小兒真菌性肺炎是指由真菌引起的肺部感染，它占所有內臟真菌感染的首位，雖然比較少見，但常在許多全身性疾患基礎上發生，可使診斷及治療困難，故在臨床工作中有一定重要意義。近10～20年來由於廣泛套用廣譜抗生素，細胞毒性藥物及腎上腺皮質激素，其發病率及臨床重要性正在不斷增加，並日益受到重視。
基本介紹
- 就診科室：呼吸科
- 多發群體：小兒
- 常見病因：真菌引起的肺部感染
- 常見症狀：發熱，咳嗽，氣促、發紺、精神萎靡或煩躁不安等
病因,臨床表現,檢查,診斷,鑑別診斷,治療,預後,預防,
病因
1.病原菌
主要的深部真菌病有念珠菌病、曲菌病、組織胞漿菌病、球孢子菌病、孢子絲菌病、毛菌病、著色真菌病、隱球菌病及芽生菌病等。
2.促發因素
真菌對呼吸道的感染途徑大致有兩種，一種是原發的吸入感染；另一種是條件致病，促使真菌性肺炎發生的因素有：
（1）早產兒，新生兒，營養不良兒及虛弱患兒。
（2）慢性消耗性疾病如惡性腫瘤。
（3）影響免疫功能的網狀內皮系統疾患及血液病如白血病，粒細胞缺乏症，再生障礙性貧血等。
（4）代謝紊亂性疾病如糖尿病及腎衰竭。
（5）長期使用腎上腺皮質激素及其他免疫抑制藥，引起機體免疫功能低下。
（6）先天性免疫功能缺陷。
（7）長期使用廣譜抗生素，抑制了腸道內阻制念珠菌繁殖的微生物，使菌群平衡失調。
（8）長期套用靜脈高營養的患者。
（9）醫院內因污染的器械（如較長期留置的各種導管）而感染。
（10）獲得性免疫缺陷病（愛滋病，AIDS）。
臨床表現
常繼發於嬰幼兒肺炎、腹瀉、肺結核及血液病等。
白色念珠菌肺炎的臨床表現為低熱、咳嗽、氣促、發紺、精神萎靡或煩躁不安。年長兒可咳出無色膠凍樣痰液，偶帶血絲，胸部體徵包括叩診濁音和聽診呼吸音增強，可有管狀呼吸音和中小水皰音。X線檢查有點狀陰影，可似粟粒性結核，並有大片實變灶，少數有胸腔積液及心包積液，同時可有口腔鵝口瘡，皮膚或消化道等部位的真菌病，在肺內此菌還可以與耐藥性葡萄球菌或大腸埃希桿菌同時存在。
白色念珠菌肺炎和侵襲性麴黴菌病二者臨床症狀相似，最初都有發熱，咳嗽及進行性呼吸困難。血管侵襲性麴黴菌病在CT上的典型徵象是毛玻璃狀的光暈環，該暈影在病理上為出血性壞死，而氣道侵襲性麴黴菌病則沒有特異性，類似於細菌性、支原體性、病毒性支氣管炎或支氣管肺炎，應予鑑別。血管侵襲性肺麴黴菌病可有肺不張表現。
檢查
1.痰或支氣管分泌物的培養及塗片檢得真菌
10%～20%正常人的痰液也可查得此菌，必須區別是寄生菌抑或為致病菌，白色念珠菌在侵入黏膜致病時可形成假菌絲，故痰直接塗片發現念珠菌孢子及假菌絲則有助於診斷。
2.腦脊液中檢得真菌
在有腦膜炎臨床表現的患者中，取腦脊液作塗片墨汁染色及培養可檢出新型隱球菌，在確診為隱球菌腦膜炎後，應同時檢查肺部原發病灶。
3.血培養
特別是在免疫功能低下的患兒，血培養多次獲得真菌者有助於播散型隱球菌病的診斷，一般血培養較少獲得陽性，如為陽性則提示為嚴重感染。
4.肺活檢
亦有助於確診，遇危重病例肺部有大塊融合病變者，可作肺穿刺，取肺穿刺液作培養及直接塗片，發現病原菌有確診意義。
5.1，3-β-d葡聚糖抗原（G試驗）
1，3-β-d葡聚糖為真菌細胞壁成分，可用於真菌感染的診斷，但接合菌和隱球菌除外，假陽性見於黃疸、輸注白蛋白、血液透析、套用抗腫瘤等多糖類藥物者。
6.血清半乳糖甘露聚糖（GM）抗原檢測
半乳糖甘露聚糖僅存在於麴黴菌細胞壁中，陽性提示侵襲性麴黴感染。
7.皮試和動物試驗
真菌抗原皮膚試驗血清學檢查，動物接種等可協助診斷。
8.聚合酶鏈反應（PCR）檢測
PCR檢測真菌高度保守特異性rDNA片段的敏感性比甘露糖測定及乳膠凝集試驗都高。
9.其他塗片
尿、糞便、分泌物、胸腔積液、腦脊液、膿液等的塗片、培養、組織檢查找到真菌孢子及（或）菌絲是診斷的重要依據。
10.影像學檢查
X線檢查胸片有點狀陰影，可似粟粒性結核，並有大片實變灶，少數有胸腔積液及心包積液，肺部病變主要分布在中、下野，尤以下部為多，一般不侵犯肺尖。急性血行播散性真菌病的X線檢查可見粟粒狀陰影，彌散性結節狀陰影或多發性小膿腫。必要時可作CT、B超、心電圖等檢查。
診斷
除根據以上致病因素外，出現肺部感染症狀、體徵或在真菌流行地區出現肺部感染，經抗細菌治療無效者，應考慮該病的可能，診斷主要依據病原學檢查，其中痰、尿、糞便、分泌物、胸腔積液、血液、腦脊液、膿液等的塗片、培養、組織檢查找到真菌孢子及（或）菌絲是診斷的重要依據，結合臨床資料可作出診斷。另外真菌抗原皮膚試驗，血清學檢查，動物接種等可協助診斷。組織學檢查見到典型的菌絲及真菌培養陽性，真菌培養基的真菌產出率，比標準的細菌培養基高。
鑑別診斷
肺部真菌病的臨床及X線表現多無特異性，易與肺部常見疾病如肺結核、肺炎、寄生蟲病、肺腫瘤、慢性支氣管炎等混淆。氣道侵襲性麴黴菌病沒有特異性、類似於細菌性、支原體性、病毒性支氣管炎或支氣管肺炎，應予鑑別。
治療
1.抗真菌治療
必須早期、足量、足療程治療。由於各種真菌對於藥物的敏感性有一定的差異，有條件時應做藥物敏感試驗。根據試驗結果選擇抗真菌類藥物。小兒要根據醫生診斷後，適當減量。常用的抗真菌藥有：
（1）兩性黴素B（AmB） 為廣譜第一線抗真菌藥物，口服不能吸收，必須由靜脈滴入。
（2）兩性黴素B脂質體 用於無法耐受傳統兩性黴素B製劑的患兒、腎功能嚴重損害、不能使用傳統兩性黴素B製劑的病例。
（3）氟胞嘧啶（5Fc） 對念珠菌、隱球菌及曲菌的少數菌株有效。療效比兩性黴素差，臨床常二者聯合套用。本品易產生耐藥性，口服吸收良好。
（4）克霉唑 對念珠菌、隱球菌、曲菌及莢膜組織胞漿菌均有良好的抑菌作用，不易產生耐藥性，口服吸收快。
（5）伏立康唑 具有廣譜抗真菌作用，尤其是對侵襲性麴黴菌有效。
（6）酮康唑 對念珠菌、新型隱球菌、莢膜組織胞漿菌、球孢子菌有抗菌作用。口服吸收好，毒性小，療效好，不損害腎功能，與AmB合用能增加殺菌能力。本藥不能通過血腦屏障。
（7）伊曲康唑 用於麴黴菌、念珠菌屬、隱球菌屬和組織胞漿菌等感染的預防治療。
（8）氟康唑 用於非粒細胞減少者的深部念珠菌病。
（9）卡泊芬淨 用於侵襲性念珠菌病、念珠菌血症及侵襲性麴黴菌病。
（10）球紅黴素 療效類似AmB，但毒性較AmB低。口服不能吸收，必須由靜脈滴注。
2.輔助治療
治療原發病，增加營養，適量給予多種維生素。輸血或血漿、免疫球蛋白、轉移因子、胸腺素等，根據病情套用。在套用抗真菌藥物的同時，應積極治療可能存在的基礎疾病，增強機體免疫功能。
3.手術切除
肺空洞型曲菌球病且有反覆咯血者，可行外科手術切除。手術方式以肺葉切除術為宜，儘量避免全肺切除術。
預後
根據感染的真菌類型和感染的嚴重程度，預後不同。院內感染或合併呼吸衰竭者病死率較高。
預防
1.嚴格掌握廣譜抗生素，皮質類固醇，細胞毒，免疫抑制藥及抗代謝藥物的使用指征，時間和劑量。
2.及時發現和治療局灶性真菌感染。
