或防污染BAL標本≥103cfu/ml(+)；③呼吸道標本培養到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍增高；④血清肺炎衣原體抗體滴度呈4倍或4倍以上增高；⑤血清嗜肺軍團菌直接螢光抗體陽性且抗體滴度呈4倍升高。（2）有意義：①合格痰標本培養優勢菌中度以上生長（≥+++）；②合格痰標本少量生長，但與塗片鏡檢結果一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）；③入院3天內多次培養到相同細菌；④血清肺炎衣原體抗體滴度增高≥1:32；⑤血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度一次升高達1:320或間接螢光試驗≥1:256或4倍增高達1:128。（3）無意義：①痰培養有上呼吸道正常菌群的細菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等）；②痰培養為多種病原菌少量（﹤+++）生長；③不符合（1）、（2）中的任何一項。
三、CAP病情嚴重程度的評價
許多因素增加CAP的嚴重性和死亡危險。具備下列情形之一尤其是兩種情形並存時，若條件允許建議住院治療。
1.年齡>65歲。
2.存在基礎疾病及相關因素：①慢性阻塞性肺疾病；②糖尿病；③慢性心、腎功能不全；④吸入或易致吸入因素；⑤近1年內因CAP住院史；⑥精神狀態改變；⑦脾切除術後狀態；⑧慢性酗酒或營養不良。
3.體徵異常：①呼吸頻率>30次/min；②脈搏≥120次/min；③血壓<90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)；④體溫≥40℃或<35℃；⑤意識障礙；⑥存在肺外感染病灶如敗血症、腦膜炎。
4.實驗室和影像學異常。①WBC>20×109/L，或<4×109/L，或中性粒細胞計數<1×109/L；②呼吸空氣時PaO2<60mmHg、PaO2/FiO250mmHg；③血肌酐（Scr）>106μmol/L或血尿素氮（BUN）>7.1mmol/L；④Hb<90g/L或紅細胞壓積（HCT）<30%；⑤血漿白蛋白<2.5g/L；⑥敗血症或瀰漫性血管內凝血（DIC）的證據。如血培養陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間（PT）和部分凝血活酶時間（PTT）延長、血小板減少；⑦X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現空洞、病灶迅速擴散或出現胸腔積液。
下列症征多為重症肺炎的表現，需密切觀察，積極救治。
1.意識障礙。
2.呼吸頻率>30次/min。
3.PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行機械通氣治療。
4.血壓<90/60mmHg。
5.胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48小時內病變擴大≥50%。 6.少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h,或急性腎功能衰竭需要透析治療。
四、CAP的初始經驗性抗菌治療建議
我國幅員遼闊，各地自然環境及社會經濟發展存在很大差異，CAP病原體流行病學分布和抗生素耐藥率並不一致，需要進一步研究和積累資料，下述治療建議僅是原則性的，須結合具體情況進行選擇。
1.青壯年、無基礎疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌。
抗菌藥物選擇：大環內酯類、青黴素、複方磺胺甲惡唑、多西環素（強力黴素）、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類（如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等）。
2.老年人或有基礎疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。
抗菌藥物選擇：第二代頭孢菌素、β內醯胺類/β內醯胺酶抑制劑，或聯合大環內酯類、新喹諾酮類。
3.需要住院患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、複合菌（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等。
抗菌藥物選擇：①第二代頭孢菌素單用或聯合大環內酯類；②頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或取大環內酯類；③新喹諾酮類或新大環內酯類；④青黴素或第一代頭孢菌素，聯合喹諾酮類或氨基糖苷類。
4.重症患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等。
抗菌藥物選擇：①大環內酯類聯合頭孢噻肟或頭孢曲松；②具有抗假單胞菌活性的廣譜青黴素、內醯胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯合大環內酯類；③碳青黴烯類；④青黴素過敏者選用新喹諾酮聯合氨基糖苷類。
說明：①青黴素中介水平（MIC0.1～1.0μg/ml）耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青黴素，但需提高用量，如青黴素G240萬U靜脈滴注q4～6h。高水平耐藥或存在耐藥高危險因素時應選擇頭孢噻肟、頭孢曲松、新喹諾酮類，或萬古黴素、亞胺培南。②支氣管擴張症並發肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經驗性治療藥物選擇應兼顧及此。除上述推薦藥物外，亦有人提倡喹諾酮類聯合大環內酯類，據認為此類藥物易穿透或破壞細菌的生物被膜。③疑有吸入因素時應聯合甲硝唑或克林黴素，或優先選擇氨苄西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸。④抗菌藥物療程一般可於熱退和主要呼吸道症狀明顯改善後3天停藥，視不同病原體、病情嚴重程度輕重而異。⑤重症肺炎除有效抗菌治療外，支持治療十分重要。
五、CAP初始治療後評價和處理
1.初始治療後48～72h應對病情和診斷進行評價。有效治療反應首先表現為體溫下降，呼吸道症狀亦可以有改善。白細胞恢復和X線病灶吸收一般出現較遲。凡症狀改善，不一定考慮痰病原學檢查結果如何，仍維持原有治療。如果症狀改善顯著，胃腸外給藥者可改用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確並經藥敏試驗證明敏感的口服製劑口服給藥，執行序貫治療；原來健康狀況良好者可以出院服藥。
2.初始治療72h後症狀無改善或易度改善復又惡化，視為治療無效，其原因和處理：
（1）藥物未覆蓋致病菌或細菌耐藥。結合實驗室痰培養結果並評價其意義，審慎調整抗菌藥物，並重複病原學檢查。
（2）特殊病原體感染如結核分支桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾病。應重新對有關資料進行分析並進行相應檢查包括對通常細菌的進一步檢測，必要時採用侵襲性檢查技術，明確病原學診斷並調整治療方案。
（3）出現併發症（如膿胸、遷徙性病灶）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損害）。應進一步檢查和確認，進行相應的處理。
（4）非感染性疾病誤診為肺炎。應認真收集病人仔細體檢和進行有關檢查，以便確診。
（此指南由中華醫學會呼吸病學分會於1998年5月在上海召開的第三屆全國肺部感染及間質性肺病學術會議通過）。
一、CAP的臨床診斷依據
1.新近出現的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症狀加重，並出現膿性痰；伴或不伴胸痛。
2.發熱。
3.肺實變體徵和（或）濕性羅音。
4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。
5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。
以上1～4項中任何一款加第5項，並除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤症、肺血管炎等。可建立臨床診斷。
二、CAP的病原學診斷
1.痰細菌學檢查標本的採集、送檢和實驗室處理：痰是最方便和無創傷性病原學診斷標本，但咳痰易遭口咽部細菌污染。因此痰標本質量好壞，送檢及時與否、實驗室質控如何，直接影響細菌的分離率和結果解釋，必須加以規範。（1）採集：須在抗生素治療前採集標本。囑病人先行漱口，並指導或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。無痰病人檢查分支桿菌和卡氏肺孢子蟲可用高滲鹽水霧化吸入導痰。真菌和分支桿菌檢查應收集3次清晨痰標本；對於通常細菌，要先將標本進行細胞學篩選，1次即可。（2）送檢：儘快送檢，不得超過2h。延遲送檢或待處理標本應置於4℃保存（疑為肺炎鏈球菌感染不在此例），保存標本應在24h內處理。（3）實驗室處理：挑取膿性部分塗片作革蘭氏染色。鏡檢篩選合格標本（鱗狀上皮細胞低倍視野、多核白細胞>25個/低倍視野，或二者比例<1:2.5）。已合格標本接種於血瓊脂平板和朱古力平板兩種培養基，必要時加用選擇性培養基或其它培養基。用標準4區劃線法接種作半定量培養。塗片油鏡檢查見到典型形態肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值。
2.檢測結果（通常細菌、非典型病原體）診斷意義的判斷：（1）確定：①血或胸液培養到病原菌；②經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養到病原菌濃度≥105cfu/ml（半定量培養++）、支氣管肺泡灌洗液（BALF）標本≥104cfu/ml（+～++）、防污染毛刷樣本（PSB）或防污染BAL標本≥103cfu/ml(+)；③呼吸道標本培養到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍增高；④血清肺炎衣原體抗體滴度呈4倍或4倍以上增高；⑤血清嗜肺軍團菌直接螢光抗體陽性且抗體滴度呈4倍升高。（2）有意義：①合格痰標本培養優勢菌中度以上生長（≥+++）；②合格痰標本少量生長，但與塗片鏡檢結果一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）；③入院3天內多次培養到相同細菌；④血清肺炎衣原體抗體滴度增高≥1:32；⑤血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度一次升高達1:320或間接螢光試驗≥1:256或4倍增高達1:128。（3）無意義：①痰培養有上呼吸道正常菌群的細菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等）；②痰培養為多種病原菌少量（﹤+++）生長；③不符合（1）、（2）中的任何一項。
三、CAP病情嚴重程度的評價
許多因素增加CAP的嚴重性和死亡危險。具備下列情形之一尤其是兩種情形並存時，若條件允許建議住院治療。
1.年齡>65歲。
2.存在基礎疾病及相關因素：①慢性阻塞性肺疾病；②糖尿病；③慢性心、腎功能不全；④吸入或易致吸入因素；⑤近1年內因CAP住院史；⑥精神狀態改變；⑦脾切除術後狀態；⑧慢性酗酒或營養不良。
3.體徵異常：①呼吸頻率>30次/min；②脈搏≥120次/min；③血壓<90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)；④體溫≥40℃或<35℃；⑤意識障礙；⑥存在肺外感染病灶如敗血症、腦膜炎。
4.實驗室和影像學異常。①WBC>20×109/L，或<4×109/L，或中性粒細胞計數<1×109/L；②呼吸空氣時PaO2<60mmHg、PaO2/FiO250mmHg；③血肌酐（Scr）>106μmol/L或血尿素氮（BUN）>7.1mmol/L；④Hb<90g/L或紅細胞壓積（HCT）<30%；⑤血漿白蛋白<2.5g/L；⑥敗血症或瀰漫性血管內凝血（DIC）的證據。如血培養陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間（PT）和部分凝血活酶時間（PTT）延長、血小板減少；⑦X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現空洞、病灶迅速擴散或出現胸腔積液。
下列症征多為重症肺炎的表現，需密切觀察，積極救治。
1.意識障礙。
2.呼吸頻率>30次/min。
3.PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行機械通氣治療。
4.血壓<90/60mmHg。
5.胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48小時內病變擴大≥50%。 6.少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h,或急性腎功能衰竭需要透析治療。
四、CAP的初始經驗性抗菌治療建議
我國幅員遼闊，各地自然環境及社會經濟發展存在很大差異，CAP病原體流行病學分布和抗生素耐藥率並不一致，需要進一步研究和積累資料，下述治療建議僅是原則性的，須結合具體情況進行選擇。
1.青壯年、無基礎疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌。
抗菌藥物選擇：大環內酯類、青黴素、複方磺胺甲惡唑、多西環素（強力黴素）、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類（如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等）。
2.老年人或有基礎疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。
抗菌藥物選擇：第二代頭孢菌素、β內醯胺類/β內醯胺酶抑制劑，或聯合大環內酯類、新喹諾酮類。
3.需要住院患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、複合菌（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等。
抗菌藥物選擇：①第二代頭孢菌素單用或聯合大環內酯類；②頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或取大環內酯類；③新喹諾酮類或新大環內酯類；④青黴素或第一代頭孢菌素，聯合喹諾酮類或氨基糖苷類。
4.重症患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等。
抗菌藥物選擇：①大環內酯類聯合頭孢噻肟或頭孢曲松；②具有抗假單胞菌活性的廣譜青黴素、內醯胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯合大環內酯類；③碳青黴烯類；④青黴素過敏者選用新喹諾酮聯合氨基糖苷類。
說明：①青黴素中介水平（MIC0.1～1.0μg/ml）耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青黴素，但需提高用量，如青黴素G240萬U靜脈滴注q4～6h。高水平耐藥或存在耐藥高危險因素時應選擇頭孢噻肟、頭孢曲松、新喹諾酮類，或萬古黴素、亞胺培南。②支氣管擴張症並發肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經驗性治療藥物選擇應兼顧及此。除上述推薦藥物外，亦有人提倡喹諾酮類聯合大環內酯類，據認為此類藥物易穿透或破壞細菌的生物被膜。③疑有吸入因素時應聯合甲硝唑或克林黴素，或優先選擇氨苄西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸。④抗菌藥物療程一般可於熱退和主要呼吸道症狀明顯改善後3天停藥，視不同病原體、病情嚴重程度輕重而異。⑤重症肺炎除有效抗菌治療外，支持治療十分重要。
五、CAP初始治療後評價和處理
1.初始治療後48～72h應對病情和診斷進行評價。有效治療反應首先表現為體溫下降，呼吸道症狀亦可以有改善。白細胞恢復和X線病灶吸收一般出現較遲。凡症狀改善，不一定考慮痰病原學檢查結果如何，仍維持原有治療。如果症狀改善顯著，胃腸外給藥者可改用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確並經藥敏試驗證明敏感的口服製劑口服給藥，執行序貫治療；原來健康狀況良好者可以出院服藥。
2.初始治療72h後症狀無改善或易度改善復又惡化，視為治療無效，其原因和處理：
（1）藥物未覆蓋致病菌或細菌耐藥。結合實驗室痰培養結果並評價其意義，審慎調整抗菌藥物，並重複病原學檢查。
（2）特殊病原體感染如結核分支桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾病。應重新對有關資料進行分析並進行相應檢查包括對通常細菌的進一步檢測，必要時採用侵襲性檢查技術，明確病原學診斷並調整治療方案。
（3）出現併發症（如膿胸、遷徙性病灶）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損害）。應進一步檢查和確認，進行相應的處理。
（4）非感染性疾病誤診為肺炎。應認真收集病人仔細體檢和進行有關檢查，以便確診。
（此指南由中華醫學會呼吸病學分會於1998年5月在上海召開的第三屆全國肺部感染及間質性肺病學術會議通過）。
